焦慮譜系障礙

關(guān)于焦慮譜系障礙焦慮譜系障礙的分類廣泛性焦慮障礙驚恐障礙強迫癥恐懼癥（單一、社交、廣場恐怖癥）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天廣泛焦慮障礙第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)在一般居民中的發(fā)病率為2％女性多于男性，約為2：1發(fā)病年齡在20～40歲第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天定義簡稱廣泛焦慮癥，是以持續(xù)的顯著緊張不安，伴有植物神經(jīng)功能興奮和過分警覺為特征的一種慢性焦慮障礙。

第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮癥癥狀以軀體不適為主要癥狀，與其他器質(zhì)性疾病引起的癥狀有些類似，最先就診于其他科，如消化科，心血管內(nèi)科，泌尿外科等。特點是各種相應(yīng)的檢查無陽性發(fā)現(xiàn)服用抗焦慮藥物能減輕或消除癥狀第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（1）突出表現(xiàn)是持續(xù)的而非發(fā)作性的煩惱心情，至少6個月，它與其他精神障礙沒有關(guān)系，有下述9個典型癥狀的至少6個，并且沒有造成這些癥狀的任何其他疾病癥狀包括易激惹難于入睡集中注意的能力下降氣短、心悸、頭暈出汗過多，臉紅或口干尿頻、惡心或腹瀉肌肉疼痛或緊張運動性不安或顫抖疲勞或很難松弛第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（2）嚴重程度標準

社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，主動求醫(yī)病程標準

癥狀持續(xù)至少6個月排除標準

排除器質(zhì)性精神障礙等第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（1）軀體疾病所致焦慮

甲狀腺疾病心臟病腦炎腦血管病腦變性病系統(tǒng)性紅斑狼瘡第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（2）臨床上對初診、年齡大、無心理應(yīng)激因素、病前個性素質(zhì)良好的患者，要高度警惕焦慮是否繼發(fā)于軀體疾病藥源性焦慮

許多藥物在中毒如苯丙胺中毒，戒斷如阿片類物質(zhì)戒斷或長期應(yīng)用后如長期使用激素、鎮(zhèn)靜催眠藥和抗精神病藥等可致的焦慮障礙，根據(jù)服藥史可資鑒別精神疾病所致焦慮

精神分裂癥病人可伴有焦慮，只要發(fā)現(xiàn)有分裂癥癥狀，就不考慮焦慮的診斷

抑郁癥是最多伴有焦慮的疾病，當抑郁與焦慮嚴重程度主次分不清時，應(yīng)先考慮抑郁癥的診斷第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療（1）

藥物治療苯二氮卓類抗抑郁劑丁螺環(huán)酮等腎上腺素能受體阻滯劑第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療（2）心理治療：認知行為治療

行為注意的觀點認為適應(yīng)不良的行為之所以形成并維持下來，與一些非理性觀念或推理方式如“非此即彼、情緒化、災(zāi)難化”等思維歪曲相關(guān)在行為治療時，要注意認知因素與行為治療之間的互動關(guān)系，增加了對內(nèi)在心理過程的干預(yù)，所以稱之為認知行為治療廣泛性焦慮障礙患者容易出現(xiàn)一些不良認知，如過高地估計負性事件出現(xiàn)的可能性，尤其是與自己有關(guān)的事件等，在這些不良的認知條件下，患者出現(xiàn)相應(yīng)的情緒和行為，因此改變患者的行為的同時，先要矯正患者的不良認知或進行認知重建，有助于減輕患者的焦慮第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療（3）心理治療：心理動力性治療

是以精神分析理論為基礎(chǔ)，其基本思想仍基于弗洛伊德（FreudS）的心理動力學(xué)理論，通過揭示潛意識里的內(nèi)心沖突和恐懼等，達到緩解焦慮的目的第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后焦慮癥的預(yù)后在很大程度上與個體素質(zhì)有關(guān)，如處理得當，大多數(shù)患者能在半年內(nèi)好轉(zhuǎn)，一般來說，病程短，癥狀較輕、病前社會適應(yīng)能力完好，病前個性缺陷不明顯者預(yù)后較好，反之預(yù)后不佳。第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

驚恐障礙第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天定義驚恐障礙為焦慮障礙的一種，又稱為急性焦慮障礙?；颊叱Ｔ跓o特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗有瀕死感或失控感以及嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀發(fā)作期間始終意識清醒，高度警覺相當一部分患者發(fā)展為場所恐懼癥第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天病例第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天癥狀第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（1）癥狀學(xué)標準：典型的驚恐發(fā)作至少具有下列特征性癥狀中的4個呼吸困難或者窒息感惡心或腹部不適頭暈、坐立不穩(wěn)或昏倒人格解體或現(xiàn)實解體心跳加快麻木或針刺感（感覺異常）顫抖發(fā)熱感或胸部難受出汗瀕死恐怖咽喉部阻塞感害怕會發(fā)瘋或做事失去控制第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（2）病程標準

