腎病綜合癥診斷研究報告

一、診斷大量蛋白尿低白蛋白血癥高脂血癥顯著水腫腎病綜合癥診斷研究報告第1頁病因診療先天性NS原發(fā)性NS繼發(fā)性NS腎病綜合癥診斷研究報告第2頁先天性：指在出生時或生后很快（3～6個月內(nèi)）發(fā)生NS，其臨床表現(xiàn)與NS相同，病理改變不一樣，如芬蘭型NS。繼發(fā)性：SLE、過敏性紫癜、系統(tǒng)性感染（乙肝、亞心炎等）、藥品（汞、金、青霉胺）、腫瘤（淋巴瘤）、遺傳性疾?。ˋlport綜合征）。腎病綜合癥診斷研究報告第3頁臨床診療單純性NS腎炎性NS腎病綜合癥診斷研究報告第4頁腎炎性腎病診療標準：尿檢紅細胞超出10個/HP（二周內(nèi)三次離心尿檢）；重復出現(xiàn)高血壓：學齡兒>130/90mmHg，學齡前>120/80mmHg，排除用激素所致；連續(xù)氮質(zhì)血癥：BUN>10.7mmol/L，排除因為血容量不足所致；血總補體或C3重復降低。凡具備以上四項中之一項或多項者即可診療。腎病綜合癥診斷研究報告第5頁病理診療

NS可見于各種病理類型腎小球疾病。我國小兒腎小球疾病病理改變有：系膜增殖性腎小球腎炎36.40%微小病變型腎小球腎炎12.50%

膜性腎病型腎小球腎炎8.9%98年全國20個單位回顧分析2315例小兒腎活檢病理資料得出。腎病綜合癥診斷研究報告第6頁二、試驗室檢驗尿液分析：尿蛋白定性、定量、有沒有血尿及其它改變血清蛋白、膽固醇、腎功效測定血清補體測定感染依據(jù)檢驗：乙肝病毒、鏈球菌、梅毒血清等、AIDS、PPD系統(tǒng)性疾病血清學檢驗：ANA、Smith抗體等高凝狀態(tài)和血栓形成檢驗：血小板、FDP腎活檢（依據(jù)患兒情況）腎病綜合癥診斷研究報告第7頁三、難治性疾病出現(xiàn)以下情況原發(fā)性腎病統(tǒng)稱為難治性腎病。

激素耐藥頻復發(fā)激素依賴這類患兒病程遷延，病理改變連續(xù)且顯著，合并癥較多，激素副作用也因重復長久用藥而較嚴重，預后較差，是臨床治療上棘手問題。腎病綜合癥診斷研究報告第8頁激素耐藥：經(jīng)潑尼松正規(guī)足量治療（1.5～2.0mg/kg.日或60mg/m2）8周無效應(yīng)，尿蛋白仍≥+++，或有部分效應(yīng)，尿蛋白+～++。腎病綜合癥診斷研究報告第9頁頻復發(fā)：指六個月內(nèi)復發(fā)≥2次，或一年內(nèi)復發(fā)≥3次者。激素依賴：用藥后緩解，減量或停藥后4周內(nèi)復發(fā)，恢復用藥仍有效，并重復3次以上者。腎病綜合癥診斷研究報告第10頁難治性腎病臨床上主要性及嚴重性顯著持久病理生理改變大量蛋白尿：丟失白蛋白同時丟失微量元素載體蛋白、各種激素結(jié)合蛋白、免疫球蛋白、補體B因子、前列腺素結(jié)合蛋白、抗凝血酶Ⅲ、脂蛋白脂酶等。腎病綜合癥診斷研究報告第11頁低白蛋白血癥：各種蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、血漿膠體滲透壓下降、脂代謝異常，藥品載體降低造成毒副作用增加。高脂血癥：對系膜細胞含有毒性作用，可造成腎小球硬化；可增加血小板聚集，增高血液粘滯，促發(fā)高凝及發(fā)生血栓栓塞等；產(chǎn)生血管損傷，甚至發(fā)生動脈粥樣硬化性冠心病。腎病綜合癥診斷研究報告第12頁較多嚴重合并癥感染：NS死亡中70%是直接或間接由感染所致。易發(fā)生感染原因：體液免疫功效低下，IgG自尿中丟失補體系統(tǒng)改變，尤其B因子丟失影響其調(diào)理作用轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅結(jié)合蛋白自尿中丟失，影響免疫調(diào)整及淋巴細胞功效腎病綜合癥診斷研究報告第13頁NS時可伴有細胞免疫紊亂蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良水腫致局部（如皮膚）循環(huán)障礙激素、免疫抑制劑應(yīng)用影響機體抗感染能力腎病綜合癥診斷研究報告第14頁細菌感染：以肺炎球菌多見，近年桿菌增多。感染部位可見于呼吸道、皮膚、泌尿系、腹腔。病毒感染：當并發(fā)水痘、帶狀皰疹時病情較重；結(jié)核感染、卡氏肺囊蟲感染、霉菌感染。腎病綜合癥診斷研究報告第15頁高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥

