基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座

基本醫(yī)療保險政策及醫(yī)院實務

-11基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第1頁共四章醫(yī)保政策及管理概述1醫(yī)院醫(yī)保管理體系2

醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾?醫(yī)保管理重點步驟ClicktoaddTitle4基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第2頁什么是社會保險

社會保險是以國家為主體，對有工資收入勞動者在暫時或者永久喪失勞動能力，或雖有能力而無工作亦即喪失生活起源情況下，經過立法伎倆，利用社會力量給這些勞動者以一定程度收入損失賠償，使之能繼續(xù)到達基本生活水平，從而確保勞動力再生產和擴大再生產正常運行，確保國內社會安定一個制度?；踞t(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第3頁傷殘醫(yī)療養(yǎng)老一金

生育和疾病失業(yè)社會保險WebServiceEnterpriseSolution社會保險主要包含基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第4頁什么是醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險是國家和社會依據(jù)一定法律法規(guī)，為向保障范圍內勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立社會保險制度。我國社會醫(yī)療保險由基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和個人補充醫(yī)療保險三個層次組成。

基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第5頁第一章醫(yī)保政策及管理概述

本市醫(yī)療保險制度改革主要歷程

本市醫(yī)療保險管理部門主要架構和職能醫(yī)療保險與定點服務機構關系二、

一、三、五、

本市基本醫(yī)療保險主要制度體系

醫(yī)療（生育）保險主要政策文件四、基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第6頁一、本市醫(yī)療保險制度改革主要歷程年6月實施新型農村合作醫(yī)療制度年10月實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

年4月基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)一體化發(fā)展3年11月實施城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度124基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第7頁年10月950萬人年11月10%參保人數(shù)及覆蓋率95%基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第8頁二、本市基本醫(yī)療保險主要制度體系“兩項基本制度，五項補充制度”

按照人群劃分能夠歸納為：基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第9頁

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度農民工醫(yī)療工傷綜合保險方法優(yōu)撫對象醫(yī)療保障方法城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度公務員醫(yī)療補助制度學生意外傷害附加保險制度五項補充制度城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第10頁醫(yī)保待遇

住院待遇

普通門急診待遇門診特殊病待遇居民生育補助待遇意外傷害保險待遇按照待遇享受劃分能夠歸納成五項

基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第11頁藥品目錄服務目錄診療目錄三目

定點零售藥店定點醫(yī)療機構兩定一結算醫(yī)療保險基金支付方式按照醫(yī)療保險管理服務項目劃分能夠歸納為基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第12頁三、本市醫(yī)療保險管理部門主要架構和職能人力資源和社會保障局醫(yī)療（生育）保險處信息中心經辦機構社會保險基金管理中心

基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第13頁保稅區(qū)18個區(qū)縣結算中心

新技術產業(yè)園區(qū)開發(fā)區(qū)基金管理中心WebServiceEnterpriseSolution社會保險基金管理中心養(yǎng)老、醫(yī)療工傷、失業(yè)生育、稽核基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第14頁54321