一個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或者首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月嚴重程度標準

患者因難以忍受卻無法解脫，因而感到痛苦排除標準

軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷其他精神障礙繼發(fā)的驚恐發(fā)作如抑郁癥及其他神經(jīng)癥等伴發(fā)的焦慮癥（驚恐發(fā)作）第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療藥物治療

苯二氮卓類

應(yīng)用廣泛，抗焦慮作用強，起效快?？挂钟魟?/p>

去甲腎上腺素（NE）和5HT雙重攝取抑制劑（SNRIS）選擇性5HT再攝取抑制劑三環(huán)類

第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療心理治療：認知行為治療

驚恐發(fā)作涉及到認知、行為和心理生理這三個系統(tǒng)的相互作用，因此治療則直接針對這些系統(tǒng)呼吸控制技術(shù)是用于控制過度換氣的生理效應(yīng)漸進性肌肉放松訓(xùn)練有助于減少焦慮時肌肉緊張的全部負性效應(yīng)認知重建技術(shù)要針對災(zāi)難性思維這種錯誤如“我有心臟病發(fā)作，會死”以及對與身體有關(guān)聯(lián)的無害事件的誤解，并且讓患者了解焦慮和驚恐的本質(zhì)讓患者暴露在害怕的環(huán)境和情境里，這有助于幫助患者減輕行為方面的回避癥狀第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療暴露療法

內(nèi)感受的暴露就是重復(fù)在與驚恐相關(guān)的軀體感覺中，這種方法基于典型的條件反射模式，由一系列活動組成包括有意識過度呼吸（產(chǎn)生過度換氣的軀體效果）捏住鼻子，只通過一根麥稈呼吸（不能呼吸的感覺），坐在椅子上旋轉(zhuǎn)（頭昏），在原地跑(增加心率)等，讓患者反復(fù)排練直到患者習(xí)慣焦慮反應(yīng)第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天強迫癥第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天是一種神經(jīng)癥有意識的自我強迫和反強迫無法控制，無法擺脫患者感到焦慮和痛苦社會功能受損發(fā)病年齡為20歲左右患病率為0.3％定義第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天癥狀強迫觀念：強迫思想、強迫性窮思竭慮、強迫性懷疑、強迫聯(lián)想、強迫性回憶、強迫意向強迫意向：自知沒有必要，但控制不住強迫性行為：強迫檢查、強迫洗滌、強迫性儀式動作、強迫性詢問、強迫緩慢第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（1）癥狀學(xué)標準至少有下列一項

1、強迫性思維為主，包括強迫觀念、回憶、或表象、強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕失去自控能力等

2、以強迫行為（動作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查、或詢問等

3、上述的混合形式病人稱強迫癥狀起源于自己的內(nèi)心，不是被別人或外界影響增加的強迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（2）嚴重標準

社會功能受損病程標準

符合癥狀標準至少已3個月排除標準

1、排除其他精神障礙繼發(fā)的強迫癥狀

2、排除腦器質(zhì)性疾病，尤其是基底節(jié)病變所繼發(fā)的強迫癥狀第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（1）典型的強迫癥患者診斷不難，但有些慢性病例，在試圖擺脫強迫癥狀失敗后，易形成適應(yīng)病態(tài)體驗的行為方式，此時求治要求不一定迫切，臨床上需與以下疾病鑒別第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（2）精神分裂癥

精神分裂癥可出現(xiàn)強迫癥狀，最主要的特點是分裂癥患者還具有精神分裂癥的陰性或陽性癥狀，少數(shù)強迫癥病人的癥狀可能具有怪異性質(zhì)，臨床上容易造成誤診，但強迫癥的患者無論內(nèi)容多怪異或多奇特，仍然能夠保持現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Φ?1頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（3）恐懼癥和焦慮癥

恐懼癥、焦慮癥和強迫癥均有焦慮表現(xiàn)，確定原發(fā)癥狀是鑒別的關(guān)鍵?？謶职Y對象來源于客觀現(xiàn)實；有潔癖的強迫癥患者也有回避行為，但強迫觀念和行為常起源于患者主觀體驗，其回避與強迫懷疑和強迫擔(dān)心有關(guān)，恐懼癥的對象來源與客觀現(xiàn)實腦器質(zhì)性精神障礙

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，尤其是基底系統(tǒng)的器質(zhì)性病變?nèi)缁坠?jié)病變，可出現(xiàn)強迫癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)病史和體征及相關(guān)輔助檢查證據(jù)有助于鑒別第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療藥物治療氯米帕明最為常用SSRIS類藥物對伴有嚴重焦慮情緒者可合并苯二氮卓類藥物對難治性強迫癥，可合用卡巴咪嗪或丙戊酸鈉等心經(jīng)穩(wěn)定劑或小劑量抗精神病藥物，可能會取得一定療效第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療心理治療：暴露/預(yù)防法

