壓瘡的循證分析

目錄風(fēng)險(xiǎn)評定預(yù)防治療人群、國內(nèi)應(yīng)用情況相關(guān)文件壓瘡的循證分析第1頁壓瘡的循證分析第2頁證據(jù)分級【1】【2】壓瘡的循證分析第3頁風(fēng)險(xiǎn)評定【1】【3】1．對每一位住院患者進(jìn)行全身皮膚評定，對輕易損傷部位尤其是骨骼突起部位進(jìn)行重點(diǎn)評定，對有皮膚損傷危險(xiǎn)患者應(yīng)天天進(jìn)行評定(Ⅳ級)。2．聯(lián)合利用權(quán)威壓瘡危險(xiǎn)原因評定工具來評定患者患壓瘡危險(xiǎn)原因(Ⅳ級)。3.依據(jù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)水平選擇壓力分配設(shè)置能夠降低壓瘡發(fā)病率和發(fā)展（5個(gè)相關(guān)RCT）4.風(fēng)險(xiǎn)評定納入到護(hù)理實(shí)踐中后能增加預(yù)防辦法，使病人在護(hù)理早期受到干預(yù)辦法增加（5個(gè)相關(guān)RCT）壓瘡的循證分析第4頁預(yù)防【1】【3】【4】1．對有壓瘡危險(xiǎn)原因患者應(yīng)定時(shí)改變體位以盡可能防止發(fā)生壓瘡(Ⅳ級)2．防止在骨骼突出部位進(jìn)行按摩(Ⅱb級)3．有壓瘡高危原因患者不宜使用普通床墊，應(yīng)使用接觸面壓力較低特殊床墊(如高密度泡沫床墊)(Ia級)。4．對將要進(jìn)行手術(shù)治療有壓瘡高危原因患者，在手術(shù)過程中應(yīng)使用減壓床墊(Ia級)5．保護(hù)和保持皮膚完整性(Ⅳ級)6．保持皮膚干燥，尤其當(dāng)患者有大小便失禁時(shí)(Ⅳ級)7．對新入院患者或病情有改變患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評定并采取適當(dāng)干預(yù)辦法(Ⅳ級)，對患嚴(yán)重疾病老年患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療(Ib級)。證據(jù)支持觀點(diǎn)壓瘡的循證分析第5頁營養(yǎng)支持：標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院飲食營養(yǎng)餐，使壓瘡發(fā)病率RRR相對風(fēng)險(xiǎn)降低率（relativeriskreduction）為15％。（5個(gè)相關(guān)RCT）重新定位：應(yīng)該個(gè)性化評定，考慮界面壓力和翻身頻率。證據(jù)表明，硅膠墊4小時(shí)翻身一次與標(biāo)準(zhǔn)泡沫床墊2小時(shí)或3小時(shí)翻身一次在降低1或2級壓瘡發(fā)生率上更含有優(yōu)越性。（2個(gè)大型RCT）尿失禁管理：證據(jù)支持結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理，以降低尿和/或大便失禁患者1級或2人褥瘡發(fā)病率；大小便失禁患者使用酸堿平衡清潔劑清潔皮膚比用肥皂和水更對于降低1或2級壓力性潰瘍發(fā)病率有益。（2個(gè)RCT）壓瘡的循證分析第6頁壓瘡的循證分析第7頁支撐工具（A級）【5】交變性床墊比彈簧性床墊預(yù)防足部壓瘡發(fā)生更有效。在預(yù)防足跟壓瘡發(fā)生中l(wèi)ow-air-lossbed比mixedpulsatingairmattress（混合脈動(dòng)空氣床墊）更加好。在骨科一些類型羊皮能降低骶尾部壓瘡發(fā)生。在手術(shù)臺上應(yīng)用覆蓋物能限制圍手術(shù)期和手術(shù)后壓瘡發(fā)生率?？諝饬鲃?dòng)化床能提升壓瘡愈合。壓瘡的循證分析第8頁治療清洗清創(chuàng)敷料營養(yǎng)支持生物、物理、手術(shù)等相關(guān)療法多學(xué)科傷口護(hù)理壓瘡的循證分析第9頁治療【6】【7】

清洗（Ⅱ級）：無證據(jù)支持使用任何特定壓瘡傷口清洗方案或技術(shù)。

清創(chuàng)（Ⅲ~Ⅳ級）（Debridement）：沒有證據(jù)表明使用膠原酶，聚糖酐，卡地姆碘（cadexomeriodine）或蛆清創(chuàng)能大幅提升完全愈合。