原因：肝臟合成凝血物質(zhì)增加，如Ⅴ、Ⅷ因子凝血抑制因子降低，如抗凝血酶Ⅲ自尿丟失血漿纖溶酶原活性下降高脂血癥時血粘稠度增多，血小板聚積加強腎病綜合癥診斷研究報告第16頁血小板量增多感染或血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)皮質(zhì)激素可促進高凝利尿劑應(yīng)用可使血液濃縮。腎病綜合癥診斷研究報告第17頁腎靜脈血栓形成：急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功效減退等，可行腎靜脈造影。下肢深靜脈內(nèi)血栓：雙下肢不對稱腫脹、小兒屢次股靜脈穿刺取血，尤應(yīng)警覺，血管B超有助診療。肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注掃描。腎病綜合癥診斷研究報告第18頁鈣及VitD代謝紊亂低血容量休克誘因有：體液丟失，如吐、瀉、強利尿、失血、放腹水等。不恰當長久禁食鹽。長久大量應(yīng)用激素，反饋抑制腎上腺皮質(zhì)功效，當遇一些應(yīng)激情況出現(xiàn)皮質(zhì)激素不足，機體保留水鈉不利。腎病綜合癥診斷研究報告第19頁急性腎功效衰竭血容量不足，腎血流灌注不足致腎前性氮質(zhì)血癥腎小球病變嚴重腎間質(zhì)水腫顯著，腎小管因蛋白阻塞而致小管、腎小囊內(nèi)壓增高藥品誘發(fā)間質(zhì)性腎炎腎靜脈血栓形成新月體腎炎腎小管功效紊亂腎病綜合癥診斷研究報告第20頁存在慢性腎功效減退潛在危險NS發(fā)生慢性腎衰、終末期腎改變原因有：NS病理類型：膜增殖性41%，膜性腎病8%，微小病變7%。持久存在高血壓連續(xù)蛋白尿腎病綜合癥診斷研究報告第21頁皮質(zhì)激素副作用其副作用基本上可概括為兩類：長久超生理劑量激素對機體代謝和各系統(tǒng)影響。腎上腺皮質(zhì)功效不全和撤停綜合癥。腎病綜合癥診斷研究報告第22頁

