外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理專家講座

外科護(hù)理學(xué)

外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第1頁(yè)案例：周女士，45歲。于3小時(shí)前進(jìn)食油膩食物后，突發(fā)右上腹猛烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。查體：T38.3oC，P90次/分，BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比增高。B超檢驗(yàn)顯示膽囊增大壁增厚，其內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)。外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第2頁(yè)思索：依據(jù)病人臨床表現(xiàn)和輔助檢驗(yàn)，病人入院初步診療？急性結(jié)石性膽囊炎外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第3頁(yè)

第二十三章

膽道疾病病人護(hù)理外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第4頁(yè)外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第5頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：膽道疾病病人護(hù)理辦法及健康教育熟悉：膽道疾病病人護(hù)理問題、了解：膽道疾病病人護(hù)理評(píng)定外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第6頁(yè)第一節(jié)

解剖生理概要外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第7頁(yè)解剖結(jié)構(gòu)外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第8頁(yè)生理功效膽汁膽管膽囊外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第9頁(yè)膽石分類（成份）外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第10頁(yè)外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第11頁(yè)外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第12頁(yè)膽石易發(fā)部位膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝管分叉處外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第13頁(yè)第二節(jié)膽道疾病病人護(hù)理外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第14頁(yè)膽道疾病病人護(hù)理

護(hù)理評(píng)定護(hù)理診療及目標(biāo)護(hù)理辦法※護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育※外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第15頁(yè)護(hù)理評(píng)定

術(shù)前評(píng)定

健康史身體情況心理和社會(huì)情況

術(shù)后評(píng)定

身體情況心理和社會(huì)情況

外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第16頁(yè)分類項(xiàng)目膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）

膽管結(jié)石（choledocholithiasis）

膽囊炎(cholecystitis)急性梗阻性化膿性膽管炎膽管癌(carcinomaofbileduct)

健康史及致病因素脂類代謝脂類代謝膽囊管梗阻膽道梗阻膽管結(jié)石細(xì)菌感染細(xì)菌感染細(xì)菌感染細(xì)菌感染原發(fā)性硬化性膽管炎收縮排空功效減退膽汁淤滯嚴(yán)重創(chuàng)傷化學(xué)刺激腫瘤壓迫慢性炎性腸病成核因子雌激素水平膽管內(nèi)異物蛔蟲、膽囊管扭曲膽管空腸吻合術(shù)后肝吸蟲乙、丙肝健康史（普通資料、發(fā)病原因及誘因、既往史）外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第17頁(yè)術(shù)前--身體情況局部：腹痛消化道癥狀腹膜刺激征（膽管癌除外）全身：高熱、寒戰(zhàn)黃疸神志改變休克

Murphy征陽性外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第18頁(yè)Charcot(夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎）腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥（急性梗阻性化膿性膽管炎）腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第19頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血尿常規(guī)凝血酶原時(shí)間生化檢驗(yàn)（肝腎功效）心肺功效術(shù)前--輔助檢驗(yàn)外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第20頁(yè)術(shù)前--輔助檢驗(yàn)B超檢驗(yàn)

放射學(xué)檢驗(yàn)

X線、OC、PTC、ERCP、CT、MRI、術(shù)中及術(shù)后膽管造影、核素掃描纖維膽道鏡檢驗(yàn)

外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第21頁(yè)空腹8小時(shí)以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。超聲檢驗(yàn)應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢驗(yàn)前或鋇餐檢驗(yàn)3日后進(jìn)行，膽系造影2天后進(jìn)行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢驗(yàn)，以降低氣體干擾。檢驗(yàn)過程中體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。B超檢驗(yàn)護(hù)理外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第22頁(yè)外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第23頁(yè)病人準(zhǔn)備：內(nèi)鏡檢驗(yàn)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前15分鐘常規(guī)注射安定5-10mg，東莨菪堿20mg。插內(nèi)鏡時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸，特殊情況終止操作、留觀并作對(duì)應(yīng)處理。造影后2小時(shí)方可進(jìn)食。造影后3小時(shí)內(nèi)及第2日晨測(cè)血清淀粉酶1次。注意觀察病人體溫和腹部情況，及時(shí)處理急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。ERCP檢驗(yàn)護(hù)理外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第24頁(yè)CT檢驗(yàn)護(hù)理檢驗(yàn)前2天進(jìn)少渣和產(chǎn)氣少食物，禁食4小時(shí)；檢驗(yàn)前1日行碘過敏試驗(yàn)；近期內(nèi)曾行鋇劑檢驗(yàn)病人，待鋇劑排盡后再行CT檢驗(yàn)；備好搶救器械和藥品，以備造影劑引發(fā)過敏反應(yīng)或休克時(shí)緊急使用。外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第25頁(yè)了解病人及家眷對(duì)疾病認(rèn)知、家庭經(jīng)濟(jì)情況、心理承受度、對(duì)疾病期望等術(shù)前--心理和社會(huì)情況外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第26頁(yè)術(shù)后護(hù)理評(píng)定麻醉手術(shù)方式術(shù)中情況術(shù)后病情及身體情況心理和社會(huì)情況

