腦挫裂傷的護(hù)理查房

腦挫裂傷護(hù)理查房腦挫裂傷的護(hù)理查房第1頁一、病情介紹腦挫裂傷的護(hù)理查房第2頁一、病情介紹

患者歐**，女，47歲，于年9月8日坐摩托車時(shí)不慎摔下致頭部及全身多處受傷，患者當(dāng)初神志含糊，呼之尚能應(yīng)，感頭昏頭痛，伴逆行性遺忘，不能回想受傷經(jīng)過，急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予頭部CT掃描顯示：顱內(nèi)出血而轉(zhuǎn)來我院收入我科，患者傷后無顯著昏迷史，伴惡心無顯著嘔吐。神志嗜睡狀，急性痛苦面容，呼喚睜眼，認(rèn)識妹妹，檢驗(yàn)不合作。GCS評分E３M５V５＝１３分。右側(cè)枕部頭皮顯著腫脹，雙瞳ｄ＝３ｍｍ，對光反射靈敏，右肘可見塊狀皮膚挫傷，腹部略壓痛。入院時(shí)T36.2℃，P82次/分，R16次/分，BP151/83mmHg.輔助檢驗(yàn)結(jié)果頭部CT：左側(cè)額頂葉多發(fā)腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右枕部頭皮血腫。腦挫裂傷的護(hù)理查房第3頁一、病情介紹

入院時(shí)初步癥斷：1.頭部外傷：左側(cè)額頂葉多發(fā)腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右枕部頭皮血腫。特殊檢驗(yàn)：行三大常規(guī)、凝血功效、輸血前常規(guī)檢驗(yàn)、肝腎功效電解質(zhì)、胸片、心電圖、腹部B超、頭部CT。治療方案：1.止血、營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)、脫水等對癥支持治療。2.親密監(jiān)護(hù)意識、瞳孔、生命體征；3.監(jiān)測病情改變，若顱內(nèi)出血量大，必要時(shí)開顱手術(shù)治療。腦挫裂傷的護(hù)理查房第4頁二、相關(guān)知識腦挫裂傷的護(hù)理查房第5頁二、相關(guān)知識閉合性腦損傷

腦損傷時(shí)，硬腦膜未破裂，腦組織與外界不相通者，稱為閉合性腦損傷。

腦挫裂傷的護(hù)理查房第6頁二、相關(guān)知識依據(jù)腦損傷發(fā)生時(shí)間分類：(1)原發(fā)性腦損傷，即腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷和彌漫性軸索損傷；(2)繼發(fā)性腦損傷，即顱內(nèi)出血、血腫和腦水腫所致顱內(nèi)壓增高而引發(fā)腦損傷。腦挫裂傷的護(hù)理查房第7頁二、相關(guān)知識腦挫裂傷腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不一樣程度、不一樣范圍器質(zhì)性損害。其特點(diǎn)是昏迷程度較深，連續(xù)時(shí)間較長，出現(xiàn)對應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

腦挫裂傷的護(hù)理查房第8頁二、相關(guān)知識

病理特點(diǎn)：腦挫裂傷為腦組織有肉眼可見器質(zhì)性損傷。在腦表面或深層發(fā)生散在或點(diǎn)狀出血，甚至有腦組織碎裂，同時(shí)易致蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫。

腦挫裂傷的護(hù)理查房第9頁二、相關(guān)知識

發(fā)生部位:腦挫裂傷發(fā)生部位常在著力點(diǎn)處或頭部著力點(diǎn)對側(cè)。后者稱為對沖性腦損傷。尤其是當(dāng)枕部著力時(shí)，可產(chǎn)生額極、顳極及腦底面廣泛對沖性腦挫裂傷。腦挫裂傷的護(hù)理查房第10頁二、相關(guān)知識