確定本市基本醫(yī)療保險、生育保險政策、發(fā)展規(guī)劃和改革實施意見并組織實施確定城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險、生育保險基金管理方法牽頭擬訂醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準牽頭擬訂定點醫(yī)療機構、藥店審定管理、監(jiān)督及醫(yī)療費用結算方法擬訂企業(yè)補充醫(yī)療保險、門（急）診大額醫(yī)療費補助、大額醫(yī)療費救助、公務員醫(yī)療補助等政策并組織實施醫(yī)療（生育）保險處詳細職能基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第15頁109876指導醫(yī)療保險經辦機構工作牽頭負責醫(yī)療保險結算爭議調處工作和市醫(yī)療保險結算爭議調處委員會辦公室日常工作牽頭負責醫(yī)療保險誠信督察工作配合相關部門做好市醫(yī)療救助工作參加本市醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革工作醫(yī)療（生育）保險處詳細職能11其它事項基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第16頁主要負責社會保險信息系統(tǒng)建設社會保障卡管理等工作信息中心主要職能基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第17頁ProductsDescriptionofthecompany’sproducts負責依照國家和本市相關政策，制訂各項社會保險經辦管理要求并組織實施主要從事養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險基金籌集、支付和管理工作基金管理中心社會保險基金管理中心職能是全市社會保險經辦機構負責21個分中心和醫(yī)療保險結算中心經辦管理基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第18頁是醫(yī)療保險政策及管理神經末梢從不一樣角度服務于同一個對象共同參加者是溝通醫(yī)、保、患三方最好橋梁是謀化實施醫(yī)改參加者、執(zhí)行者宗旨都是為了人民群眾健康服務唇齒相依定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險四、醫(yī)療保險與定點服務機構關系基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第19頁〔〕21號〔〕114號市政府《關于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險要求通知》〔〕80號[]69號〔〕73號市政府頒發(fā)了《天津市城鎮(zhèn)職員生育保險要求》市政府辦公廳轉發(fā)市勞動和社會保障局確定天津市農民工參加醫(yī)療工傷綜合保險方法通知市政府《轉發(fā)市勞動和社會保障局確定天津市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險要求通知》五、醫(yī)療（生育）保險主要政策文件〔〕5號〔〕67號市政府辦公廳《轉發(fā)市民政局市人力社保局市財政局市衛(wèi)生局關于深入完善城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度實施意見通知》市政府辦公廳《轉發(fā)市民政局市人力社保局市財政局市衛(wèi)生局確定天津市優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實施方法通知》市政府辦公廳《轉發(fā)市人力社保局確定天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理方法通知》基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第20頁共四章醫(yī)保政策及管理概述1醫(yī)院醫(yī)保管理體系2

醫(yī)務人員與醫(yī)保患者管理3醫(yī)保管理重點步驟ClicktoaddTitle4基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第21頁院長醫(yī)保辦公室主管院長醫(yī)保管理小組（或醫(yī)保員）醫(yī)保協(xié)調員醫(yī)保員醫(yī)技科室臨床各科相關科室傳達/落實/監(jiān)督醫(yī)保政策要求建立科內本身醫(yī)保管理規(guī)范雙向機構管理樹圖第一節(jié)：醫(yī)院醫(yī)保組織架構

基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第22頁789101112123456醫(yī)保職責醫(yī)院醫(yī)保管理部門職責基本職責：1、落實執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，做好醫(yī)療保險費用管理。2、宣傳基本醫(yī)療保險政策，為參保人員做好服務。

基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第23頁總協(xié)調職員及社保領導決議患者社?？剖一颊呒吧绫；颊呒吧绫Ｗ≡捍翱陂T診窗口拒付及指標分析、監(jiān)控住院結算及監(jiān)控數(shù)據(jù)分析職員醫(yī)保、醫(yī)師資格立案患者社保科室醫(yī)?？乒ぷ髂Ｐ突踞t(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第24頁醫(yī)院醫(yī)保人員素質熱愛醫(yī)保工作主動學習醫(yī)療保險政策及相關理論知識認真為參?；颊叻展ぷ髦斜３指叨蓉熑胃泻袨獒t(yī)保事業(yè)發(fā)展鋪路遠大追求基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第25頁醫(yī)保管理部門藥劑科核實辦公室設備科病案室財務科門急診辦院辦、醫(yī)風辦物價辦信息中心醫(yī)務處護理部大額醫(yī)療救助工傷處基金處區(qū)縣分中心衛(wèi)生局審計稽核處業(yè)務二處醫(yī)療保險結算中心油田保險中心商業(yè)保險企業(yè)外地醫(yī)療保險部門醫(yī)療保險處醫(yī)保管理部門內外部關系7-1211基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第26頁60%第二節(jié)：醫(yī)院醫(yī)保管理與考評