暴露于所害怕的物體（實景暴露）或情境（想象性暴露）后，在治療師的鼓勵和監(jiān)督下，患者克服自己不做強迫動作，因此減少了癥狀發(fā)生的頻率，在這種治療模式下，治療師和患者制定一張清單，列出可誘發(fā)強迫行為的事件，然后將這些事件按等級排列，首先讓患者暴露在最不容易引起焦慮的事件，讓患者放松，減輕患者焦慮，患者盡可能延長甚至克制去做強迫行為的時間，依次向高級別事件暴露，直至讓患者對所有等級的事件形成耐受，這種治療方式治療師和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系以及患者要有中度甚至高度的治療要求認知治療、精神分析治療可用于強迫癥第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天恐懼癥第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天定義恐懼癥是過分和不合理地懼怕外界某事物或情境患者明知這種恐懼反應(yīng)是過分或不合理的，但不能防止恐懼發(fā)作，并痛苦地忍受恐懼發(fā)作時間常常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀極力回避某客觀事物或情境第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天恐懼癥終身患病率劑起病年齡美國三種恐懼癥的終身患病率為場所（廣場）恐懼癥6.7％社交恐懼癥13.3％單一（特殊）恐懼癥11.3％三種恐懼癥起病年齡的中值為29歲、16歲，女性多于男性，在25～44歲年齡段人群患病率最高第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天恐懼癥的分類場所（廣場）恐懼癥社交恐懼癥單一（特殊）恐懼癥第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天場所（廣場）恐懼癥第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天定義場所恐懼癥是恐懼癥中最常見的類型（功能損害明顯）主要表現(xiàn)為對多數(shù)環(huán)境的恐懼，如廣場、密閉環(huán)境和擁擠的公共場所等，害怕發(fā)生類驚恐的癥狀時得不到及時地救助第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天定義回避所恐懼的環(huán)境，甚至根本不敢出門女性多于男性多起病于25歲左右，35歲左右是另一高峰年齡第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（1）癥狀學(xué)標準以恐懼癥狀為主要的臨床特征

1、對某些客體或處境有強烈恐懼、恐懼的程度與實際危險不相稱

2、發(fā)作時有焦慮和植物神經(jīng)癥狀

3、有反復(fù)或持續(xù)的回避行為

4、知道恐懼過分或不必要，但無法控制

對恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出的癥狀第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天病程標準符合癥狀至少3個月以上嚴重程度標準影響了社會功能排除標準排除焦慮癥、疑病癥和精神分裂癥診斷標準（2）第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（1）正常人的恐懼：正常人對某些事物或場合也會有恐懼心理，如毒蛇、猛獸、黑暗而寂寞的環(huán)境等，可根據(jù)以下幾個方面綜合考慮這種恐懼的合理性、發(fā)生頻率、恐懼程度發(fā)生時是否伴有植物神經(jīng)癥狀是否明顯影響社會功能是否有回避行為第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（2）與其他類型神經(jīng)癥的鑒別恐懼癥和焦慮癥都以焦慮為核心癥狀，恐懼癥的焦慮有特定的對象或處境引起，呈境遇性和發(fā)作協(xié)，焦慮癥的焦慮沒有明確的對象，常持續(xù)存在強迫癥的強迫性恐懼源于自己內(nèi)心的某些思想或觀念，怕的是失去自我控制，并且對外界事物恐懼疑病癥患者用于對自身狀況的過分關(guān)注而可能表現(xiàn)出對疾病的恐懼，但這類患者有以下特點可以與恐懼癥鑒別

1、認為他們的懷疑和擔(dān)憂是合理的

2、所恐懼的只是自身的身體狀況而非外界客體或情境

3、恐懼情緒通常較輕第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（3）顳葉癲癇可表現(xiàn)為陣發(fā)性恐懼，但其恐懼無具體對象，發(fā)作實際的意識障礙，腦電圖改變及神經(jīng)系統(tǒng)體征可資鑒別

