乙型肝炎的治療專家講座

乙型肝炎治療乙型肝炎的治療專家講座第1頁一、乙肝概況乙型肝炎的治療專家講座第2頁我國(guó)乙肝病毒感染率概況資料起源：駱抗先，《乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床》第二版乙型肝炎的治療專家講座第3頁乙肝病毒結(jié)構(gòu)乙型肝炎的治療專家講座第4頁乙肝病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制A(n)mRNAcccDNAHBsAg

包膜負(fù)鏈DNA包裹后前基因mRNA傳染性HBV病毒顆粒傳染性HBV病毒顆粒部分雙鏈DNA逆轉(zhuǎn)錄酶DNA聚合酶肝細(xì)胞乙型肝炎的治療專家講座第5頁乙肝發(fā)病機(jī)理乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引發(fā)肝細(xì)胞病變，只是在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制抗原表示在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)來識(shí)別，從而對(duì)已感染發(fā)生攻擊和去除反應(yīng)。HBV經(jīng)過激發(fā)宿主免疫系統(tǒng)攻擊感染肝細(xì)胞而間接引發(fā)肝損害！乙型肝炎的治療專家講座第6頁急性乙肝發(fā)病原因假如機(jī)體免疫功效健全，免疫系統(tǒng)被激活后識(shí)別乙肝病毒，攻擊已感染病毒肝細(xì)胞并去除之急性乙肝乙型肝炎的治療專家講座第7頁慢性乙肝發(fā)病原因乙肝病毒入侵后，機(jī)體免疫功效被激活，但處于低下或者耐受狀態(tài)，機(jī)體對(duì)已感染病毒肝細(xì)胞重復(fù)攻擊，不過又不能完全去除之，造成肝組織慢性炎癥重復(fù)發(fā)作

慢性乙肝乙型肝炎的治療專家講座第8頁二、藥品介紹乙型肝炎的治療專家講座第9頁乙肝綜合治療抗病毒治療免疫調(diào)整治療“保肝”治療中醫(yī)藥治療基礎(chǔ)治療及心理治療基因治療乙型肝炎的治療專家講座第10頁基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療是最基本治療，許多急性肝炎和輕型慢性肝炎病人，可經(jīng)休息、營(yíng)養(yǎng)而病情緩解。合理飲食，營(yíng)養(yǎng)支持禁忌煙酒休息心理治療乙型肝炎的治療專家講座第11頁普通藥品護(hù)肝藥品：肌苷、益肝靈（水飛薊草）、肝得健,VitB、C緩解炎癥藥品：甘草甜素、強(qiáng)力新（強(qiáng)力寧）等降酶藥品：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草等退黃藥品：門冬氨酸鉀鎂,苯巴比妥,腺苷蛋氨酸,熊去氧膽酸,茵陳制劑,等中醫(yī)藥：山豆根（肝炎靈）,豬苓多糖,苦參素,小柴胡湯等抗肝纖維化藥品：干擾素、秋水仙堿改進(jìn)肝微循環(huán):還原型谷胱苷肽乙型肝炎的治療專家講座第12頁免疫調(diào)整藥品免疫增強(qiáng)劑：左旋米唑、胸腺肽免疫抑制劑:糖皮質(zhì)激素,秋水仙堿重組細(xì)胞因子：白細(xì)胞介素-2,白細(xì)胞介素-12、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF),r-干擾素等其它:特異性免疫核糖核酸,轉(zhuǎn)移因子,乙肝免疫球蛋白等乙型肝炎的治療專家講座第13頁抗病毒治療當(dāng)前認(rèn)為，乙肝病毒連續(xù)感染是造成乙肝慢性化主要原因，且可造成病情發(fā)展,突變,惡化（肝硬化、肝細(xì)胞癌）。所以，抗病毒治療是慢性乙肝治療關(guān)鍵。乙型肝炎的治療專家講座第14頁抗病毒藥品種類當(dāng)前尚無一個(gè)能快速、直接殺死去除乙肝病毒藥品，最好抗病毒藥品療效也僅能到達(dá)50％左右。當(dāng)前國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)治療慢性乙肝有確切療效抗病毒藥品主要有兩大類：

