下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理

關(guān)于下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致血液回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以左下肢多見。在急性階段由于血栓脫落所引發(fā)的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一。第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常見的疾病，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，主要發(fā)生在外科手術(shù)術(shù)中和術(shù)后的病人。發(fā)病因素包括肥胖、靜脈血栓史、靜脈曲張、凝血機(jī)制異常、糖尿病、口服避孕藥、外傷、分娩等。DVT臨床主要表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、淺表靜脈擴(kuò)張、皮膚溫度增高和低熱，重者可發(fā)生下肢青腫，血栓脫落進(jìn)入肺部可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥肺梗塞（PE）。

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深靜脈血栓形成(DVT)是常見的周圍血管疾病,其發(fā)病率約占周圍血管疾病的40%,且呈逐年上升的趨勢(shì)"全身主干靜脈均可發(fā)病,尤其多見于下肢"。北美周圍血管疾病死亡病人尸檢中,發(fā)現(xiàn)72%有DVT,因此護(hù)理人員應(yīng)重視DVT的預(yù)防和護(hù)理,降低DVT病人的病死率。第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

高危人群高危人群如果沒有預(yù)防措施,患小腿DVT的機(jī)會(huì)為40%~80%髖部骨折及術(shù)后下肢骨折及盆腔術(shù)后、產(chǎn)后，尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成的3個(gè)主要因素

靜脈血流緩慢靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天《千金備急要方》中說：“久勞、熱氣盛、為濕熱所折，氣結(jié)筋中”?！皻庋贉t痛，脈道阻塞則腫，久淤而生熱?！薄堆C論》則認(rèn)為“淤血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去淤血，消利腫脹?！庇终f：“有淤血腫痛者，宜消淤血”，“淤血消散，則痛腫自除?！边@說明中醫(yī)學(xué)對(duì)深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)有詳細(xì)的了解。第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天靜脈血流緩慢

手術(shù)過程中的長(zhǎng)時(shí)間仰臥，肢體制動(dòng)或偏癱臥床，或長(zhǎng)途乘車，或長(zhǎng)久的下蹲位等。均可引起靜脈血流滯緩，一直被認(rèn)為是引起DVT的因素。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可引起靜脈血流滯緩，血栓即可在靜脈瓣膜尖部和肌肉靜脈竇內(nèi)形成，如果再伴隨其他引起血栓形成的因素(內(nèi)膜損傷或高凝狀態(tài))血栓就會(huì)發(fā)展。

第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天久坐不動(dòng)第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

另外，解剖因素也是下肢深靜脈血栓形成的重要原因。左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，使左髂靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。因此靜脈血栓左下肢比右下肢更常見。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天形成機(jī)制

由于靜脈血流滯緩，血液淤滯于靜脈內(nèi)，導(dǎo)致組織缺氧，淤滯的血小板促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生和釋放。積累的凝血酶損傷血管壁內(nèi)膜，導(dǎo)致5一羥色胺和組胺的釋放。其結(jié)果是基底膜暴露，內(nèi)彈力板斷裂，導(dǎo)致血小板沉著及凝血因子的活化，進(jìn)而血栓形成。

第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天靜脈壁的損傷(1)化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。

(2)機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（3）感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天血液高凝狀態(tài)

這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因。術(shù)中或術(shù)后因組織損傷引起血小板凝聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

脾切除后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，癌細(xì)胞破壞組織的同時(shí)常釋放許多物質(zhì)，如膠蛋白和凝血活素等，即我們常說的癌栓。第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天其它因素

資料表明，術(shù)后深靜脈血栓的形成一般與手術(shù)種類、創(chuàng)傷程度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間有密切關(guān)系。第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天類型周圍型：包括股靜脈血栓形成及小腿靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，主要臨床特征為大腿腫痛，由于髂-股靜脈通暢，故下肢腫脹往往不嚴(yán)重。局限在小腿靜脈血栓形成，臨床特點(diǎn)：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能踏平，行走癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛。中央型：即髂-股靜脈血栓形成。主要臨床特征為起病急劇，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患者皮溫和體溫均升高，左側(cè)發(fā)病高于右側(cè)。第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天混合型：即全下肢深靜脈血栓形成。主要臨床表現(xiàn)：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病情繼續(xù)發(fā)展，肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往會(huì)出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），如不及時(shí)處理會(huì)發(fā)生靜脈壞疽。第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

1.患肢腫脹發(fā)硬，疼痛，活動(dòng)后加重。

2.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Ｈｏｍａｎｓ征（直腿伸踝試驗(yàn)）和壓迫腓腸肌試驗(yàn)陽性。

3.常伴有低熱。急性期因局部炎癥反應(yīng)和血栓吸收可出現(xiàn)低熱。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天Homans征

直腿伸踝試驗(yàn)：讓病人仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，小腿略抬高，檢查者手持病人足部用力使踝關(guān)節(jié)背屈，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天壓迫腓腸肌試驗(yàn)