外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第27頁(yè)手術(shù)方式膽囊結(jié)石：經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石加T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、Oddi括約肌成形術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第28頁(yè)手術(shù)方式肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶膽囊炎:經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎：膽總管切開減壓加T管引流術(shù)外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第29頁(yè)術(shù)中情況術(shù)中出血量及輸血補(bǔ)液情況有沒有引流管及其放置位置和目標(biāo)術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石去除情況外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第30頁(yè)術(shù)后病情及身體情況生命體征腹部癥狀、體征傷口情況引流情況全身營(yíng)養(yǎng)情況有沒有并發(fā)癥外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第31頁(yè)護(hù)理診療相關(guān)原因護(hù)理目標(biāo)疼痛結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤(rùn)、手術(shù)疼痛減輕或得到控制知識(shí)缺乏缺乏膽道疾病相關(guān)知識(shí)病人掌握與疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)體溫過高膽管梗阻繼發(fā)感染感染得到控制，體溫恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）長(zhǎng)時(shí)間發(fā)燒、攝入不足、高代謝狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)情況得以維持有皮膚完整性受損危險(xiǎn)皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚完整，無破損有體液不足危險(xiǎn)或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液得以維持平衡潛在并發(fā)癥膽瘺、出血、感染、膽囊穿孔、MODS并發(fā)癥得以預(yù)防，及時(shí)發(fā)覺和處理低效性呼吸形態(tài)感染中毒維持有效呼吸焦慮擔(dān)心腫瘤預(yù)后、家庭社會(huì)地位改變焦慮減輕或緩解外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第32頁(yè)護(hù)理辦法※

疼痛護(hù)理降溫護(hù)理皮膚護(hù)理維持有效呼吸T管引流護(hù)理維持體液平衡營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥觀察和護(hù)理提供相關(guān)知識(shí)心理護(hù)理外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第33頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)病人疼痛主訴是否降低，腹痛程度是否減輕。病人是否掌握與疾病相關(guān)知識(shí)，能否復(fù)述教育內(nèi)容并配合護(hù)理工作。病人感染是否得到控制，體溫是否恢復(fù)正常。病人營(yíng)養(yǎng)是否得到適當(dāng)補(bǔ)充，是否逐步恢復(fù)。外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第34頁(yè)病人皮膚是否完整，有沒有破損。病人水、電解質(zhì)是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有沒有休克發(fā)生。并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)覺和處理。病人是否維持有效呼吸。病人焦慮癥狀是否減輕或消失護(hù)理評(píng)價(jià)外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第35頁(yè)健康教育※合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合飲食指導(dǎo)：三高一低忌油膩，定時(shí)量少多餐加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，定時(shí)隨訪非手術(shù)治療及行膽囊造口術(shù)病人，定時(shí)到醫(yī)院檢驗(yàn)T管護(hù)理外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第36頁(yè)妥善固定預(yù)防扭曲或受壓防止舉重物或過分活動(dòng)淋浴，塑料薄膜保護(hù)傷口處引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時(shí)更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)每日更換引流袋，統(tǒng)計(jì)引流液色、質(zhì)、量T管護(hù)理外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第37頁(yè)重點(diǎn)：膽道疾病病人護(hù)理辦法及健康教育難點(diǎn)：膽道解剖生理概要膽道疾病病人護(hù)理評(píng)定

小結(jié)