醫(yī)保管理制度考評與獎懲辦法

規(guī)范醫(yī)療行為為患者做好醫(yī)療服務門急診、門特管理制度

住院管理制度

月季六個月年底基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第27頁

考評制度基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第28頁優(yōu)化醫(yī)保管理流程住院一站式服務

患者身份確認門特管理

藥品管理

醫(yī)保管理信息化

第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程財務對賬管理基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第29頁全文共四章醫(yī)保政策及管理概述1醫(yī)院醫(yī)保管理體系2

醫(yī)務人員與醫(yī)保患者管理3醫(yī)保管理重點步驟ClicktoaddTitle4基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第30頁

醫(yī)務人員是醫(yī)保政策詳細執(zhí)行者，是落實醫(yī)保政策關鍵，提升醫(yī)務人員醫(yī)保政策水平和業(yè)務能力，強化醫(yī)務人員主人翁意識和責任感，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作重點和難點。醫(yī)務人員管理關鍵是醫(yī)療行為管理，包含技術行為、道德行為等。管理中必須對各種醫(yī)療行為進行必要檢驗、監(jiān)督，懲處違法行為，糾正違規(guī)現(xiàn)象，確保各類醫(yī)療活動符合規(guī)范要求、健康運行。第一節(jié)：醫(yī)務人員管理基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第31頁醫(yī)務人員管理建立專管員制度強化醫(yī)保政策學習培訓

建立與臨床交流平臺建立考評及獎懲制度基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第32頁醫(yī)保協(xié)調員會議制度每個月第一周周三下午3點政策、存在問題、各科醫(yī)保費用情況等基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第33頁

培訓學習制度

臨床一線培訓醫(yī)保管理人員患者宣傳教育基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第34頁搭建平臺建立反饋制度臨床科室醫(yī)保經辦基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第35頁

第二節(jié)：醫(yī)保患者管理與服務門診患者住院患者不納入醫(yī)療保險支付范圍情形㈠不孕、不育、整形治療不在醫(yī)療保險支付范圍。㈡打架斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、自殺、吸毒等一切醫(yī)療費用不予支付?；踞t(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第36頁應急預案網(wǎng)絡拒付患者沖突上傳信息患者突發(fā)疾病時其它突發(fā)事件醫(yī)保科應急預案基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第37頁全文共四章醫(yī)保政策及管理概述1醫(yī)院醫(yī)保管理體系2

醫(yī)務人員與醫(yī)?；颊吖芾?醫(yī)保管理重點步驟ClicktoaddTitle4基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第38頁第二節(jié)門診特殊病管理

第一節(jié)：門急診管理第三節(jié)住院管理醫(yī)院醫(yī)保各管理步驟重點第四節(jié)非自然疾病核查管理第五節(jié)生育保險管理基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第39頁非自然疾病，是指在日常生活中意外傷害所致疾病，比如機械暴力，毒物等一些物理和化學原因引發(fā)人體損傷而發(fā)生疾病，亦是特殊情況下醫(yī)療需求。非自然疾病核查管理基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第40頁

為杜絕非自然疾病騙取醫(yī)療保險基金，各級各類定點醫(yī)療機構首診病歷書寫必須準確、完整，詳實統(tǒng)計發(fā)生時間、地點、受傷原因、受傷經過及轉診接診醫(yī)院處理情況，必要時應提供對應文字證實，及證實人真實姓名及聯(lián)絡方式。并及時調查、核實，幫助社?；瞬块T工作，形成上下聯(lián)動管理防線。非自然疾病核查管理注意問題基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第41頁院領導重視是做好醫(yī)保工作主要前提241Planning幾點體會3定崗定責是做好醫(yī)保工作主要基礎臨床科室認可是做好醫(yī)保工作主要步驟上級部門支持是做好醫(yī)保工作主要保障基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第42頁

醫(yī)保管理人員負擔責任和壓力大保醫(yī)患基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座第43頁基本醫(yī)療保險政策和醫(yī)院實務講稿專家講座