壓迫腓腸肌試驗(yàn)檢查方法是讓病人仰臥屈膝，足跟平置檢查臺(tái)，檢查者用手指按觸其腓腸肌深部組織。如有增厚、浸潤(rùn)感和壓痛，即屬陽性，為小腿深靜脈血栓形成的體征。請(qǐng)注意頻次和力度!第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天4、淺靜脈曲張屬于代償性反應(yīng)，當(dāng)主干靜脈堵塞后，下肢靜脈血通過淺靜脈回流，因此淺靜脈代償性曲張。5、股青腫：是下肢靜脈血栓中最嚴(yán)重的一種情況。臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水泡或血泡，皮色呈青紫色，皮溫冷，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。病人全身反應(yīng)強(qiáng)烈，伴有高熱、神志淡漠，有時(shí)有休克表現(xiàn)。第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查彩色多普勒超聲靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管檢查血漿D二聚體檢查是排除深靜脈血栓的篩選試驗(yàn)第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天治療手術(shù)治療：靜脈切開取栓藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療介入治療：導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療下腔靜脈濾器置放中醫(yī)中藥第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療尿激酶：從人尿中提取，副作用小。國(guó)外用量較大，首次劑量3000-4000IU/Kg，在10-30分鐘內(nèi)靜脈滴入，療程一般為12-72小時(shí)。國(guó)內(nèi)用量較小，一般3-5萬IU/次，每日2-3次。上海中山醫(yī)院用法：8萬IU/次，溶于5%葡萄糖液中，靜脈滴注，每日2次。以后根據(jù)血凝結(jié)果調(diào)整。纖維蛋白溶酶（纖維酶、血漿酶）：首次注射劑量為5-15萬IU，靜脈滴注，以后每隔8-12小時(shí)注射5萬IU，共7天。第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗凝療法肝素：為非常有效的抗凝藥物，一般成人劑量1-1.5mg/Kg，每4-6小時(shí)靜脈或肌肉注射一次，并監(jiān)測(cè)試管法凝血時(shí)間。雙香豆素衍生物：常用的有華法令、新抗凝和新雙香豆素等，一般用藥后24-48小時(shí)開始發(fā)揮作用，故常與肝素合用。一般在用藥2天后，停用肝素，而用本藥維持量。第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天祛聚療法常用低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防

（靜脈壁受損、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)）1、盡量減少扎止血帶的時(shí)間。2、推廣普及留置套管針。3、盡量避免下肢輸液，偏癱患者避免患側(cè)輸液，避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺，穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道。4、盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物。第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（靜脈壁受損、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)）5、多飲水。6、戒煙,控制原發(fā)疾病。7、機(jī)械預(yù)防可采用氣動(dòng)壓迫或使用分級(jí)壓力襪等。氣動(dòng)壓迫是對(duì)套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進(jìn)血液流動(dòng)和深靜脈回流至心臟。分級(jí)壓力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁，來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。許多學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用分級(jí)彈力襪和低分子量肝素的效果最佳。

第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天氣動(dòng)壓迫裝置第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天8、抬高下肢，促進(jìn)靜脈血液回流。對(duì)大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢20°—30°，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊硬枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽。對(duì)高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后24h就應(yīng)開始做下肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上主動(dòng)做屈伸下肢及趾屈背伸運(yùn)動(dòng)，足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。不能活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。

第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（靜脈壁受損、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)）9、高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療。10、盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥。11、加強(qiáng)評(píng)估，做好高危人群宣教。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1、評(píng)估要求：1）達(dá)到以下項(xiàng)目中的一項(xiàng)及以上需建表評(píng)估：年齡≥70歲、體重指數(shù)≥30、絕對(duì)臥床休息、下肢受傷、急性心肌梗死、惡性腫瘤、腦血管疾病、靜脈栓塞病史、骨科（腰部以下）手術(shù)。2）達(dá)到以下項(xiàng)目中的三項(xiàng)及以上需建表評(píng)估：年齡51－60歲、體重指數(shù)25.0－29.9、使用輪椅、骨盆受傷、懷孕/產(chǎn)褥期、靜脈曲張、慢性心臟病、急診大手術(shù)、胸部手術(shù)、腹部手術(shù)、泌尿系手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)、婦科手術(shù)2、評(píng)估頻次：≥15分者至少每周評(píng)估二次?！?4分者每周評(píng)估一次。出現(xiàn)病情變化隨時(shí)評(píng)估。第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理一般護(hù)理平臥位療法護(hù)理用藥護(hù)理并發(fā)癥：肺栓塞并發(fā)癥：出血彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

一般護(hù)理1、飲食清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含維生素的食物，保持大便通暢，減少用力排便致腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。2、為預(yù)防出血，減少穿刺次數(shù)，忌選擇患肢作為注射對(duì)象，穿刺后延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，防止出血和血腫的發(fā)生。3、說服患者嚴(yán)格戒煙。4、注意患肢保暖第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天5、密切觀察患肢疼痛的時(shí)間、部位、程度、溫度、周徑及顏色的變化：每日測(cè)量并記錄患肢周徑，并與前日進(jìn)行比較，判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說明有股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極處置。（股白腫:也是由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。）第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

平臥療法護(hù)理1、急性期患者絕對(duì)臥床10-14天，并抬高患肢20°—30°，以利靜脈回流，減輕水腫?；贾苿?dòng),禁止熱敷、按摩，以防栓子脫落引起肺栓塞。2、髖關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)。避免膝下墊硬枕，以免影響小腿靜脈回流。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天用藥護(hù)理1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間，使用抗凝藥后，注意有無出血傾向；使用抗凝藥期間應(yīng)半流飲食、軟飯、無骨無刺；可刷牙，刷牙前用溫水浸泡牙刷30秒；吃華法令時(shí)少吃VitK含量豐富的食物，如菠菜、白菜、菜花、西紅柿、蛋、胡蘿卜、豬肝等。2、溶栓的藥物化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，溶解后處于常溫溫容易失去活性，因此應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。3、從患肢遠(yuǎn)端穿刺用藥，可使溶栓藥物流經(jīng)血栓表面，效果更好。第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天沉寂的“殺手”肺栓塞住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無臨床癥狀2/3PE患者在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生第46頁,共51頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：肺栓塞下肢靜脈血栓形成