外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第38頁(yè)思索題1.膽道疾病病人護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)有哪些？ 2.T管引流怎樣護(hù)理？T管引流和普通引流管護(hù)理有什么不一樣？3.膽道疾病病人有哪些護(hù)理診療/問題？4.怎樣對(duì)膽石病病人進(jìn)行健康教育？外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第39頁(yè)謝謝外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第40頁(yè)教學(xué)情景一孫先生，60歲。因猛烈腹痛已2日，伴畏寒發(fā)燒、鞏膜黃染入院。發(fā)病前一日進(jìn)是油膩食物后感右上腹不適，數(shù)小時(shí)后發(fā)展為劇痛，并向右肩部放射；惡心嘔吐，畏寒發(fā)燒，尿呈濃茶色，鞏膜發(fā)黃。在當(dāng)?shù)匦^(qū)服務(wù)站檢驗(yàn)發(fā)覺血壓較低，轉(zhuǎn)來本院治療。病人入院后，快速補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素等處理。思索：作為值班護(hù)士，考慮初步診療？對(duì)該病人評(píng)定應(yīng)該搜集哪些方面資料？外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第41頁(yè)膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）

發(fā)生在膽囊內(nèi)結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。見于成年人，女性多見，男女之比約為1：3外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第42頁(yè)膽管結(jié)石（choledocholithiasis）發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管結(jié)石為膽管結(jié)石。按形成原因分--原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成—膽色素或混合性）--繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽囊內(nèi)形成—膽固醇）按形成部位分--肝外膽管結(jié)石--肝內(nèi)膽管結(jié)石外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第43頁(yè)膽囊炎(cholecystitis)

是指發(fā)生在膽囊細(xì)菌和（或）化學(xué)性炎癥。分急性膽囊炎和慢性膽囊炎約95%急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎未合并膽囊結(jié)石者，稱為急性非結(jié)石性膽囊炎外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第44頁(yè)膽管癌(carcinomaofbileduct)

指原發(fā)于肝外膽管包含左、右肝管至膽總管下端癌性病變。50—70歲男性多見易發(fā)生在肝門部膽管外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第45頁(yè)Murphy征外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第46頁(yè)臥床休息合理飲食藥品止痛控制感染疼痛護(hù)理病情輕、非手術(shù)治療→清淡、忌油膩飲食病情重、手術(shù)治療→禁食水、胃腸減壓外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第47頁(yè)知識(shí)宣傳教育保持皮膚清潔藥品止癢引流管周圍皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第48頁(yè)加強(qiáng)觀察采取適當(dāng)體位禁食和胃腸減壓解痙鎮(zhèn)痛氧氣吸入維持有效呼吸外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第49頁(yè)T管引流護(hù)理

妥善固定，預(yù)防脫出維持有效引流，預(yù)防扭曲，定時(shí)擠壓觀察并統(tǒng)計(jì)引流液色、質(zhì)、量預(yù)防感染（體位改變）拔管（術(shù)后10日）

正常：800-1200ml術(shù)后24h：300-500ml恢復(fù)飲食：（早期）600-700ml（逐步）200ml降低、增多T管目標(biāo)：引流膽汁引流殘余結(jié)石支撐膽囊經(jīng)T管溶石和造影外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第50頁(yè)維持體液平衡加強(qiáng)觀察：是生命體征及循環(huán)功效補(bǔ)液擴(kuò)容：恢復(fù)血容量確保組織血流量及供氧糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第51頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前：禁食及胃腸減壓病人，可從靜脈補(bǔ)充，以維持和改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況術(shù)后：恢復(fù)進(jìn)食前，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)勉勵(lì)病人從流質(zhì)飲食逐步轉(zhuǎn)為三高一低脂飲食外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第52頁(yè)并發(fā)癥觀察和護(hù)理膽瘺膽囊穿孔出血感染MODS

外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第53頁(yè)膽瘺加強(qiáng)觀察：體溫升高腹膜炎體征引流黃綠色及時(shí)幫助處理妥善固定引流管保持引流通暢觀察引流情況外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理第54頁(yè)出血臥床休息：預(yù)防肝斷面出血改進(jìn)凝血功效：維生素K加強(qiáng)觀察：引流血性液增多100ml，連續(xù)3小時(shí)腹脹、腹圍增大，脈搏細(xì)速血壓下降配