酶和機(jī)械清創(chuàng)劑之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以下除外：木瓜蛋白酶尿素比膠原酶更加好清創(chuàng)。與聚糖酐相比，藻酸鈣更加好降低潰瘍面積。在凝膠中添加鏈激酶/鏈道酶可更加快清創(chuàng)。蠅蛆清創(chuàng)比傳統(tǒng)治療更完整清創(chuàng)。證實(shí)清創(chuàng)設(shè)備治療效果證據(jù)有限。壓瘡的循證分析第10頁敷料ABA優(yōu)于B水膠體鹽水紗布壓瘡?fù)耆下矢?倍水凝膠和氫化物聚合物水膠體壓瘡?fù)耆下矢?0%~70%聚氨酯泡沫塑料敷料和hydrocellular敷料水膠體中度到高度滲出性潰瘍中含有愈加好吸收性藻酸鹽與水膠體敷料混合使用單獨(dú)使用水膠體顯著減小潰瘍大小連續(xù)銀釋放敷料其它研究一個(gè)傾向能降低感染風(fēng)險(xiǎn)促進(jìn)更加快愈合壓瘡的循證分析第11頁16個(gè)RCT10個(gè)RCT9個(gè)非隨機(jī)壓瘡的循證分析第12頁營養(yǎng)支持【8】營養(yǎng)不良已被證實(shí)是PU發(fā)展和惡化主要原因。然而，營養(yǎng)干預(yù)是否可有效治療PU仍不清楚，爭議主要是因?yàn)樵谧罱恍┭芯繀R報(bào)結(jié)果不一致。研究數(shù)據(jù)表明營養(yǎng)補(bǔ)充可使PU恢復(fù)快，患者住院時(shí)間縮短。PU患者通常在飲食中補(bǔ)充高能量和蛋白質(zhì)，維生素，礦物質(zhì)和免疫調(diào)整劑。壓瘡的循證分析第13頁相關(guān)證據(jù)支持【6】【7】【9】物質(zhì)作用證據(jù)水解蛋白15g.tid愈合沒有影響，但在治療褥瘡量表得分（PUSH）能夠提升2倍抗壞血酸500mg.bid顯著減小潰瘍面積非常高蛋白管飼（蛋白質(zhì)為25％）比高蛋白管飼（蛋白質(zhì)為16％）顯著減小壓瘡面積Ⅱ~Ⅲ級補(bǔ)充劑含有鋅，精氨酸，維生素C比標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院飲食愈加好降低潰瘍面積Ⅰ級（無實(shí)質(zhì)證據(jù)來支持天天補(bǔ)充維生素C能促進(jìn)壓瘡愈合）壓瘡的循證分析第14頁生物、物理、手術(shù)等相關(guān)療法蜂蜜（Ⅰ級），細(xì)胞治療（Ⅳ級），電刺激能夠顯著減小壓瘡面積，促進(jìn)2期~4期壓瘡愈合。超聲波療法，負(fù)壓療法（Ⅰ級），其它輔助物理療法{電磁療法，低級別激光療法，紫外線光療}在改進(jìn)壓力性潰瘍完全愈合上還未建立依據(jù)。截骨（Ⅳ~Ⅴ級），肌及筋膜瓣關(guān)閉（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級）。多學(xué)科傷口護(hù)理

唯一RCT表明，在8周內(nèi)多學(xué)科傷口護(hù)理小組可能會顯著提升傷口愈合，可顯著縮短住院時(shí)間。然而，只是一個(gè)抽象、無法進(jìn)行評定且無相關(guān)有質(zhì)量證據(jù)證實(shí)結(jié)論。壓瘡的循證分析第15頁

支撐性工具（Ⅰ級）【2】【3】第一類支撐工具以非電力驅(qū)動(dòng)床墊為代表，主要適合用于有發(fā)生皮膚損傷危險(xiǎn)，或有嚴(yán)重基礎(chǔ)及慢性疾病，需要長久治療患者。第二類支撐工具包含液體流動(dòng)床和氣墊床為代表；第三類支撐工具以自動(dòng)壓力交替床墊為代表。主要用于已發(fā)生壓瘡患者治療。壓瘡的循證分析第16頁壓瘡的循證分析第17頁與標(biāo)準(zhǔn)相比較RRR（relativeriskreduction）證據(jù)質(zhì)量范圍替換泡沫床墊69中等交替壓力疊加床墊alternatingpressureoverlay71非常低1期或2期壓瘡交變壓力床墊alternatingpressuremattress68低逐步惡化皮膚羊皮58中等1級及以上微脈沖系統(tǒng)交變壓力床墊（術(shù)中和術(shù)后）79非常低硅膠墊（手術(shù)T>90min）47低1級及以上空氣懸浮床（ICU入住T>3d）76低交替與交變比較無顯著差異中等2級交變與替換泡沫床墊無顯著差異非常低壓瘡的循證分析第18頁從人群、部位等不一樣角度對壓瘡進(jìn)行循證分析壓瘡的循證分析第19頁