長久超生理劑量激素對機體代謝和各系統(tǒng)影響對脂肪代謝影響：肥胖、體脂分布異常，柯興氏征；蛋白質(zhì)分解代謝增加、負氮平衡、傷口愈合不良、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良；糖代謝紊亂：類固醇糖尿病發(fā)生率5～9%，普通停激素后可恢復，少數(shù)需用降糖藥及胰島素治療。水電解質(zhì)及酸堿平衡方面：可引發(fā)水鈉潴留、血容量擴大、高血壓；尿中失鉀、堿中毒；高尿鈣、骨質(zhì)稀疏。腎病綜合癥診斷研究報告第23頁對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及精神方面影響：興奮、欣快感、多語、失眠；個別誘發(fā)精神病或癲癇發(fā)作；有時發(fā)生良性顱壓增高。對肌肉骨骼系統(tǒng)影響：肌無力、骨質(zhì)疏松甚至病理骨折；影響小兒生長發(fā)育。對消化系統(tǒng)影響：食欲亢進；胃及十二指腸消化性潰瘍甚至腸穿孔。誘發(fā)和加重感染。其它：皮膚變薄、白內(nèi)障、青光眼、末梢血白細胞增多，多汗、夜汗等。腎病綜合癥診斷研究報告第24頁腎上腺皮質(zhì)功效不全和撤停綜合征長久大量每日分次投藥負反饋下丘腦垂體腎上腺軸（HPA）抑制腎上腺皮質(zhì)功效不足，腎上腺皮質(zhì)萎縮對外界應(yīng)激能力減弱：手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、出血等出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)急性功效不足，稱腎上腺危象。腎上腺危象：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、低血糖、低血壓、休克或昏迷。采取每晨頓服或隔日晨頓服用藥時，HPA軸抑制輕。腎病綜合癥診斷研究報告第25頁撤停綜合征（withdralsyndrome)又稱戒斷綜合征，當長久應(yīng)用激素如減量太快或突然停用，則可出現(xiàn)肌痛、肌強直、關(guān)節(jié)痛、惡心、嘔吐、乏力等。主因HPA軸長久受抑制或機體組織長久受高水平激素影響，致正常水平激素嫌不足所致。腎病綜合癥診斷研究報告第26頁頻復發(fā)及激素依賴性NS治療ISKDC匯報小兒NS復發(fā)率60%，近年材料提醒復發(fā)率為76～97%，頻復發(fā)者可高達50%。復發(fā)與初治時尿蛋白陰轉(zhuǎn)時間相關(guān)；與患兒腎上腺皮質(zhì)功效狀態(tài)相關(guān)；也與初治時激素療程相關(guān)。腎病綜合癥診斷研究報告第27頁再次投藥可推遲至復發(fā)后5天激素劑量與初治時相同因個體情況制訂療程還可換用激素不一樣制劑激素+免疫抑制劑：CTX或苯丁酸氮芥腎上腺皮質(zhì)激素腎病綜合癥診斷研究報告第28頁激素耐藥NS治療這類患兒為NS中重癥，因其長久不緩解其腎外合并癥如高凝狀態(tài)、高脂血癥較嚴重，因長久應(yīng)用激素易發(fā)生嚴重副作用，最終多進展至慢性腎功不全。腎病綜合癥診斷研究報告第29頁引發(fā)或伴發(fā)激素耐藥幾個情況與腎組織病理類型親密相關(guān)腎病綜合癥診斷研究報告第30頁我國小兒NS病理類型（n=699例）單純型（n=407)腎炎型（n=292)累計（例）%MsPG8MCNS122913118.7FSGS45368111.6輕微改變6397210.3MN1032426.0MPGN334375.3其它527324.5局灶增生159243.4EnPGN214162.3腎病綜合癥診斷研究報告第31頁MCNSFSGSMPGNMN好發(fā)年紀(歲）1～6各年紀組6～161～14男:女2:13:21:13:1血尿（%）13肉眼少見鏡下