干擾素：如賽若金（重組人α-1b干擾素）、進(jìn)口及國(guó)產(chǎn)α-2a，α-2b干擾素等。核苷類似物：拉米夫定、泛昔洛韋等。乙型肝炎的治療專家講座第15頁抗病毒藥品療效判定治療結(jié)束時(shí)完全應(yīng)答：即完成療程時(shí)，血清ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰/抗HBe轉(zhuǎn)陽（血清轉(zhuǎn)換），HBV-DNA轉(zhuǎn)陰或伴HBsAg轉(zhuǎn)陰。隨訪1年連續(xù)應(yīng)答：即治療結(jié)束，停藥隨訪1年仍到達(dá)完全應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn),無復(fù)發(fā)。無應(yīng)答：末達(dá)上述完全應(yīng)答及連續(xù)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)者。乙型肝炎的治療專家講座第16頁α干擾素(α-IFN)α干擾素是被美國(guó)FDA最早同意用于乙型肝炎治療抗病毒藥品。α干擾素是國(guó)際公認(rèn)治療慢性乙肝主要抗病毒藥品。α干擾素當(dāng)前仍是被認(rèn)可為對(duì)慢性乙肝有長(zhǎng)久療效抗病毒藥品。

（中國(guó)、美國(guó)、歐洲、亞太地域共識(shí)）

乙型肝炎的治療專家講座第17頁α干擾素種類IFNα-1b IFNα-2b IFNα-2aIFN-n-1 CIFNPEG-IFNα-2bPEG-IFNα-2a乙型肝炎的治療專家講座第18頁α干擾素生物學(xué)作用抗病毒作用免疫調(diào)整作用抗細(xì)胞增殖作用抗肝纖維化作用乙型肝炎的治療專家講座第19頁a干擾素抗病毒機(jī)理IFN-a2’5’OAS2’5’OA激活Rnase-L降解病毒mRNAPK多肽合成起始因子

失活（eIF-2）阻斷蛋白翻譯直接抗病毒作用免疫調(diào)整作用促進(jìn)肝細(xì)胞表示HLA-I增加NK活性增加CD4/CD8比值促進(jìn)肝細(xì)胞毒作用

tRNApCpCpA

末端降解磷酸二酯酶病毒蛋白轉(zhuǎn)譯抑制乙型肝炎的治療專家講座第20頁

α干擾素抗病毒機(jī)制示意圖HBV顆粒前基因mRNA逆轉(zhuǎn)錄酶負(fù)鏈DNA細(xì)胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA細(xì)胞核THTc乙型肝炎的治療專家講座第21頁α干擾素治療作用抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)病毒去除減輕肝臟炎癥及壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)阻止或延緩發(fā)展為肝硬化降低HBV相關(guān)性肝癌發(fā)生率改進(jìn)患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期乙型肝炎的治療專家講座第22頁a干擾素治療慢乙肝療效資料起源：陸堅(jiān)、馬為民，中華傳染病雜志第5期乙型肝炎的治療專家講座第23頁α干擾素長(zhǎng)久療效血清纖維化指標(biāo)改進(jìn)肝臟組織學(xué)改進(jìn)（G/S)肝癌發(fā)生降低存活率提升

AnnInternMed1995;122:1863-73乙型肝炎的治療專家講座第24頁核苷類似物核苷類似物中，Lamivudine被FDA（1998.12）同意用于治療HBV感染。經(jīng)歷Ⅱ-Ⅳ多中心臨床證實(shí)為有效抗病毒藥品。乙型肝炎的治療專家講座第25頁拉米夫定抗病毒作用機(jī)制拉米夫定拉米夫定三磷酸鹽抑制病毒DNA聚合酶抑制病毒復(fù)制乙型肝炎的治療專家講座第26頁拉米夫定作用機(jī)制示意圖A(n)mRNAcccDNAHBsAg

包膜負(fù)鏈DNA包裹后前基因

mRNA傳染性HBV病毒顆粒傳染性HBV病毒顆粒部分雙鏈DNA逆轉(zhuǎn)錄酶DNA聚合酶拉米夫定肝細(xì)胞乙型肝炎的治療專家講座第27頁拉米夫定治療慢性乙肝