臨床表現(xiàn)：1.意識障礙：受傷后意識馬上喪失，可連續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周以上。昏迷程度較深，連續(xù)時(shí)間長，意識清醒多為逐步恢復(fù)，可出現(xiàn)躁動(dòng)，意識含糊及嗜睡等現(xiàn)象。清醒后常有頭痛、嘔吐。如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，頭痛常很猛烈，并有頸項(xiàng)強(qiáng)直。腦挫裂傷的護(hù)理查房第11頁二、相關(guān)知識2．生命體征改變：(1)重度腦挫裂傷和腦干損傷可見顯著血壓、脈搏、呼吸及體溫改變。(2)因?yàn)槟X組織缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，普通呼吸慢而深。(3)呼吸快、弱而不規(guī)則常是延髓呼吸中樞功效衰竭表現(xiàn)。(4)如腦挫傷嚴(yán)重，晚期可出現(xiàn)血壓下降、脈搏速弱、呼吸驟停。病人常有體溫升高,嚴(yán)重者可連續(xù)高熱。腦挫裂傷的護(hù)理查房第12頁二、相關(guān)知識3．癲癇發(fā)作：(1)腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或不足發(fā)作，以兒童多見，多因運(yùn)動(dòng)區(qū)局部損傷或血循環(huán)障礙所致。(2)若有重復(fù)發(fā)作不足癲癇，應(yīng)注意有顱內(nèi)血腫可能。(3)晚期出現(xiàn)癲癇，多因?yàn)槟X損傷部位形成癲癇病灶結(jié)果。腦挫裂傷的護(hù)理查房第13頁二、相關(guān)知識4．局灶癥狀和體征(1)依據(jù)受傷部位：腦功效區(qū)受損，出現(xiàn)單癱、偏癱或偏側(cè)感覺障礙，失語及偏盲等體征。(2)顱神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等麻痹癥狀。腦挫裂傷的護(hù)理查房第14頁二、相關(guān)知識（3）傷后一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有意識障礙加重和對側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡疝表現(xiàn)，說明為嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)血腫引發(fā)，必須緊急處理。（4）如傷后一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，但患者意識情況良好者，多為動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引發(fā)。腦挫裂傷的護(hù)理查房第15頁三、護(hù)理問題及辦法腦挫裂傷的護(hù)理查房第16頁三、護(hù)理問題及辦法P1：意識障礙與顱腦損傷相關(guān)I:（1）按時(shí)觀察患者生命體征及神志、瞳孔改變，發(fā)覺異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 （2）遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，而且觀察用藥后反應(yīng)。 （3）躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，而且注意觀察約束部位皮膚情況。 （4）勉勵(lì)家眷多與病人交流，撫慰病人，保持情緒穩(wěn)定。O：患者現(xiàn)在神志清楚，病情平穩(wěn)。腦挫裂傷的護(hù)理查房第17頁三、護(hù)理問題及辦法P2：顱內(nèi)壓增高與顱內(nèi)血腫相關(guān)I:（1）抬高床頭15～30度，頭部保持中位，防止前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流。（2）保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入。（3）觀察體溫改變警覺顱內(nèi)感染和肺內(nèi)感染，連續(xù)物理降溫，以減輕腦組織耗氧量。（4）遵醫(yī)囑按時(shí)使用降顱壓藥品，注意藥液勿漏出血管，以免造成局部組織壞死。（5）給予高纖維食物，預(yù)防便秘。O：現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。腦挫裂傷的護(hù)理查房第18頁三、護(hù)理問題及辦法P3：清理呼吸道無效與意識障礙所致咳嗽反射減弱或消失相關(guān)I:（1）定時(shí)翻身叩背，經(jīng)氣管切開處吸痰。（2）連續(xù)低流量吸氧。（3）給予抗炎藥品，預(yù)防肺部感染。（4）必要時(shí)頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物誤吸。O：現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無顯著濕羅音。腦挫裂傷的護(hù)理查房第19頁三、護(hù)理問題及辦法P4：營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與消耗大于攝入量相關(guān)I:（1）評定患者營養(yǎng)情況，包含毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。（2）病人給予清淡、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物,多食蔬菜及水果,防止辛辣刺激性食物。O：患者現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)半流食。腦挫裂傷的護(hù)理查房第20頁三、護(hù)理問題及辦法P5：水、電解質(zhì)平衡紊亂I:（1）遵醫(yī)囑使用止吐藥，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正低血鈉、低血鉀。（2）認(rèn)真統(tǒng)計(jì)24h尿量，注意脫水劑與尿量關(guān)系。（3）及時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)，應(yīng)防止在輸液肢體采血，輸高滲透鹽液時(shí)也應(yīng)防止采血。（4）長久住院病情基本穩(wěn)定者可每日復(fù)查電解質(zhì)1～3次，可依病情增減。O：患者現(xiàn)電解質(zhì)基本正常。腦挫裂傷的護(hù)理查房第21頁三、護(hù)理問題及辦法P6：便秘：與長久臥床，食物缺乏粗纖維相關(guān)I:（1）行順時(shí)針腹部按摩。（2）定時(shí)喂溫開水。（3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。（4）勉勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。O：現(xiàn)患者能自行排便。腦挫裂傷的護(hù)理查房第22頁三、護(hù)理問題及辦法P7：有受傷危險(xiǎn)與意識及肢體功效障礙相關(guān)I:（1）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（2）床兩側(cè)加床欄，預(yù)防墜床。（3）適當(dāng)約束雙手。（4）向患者家眷進(jìn)行健康宣傳教育。O：患者未發(fā)生任何意外。腦挫裂傷的護(hù)理查房第23頁三、護(hù)理問題及辦法P8：有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與長久臥床相關(guān)I:（1）保持床鋪清潔、干燥、無皺褶。（2）q2h翻身，按摩受壓處皮膚，翻身時(shí)預(yù)防拖拉等動(dòng)作。（3）定時(shí)給予溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。O：患者皮膚完整無破損。腦挫裂傷的護(hù)理查房第24頁三、護(hù)理問題及辦法P9：潛在并發(fā)癥：癲癇、腦疝、感染（顱內(nèi)、泌尿系）、墜積性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、下肢靜脈血栓、有廢用綜合征可能I:（1）遵醫(yī)囑使用抗癲癇、抗炎、降顱壓、脫水、止血、抑酸、化痰藥品。（2）保持呼吸道通暢，定時(shí)霧化，及時(shí)吸痰，q2h翻身拍背。（3）指導(dǎo)功效鍛煉，為患者做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（4）適當(dāng)多喂水，以沖洗尿路。O：患者未發(fā)生并發(fā)癥。腦挫裂傷的護(hù)理查房第25頁三、護(hù)理問題及辦法P10：知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識I:（1）耐心向家眷講解相關(guān)疾病知識。（2）進(jìn)行必要健康教育和介紹。O：家眷了解了部分疾病相關(guān)知識