66肉眼20鏡下68肉眼20鏡下70高血壓（%）910256血肌酐高（%）410304血C3正常正常下降者68%正常激素初始敏感（%）9325差差對CTX效應(yīng)好差或尚可差差預后好病死率50%病死率50%尚可腎移植后復發(fā)無有有少見各病理類型NS臨床特點腎病綜合癥診斷研究報告第32頁伴發(fā)感染時對激素治療效應(yīng)差；并發(fā)高凝狀態(tài)或有腎靜脈血栓形成；患者本身糖皮質(zhì)激素受體數(shù)量不足或功效狀態(tài)改變；同時應(yīng)用能影響激素藥代動力學藥品，如苯妥英鈉可增加激素廓清77%，半衰期減短41%；利福平可增加其廓清45%，并降低組織利用66%。并發(fā)腎小管間質(zhì)損傷者常呈激素耐藥。腎病綜合癥診斷研究報告第33頁飲食適當限鹽、水；適量蛋白；足夠鈣和VitD；熱量控制在正常所需范圍。水腫速尿：2～3次/日頑固水腫時可用低右、血管活性藥、速尿聯(lián)合治療：低右100～200ml+多巴胺+酚妥拉明靜點，控制滴速于多巴胺2～3μg/kg·min，滴畢靜注速尿1～1.5mg/kg，連用5～10日，滴注過程中監(jiān)測血壓，對原有血容量擴大者慎用。腎病綜合癥診斷研究報告第34頁白蛋白輸注：適合用于血漿白蛋白<15g/L，普通利尿辦法無效，重度水腫或伴低血容量者。無鹽白蛋白0.5～1.0g/kg，2～3h輸入，然后給速尿1～2mg/kg。因輸入白蛋白多于24～48h內(nèi)自尿中排出，不能提升血漿蛋白水平，且重復屢次輸注還可影響腎病緩解，對長久預后不利。腎病綜合癥診斷研究報告第35頁抗凝治療高危者：低白蛋白血癥（<25g/L），連續(xù)大量蛋白尿（成人>10g/日）、高脂血癥、膜性腎病。防止長久臥床，勉勵活動；降低或防止股部血管穿刺；肝素、雙香豆素、小量阿司匹林、潘生丁等。腎病綜合癥診斷研究報告第36頁降脂飲食方面控制過多熱量攝入，低脂飲食。降脂藥品使用。腎病綜合癥診斷研究報告第37頁左旋咪唑為免疫調(diào)整劑，尤適用常伴發(fā)感染頻復發(fā)或激素依賴患兒。劑量2.5mg/kg·日，隔日使用或每七天用三天停四天。腎病綜合癥診斷研究報告第38頁血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）除降血壓外，可改進腎小球局部血液動力學，減輕蛋白尿、改進高血脂、降低血小板聚集?？ㄍ衅绽?.25～12.5mg，每日2次（學齡兒）副作用有頭昏、上腹不適、咳嗽、粒細胞降低、高血鉀、腎功效受損。腎病綜合癥診斷研究報告第39頁中醫(yī)藥除辨證治療腎病本身外，還慣用于皮質(zhì)激素、免疫抑制劑輔助治療。腎病綜合癥診斷研究報告第40頁激素治療對表現(xiàn)為激素耐藥者應(yīng)首先分析有沒有前述可能致成耐藥原因，并給予對應(yīng)處理。如伴發(fā)感染或高凝狀態(tài)者經(jīng)處理后多可恢復或改進對激素效應(yīng)。應(yīng)盡快行腎活檢，依據(jù)病理類型選藥。腎病綜合癥診斷研究報告第41頁選取中—長程激素（慣用潑泥松）60mg/m2·日或2.0mg/kg·日，全日量小于60mg，分三次口服。8周內(nèi)仍未陰轉(zhuǎn)依據(jù)患兒病情可適當延長至10～12周，最長不可超出12周。然后逐步減量，有部分病例于減量過程中呈遲發(fā)緩解。腎病綜合癥診斷研究報告第42頁免疫抑制劑環(huán)磷酰胺：降低腎病復發(fā)，誘導腎病完全緩解，改進患者對激素效應(yīng)?？诜?.0～2.5mg/kg·日，分2～3次口服，療程8～12周?？倓┝俊?00mg/kg。普通一年內(nèi)不給予第二個療程。靜滴8～12mg/kg·次加入生理鹽水200ml中靜點，30～60分鐘內(nèi)滴入，每個月一次，或連用2天，每2周重復一次。累積量≤150mg/kg。

注意毒副作用腎