2年療效總結(jié)資料起源：姚光弼等，“拉米夫定治療慢性乙型肝炎2年臨床試驗(yàn)總結(jié)”,《肝臟》，第3期乙型肝炎的治療專家講座第28頁使用拉米夫定應(yīng)重視問題必須長(zhǎng)久治療e抗原轉(zhuǎn)陰和e抗體轉(zhuǎn)陽率（即“血清轉(zhuǎn)換率”）低乙肝病毒變異(YMDD等)耐藥停藥后復(fù)發(fā)乙型肝炎的治療專家講座第29頁三、慢性乙肝治療策略乙型肝炎的治療專家講座第30頁何謂慢性乙肝？臨床診療急性乙型肝炎病程超出六個(gè)月，或原有乙型肝炎或HBsAg攜帶史，此次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功效異常者，能夠診療為慢性乙型肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢驗(yàn)符合慢性乙型肝炎，或依據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢驗(yàn)綜合分析，亦可做出對(duì)應(yīng)診療。病原學(xué)診療：臨床符合慢性肝炎，并有以下任何一項(xiàng)陽性（現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志）1)血清HBsAg陽性和／或HBeAg陽性2)血清HBVDNA陽性3)血清抗－HBcIgM陽性4)肝內(nèi)HBcAg和／或HBsAg陽性，或HBV-DNA陽性注：HBsAg連續(xù)陽性6個(gè)月以上，但無任何臨床癥狀和體征，肝功效正常者，診療為慢性HBsAg攜帶者，而不是慢性乙型肝炎。乙型肝炎的治療專家講座第31頁慢性乙肝治療目標(biāo)抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)病毒去除減輕肝臟炎癥及壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)阻止或延緩發(fā)展為肝硬化降低HBV相關(guān)性肝癌發(fā)生率改進(jìn)患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期緩解、減輕臨床癥狀乙型肝炎的治療專家講座第32頁慢性乙肝應(yīng)怎么治療？抗病毒治療：抑制病毒復(fù)制,減輕肝臟損害提升機(jī)體免疫功效,促進(jìn)機(jī)體去除病毒休息、營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療抗病毒治療是關(guān)鍵！乙型肝炎的治療專家講座第33頁同時(shí)符合以下條件者適合α干擾素治療：

1）HBV復(fù)制：HBeAg陽性及HBV-DNA陽性。2）血清ALT異?；蚋谓M織炎癥分級(jí)≥G2級(jí)。α干擾素治療方案

500萬單位，隔日一次，療程6個(gè)月，可視病情延長(zhǎng)至1年。α干擾素治療慢性乙肝α干擾素是慢性乙肝抗病毒治療首選！乙型肝炎的治療專家講座第34頁α干擾素治療慢性乙肝

成本－效果分析（數(shù)據(jù)）α-干擾素治療組HBeAg轉(zhuǎn)陰率45.6%，(對(duì)照組9.1%)；HBsAg轉(zhuǎn)陰率7.7%，(對(duì)照組1.7%)；治療組將降低肝硬化絕對(duì)累積發(fā)病率13%；降低失代償性肝硬化9%；降低肝癌4%。治療組可增加病人預(yù)計(jì)壽命3.1年，質(zhì)量生命調(diào)整年（QALY）3.4年，節(jié)約終生治療費(fèi)用$6800美元。我國(guó)上海、北京、南寧、石家莊等四城市調(diào)查顯示：α-IFN治療比常規(guī)治療每1000例HBeAg陽性CHB病人，結(jié)果，CHB向肝硬化（代償期）年轉(zhuǎn)化率從17%降至12.1%。30年內(nèi)可拯救124.6個(gè)生命；共延長(zhǎng)2188.8個(gè)人年壽命，增加2908.1個(gè)QALY。成本效果比值提醒，每延長(zhǎng)一個(gè)人年為4795元人民幣，每取得一個(gè)QALY為3529元（按南寧市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）。乙型肝炎的治療