第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療（1）藥物治療三環(huán)類抗抑郁劑SSRI類的藥物苯二氮卓類第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療（2）心理與行為療法為治療恐懼癥的首選方法，采用暴露治療和系統(tǒng)脫敏等第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)脫敏系統(tǒng)脫敏療法（desensitizetherapy）是由沃爾普在20實際50年代末根據(jù)巴普洛夫的經(jīng)典條件反射理論建立起來的一種行為主義的心理治療方法。第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)脫敏的程序和技術(shù)要點治療前先評定患者的主觀焦慮分知道患者學(xué)習(xí)放松訓(xùn)練實施分級脫敏第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天單一恐懼癥第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天定義對某一具體的物件、動物或環(huán)境等有一種不合理的恐懼多起病于童年女性多見第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（1）癥狀學(xué)標準以恐懼癥狀為主要的臨床特征對某些具體的客體或處境有強烈恐懼，恐懼程度與實際危險不相稱恐懼發(fā)作時間常常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀（出汗、心慌等）知道恐懼過分或不必要，但無法控制對恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天病程標準符合癥狀至少3個月以上嚴重程度標準影響了社會功能排除標準排除焦慮癥、疑病癥和精神分裂癥診斷標準（2）第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（1）正常人的恐懼：正常人對某些事物或場合也會有恐懼心理，如毒蛇、猛獸、黑暗而寂寞的環(huán)境等，可根據(jù)以下幾個方面綜合考慮這種恐懼的合理性、發(fā)生頻率、恐懼程度發(fā)生時是否伴有植物神經(jīng)癥狀是否明顯影響社會功能是否有回避行為第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（2）與其他類型神經(jīng)癥的鑒別恐懼癥和焦慮癥都以焦慮為核心癥狀，恐懼癥的焦慮有特定的對象或處境引起，呈境遇性和發(fā)作協(xié)，焦慮癥的焦慮沒有明確的對象，常持續(xù)存在強迫癥的強迫性恐懼源于自己內(nèi)心的某些思想或觀念，怕的是失去自我控制，并且對外界事物恐懼疑病癥患者用于對自身狀況的過分關(guān)注而可能表現(xiàn)出對疾病的恐懼，但這類患者有以下特點可以與恐懼癥鑒別

1、認為他們的懷疑和擔(dān)憂是合理的

2、所恐懼的只是自身的身體狀況而非外界客體或情境

3、恐懼情緒通常較輕第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（3）顳葉癲癇可表現(xiàn)為陣發(fā)性恐懼，但其恐懼無具體對象，發(fā)作實際的意識障礙，腦電圖改變及神經(jīng)系統(tǒng)體征可資鑒別

第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療（1）藥物治療三環(huán)類抗抑郁劑SSRI類的藥物苯二氮卓類第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療（2）心理與行為療法系統(tǒng)脫敏治療對不分單一恐懼癥患者有效沖擊治療（滿灌療法）第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天沖擊治療（滿灌療法）它與系統(tǒng)脫敏療法正好相反。治療一開始就讓患者進入最使他恐懼的情境中。同時不允許患者采取堵耳朵、閉眼睛、哭喊等逃避措施。在反復(fù)的恐懼刺激下，使患者因焦慮緊張而出現(xiàn)心跳加劇、呼吸困難、面色發(fā)白、四肢發(fā)冷等植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，病人最擔(dān)心的可怕災(zāi)難并沒有發(fā)生，焦慮反應(yīng)也就相應(yīng)的消退了。滿灌療法雖然所用時間短，解決問題比較干脆，但對病人身心沖擊較大，故須謹慎施用第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天使用滿灌療法時應(yīng)注意

（1）要向求治者說明滿灌療法帶來的焦慮是無害的。只有求治者體驗到嚴重緊張。經(jīng)過一系列先易后難的漸進的滿灌暴露作業(yè)后，就會起到控制病情的作用。

（2）不允許有回避行為，否則會加劇恐怖：導(dǎo)致治療失敗。

（3）使用此法，必須對求治者的身心狀況有深入的了解。否則不僅會影響療效，而且有可能發(fā)生意外。第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天社交恐懼癥第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天定義社交恐懼癥多在17～30歲期間發(fā)病女性明顯多于男性，常無明顯誘因突然起病主要特點是害怕被人注意，一旦發(fā)現(xiàn)別人注意自己就不自然，臉紅，不敢抬頭，不敢與人對視，因而回避社交第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（1）癥狀學(xué)標準以恐懼癥狀為主要的臨床特征對某些具體的客體或處境有強烈恐懼，恐懼程度與實際危險不相稱恐懼發(fā)作時間常常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀（出汗、心慌等）知道恐懼過分或不必要，但無法控制對恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天病程標準符合癥狀至少3個月以上嚴重程度標準影響了社會功能排除標準排除焦慮癥、疑病癥和精神分裂癥診斷標準（2）第65頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（1）正常人的恐懼：正常人對某些事物或場合也會有恐懼心理，如毒蛇、猛獸、黑暗而寂寞的環(huán)境等，可根據(jù)以下幾個方面綜合考慮這種恐懼的合理性、發(fā)生頻率、恐懼程度發(fā)生時是否伴有植物神經(jīng)癥狀是否明顯影響社會功能是否有回避行為第66頁,共72頁