只有三個(gè)提議是依據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上前瞻性，隨機(jī)臨床研究。

1）經(jīng)過使用敷料，使傷口/修整界面保持潮濕環(huán)境，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)；2）經(jīng)過洗手、傷口清洗和清創(chuàng)以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合；3）當(dāng)患者患有進(jìn)行性蜂窩組織炎，敗血癥和骨髓炎時(shí)進(jìn)行全身抗生素治療。

對于其它治療方案，如局部負(fù)壓，蛆療法，電磁療法，超聲治療或生長因子，當(dāng)前數(shù)據(jù)不足以支持在壓瘡治療中普通使用。老年患者【10】壓瘡的循證分析第20頁燒傷患者壓瘡預(yù)防實(shí)踐需發(fā)展以證據(jù)為基礎(chǔ)實(shí)踐指南。1、控制水腫2、在拉長狀態(tài)，保持疤痕組織發(fā)展3、預(yù)防組織破壞4、支撐面選擇，無相關(guān)研究，只有一項(xiàng)研究比較兩種支撐面對燒傷患者影響，應(yīng)依據(jù)皮膚情況進(jìn)行確定5、營養(yǎng)支持

燒傷病人在恢復(fù)觀察期間最易發(fā)生壓瘡。燒傷病人理想營養(yǎng)評定程序還未建立，詳細(xì)需要攝入營養(yǎng)量無相關(guān)證據(jù)證實(shí)。燒傷患者【11】壓瘡的循證分析第21頁有相關(guān)證據(jù)支持觀點(diǎn)：

1）高能量、高蛋白質(zhì)、高氨基酸尤其是精氨酸能促進(jìn)傷口愈合，詳細(xì)攝入指導(dǎo)有待確定。2）碳水化合物和脂肪在傷口愈合作用知之甚少。缺乏必需脂肪酸能抑制組織愈合，證據(jù)表明，在動(dòng)物模型中低脂肪飲食相比較高脂肪可能會更有利于燒傷創(chuàng)面愈合。3）增加維生素和礦物質(zhì)，Vc和鋅能夠幫助傷口愈合，VA被證實(shí)是傷口愈合所必需維生素，其它維生素（包含維生素DK，硫胺素等）和礦物質(zhì)（鎂，鈣等）在燒傷恢復(fù)過程中有特定生物學(xué)功效，但確定其對燒傷患者藥理價(jià)值但需更科學(xué)證據(jù)。壓瘡的循證分析第22頁壓瘡的循證分析第23頁國內(nèi)應(yīng)用情況

中國實(shí)用護(hù)理雜志：12篇相關(guān)文件齊魯護(hù)理雜志：10篇中國當(dāng)代護(hù)理雜志：7篇包括心血管內(nèi)科、心血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、ICU、腫瘤、長久臥床患者、老年壓瘡患者等多個(gè)方面。壓瘡的循證分析第24頁相關(guān)文件【1】王英,蒙張敏,黃丹莉.壓瘡評定和預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù).中國實(shí)用護(hù)理雜志，,22（3）：37-39.【2】姜麗萍,張恩,羅旭.支撐性工具在壓瘡防治中循證評價(jià).中華護(hù)理雜志,,44(12):1148-1124.【3】HealthQualityOntario.PressureUlcerPrevention：AnEvidence-BasedAnalysis.OntarioHealthTechnologyAssessmentSer.;9(2):1-104【4】SprigleS,SonenblumS.Assessingevidencesupportingredistributionofpressureforpressureulcerprevention:areview.JRehabilResDev.;48(3):203-13.壓瘡的循證分析第25頁【5】ColinD,RochetJM,et.Whatisthebestsupportsurfaceinpreventionandtreatment,asof,forapatientatriskand/orsufferingfrompressureulcersore?DevelopingFrenchguidelinesforclinicalpractice.MichelJM.AnnPhysRehabilMed.;55(7):466-81.【6】HealthQualityOntario.ManagementofChronicPressureUlcers:AnEvidence-BasedAnalysis.OntHealthTechnolAssessSer.;9(3):1–203【7】LevineSM,SinnoS,et.Currentthoughtsforthepreventionandtreatmentofpressureulcers:usingtheevidencetodeterminefactorfiction.AnnSurg.;257(4):603-8.壓瘡的循證分析第26頁【8】NiamatUllah,IftikharAlam.Nutritionalcareofpatientswithpressureulcers:Someevidencebasedguidelines.PakistanJournalofMedicalSciences.;28(1):196-200.【9】vanHeelD.A,GhoshS,ButlerM,et.Whyappraisetheevidence?acasestudyofvitaminCandthehealingofpressuresores.Gut.;54(2):a1–a117.【10】PüllenR.Tr