多器官功能障礙綜合征專(zhuān)家講座

多器官功效障礙

綜合征

multipleorgandysfunctionsyndrome

MODS多器官功能障礙綜合征第1頁(yè)一、定義(Definition)急性疾病過(guò)程中（24小時(shí)以上）兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功效障礙。多器官功能障礙綜合征第2頁(yè)二、病因(etiology)MODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于：（一）嚴(yán)重?fù)p傷：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等。（二）嚴(yán)重急腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化膿性阻塞性膽管炎等。（三）腹外其它部位嚴(yán)重感染：膿毒血癥（四）醫(yī)源性失誤：檢驗(yàn)、輸血補(bǔ)流、用藥等。（五）心臟呼吸驟停復(fù)蘇后。多器官功能障礙綜合征第3頁(yè)三、發(fā)病機(jī)制(mechanism)（一）防御反應(yīng)：機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p害因子侵襲，產(chǎn)生自我保護(hù)反應(yīng)，穩(wěn)定本身。另外產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)又及其它病理性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞組織起損害作用，造成系統(tǒng)器官功效衰竭。（二）應(yīng)激反應(yīng)：嚴(yán)重?fù)p傷，大量?jī)翰璺影?，血管加壓素釋放，組織一過(guò)性缺血，缺血再灌注綜合癥，細(xì)胞多器官功能障礙綜合征第4頁(yè)受損，酶改變，氧自由基釋放，血小板活化因子產(chǎn)生等，細(xì)胞深入受損，器官功效衰竭。（三）炎癥反應(yīng)：嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞，大量氧自由基釋放，多量白介素Ⅰ和腫瘤壞死因子，各種機(jī)體損害作用。多器官功能障礙綜合征第5頁(yè)四、臨床表現(xiàn)分類(lèi)：（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥指原發(fā)急癥發(fā)病24h后有兩個(gè)或更多器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功效障礙。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ATN（24h內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算MODS）。（二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭先發(fā)生一個(gè)主要系統(tǒng)或器官功效障礙，經(jīng)過(guò)一段穩(wěn)定維持時(shí)間后，繼發(fā)更多器官功效障礙。多器官功能障礙綜合征第6頁(yè)五、診療(diagnosis)依據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢驗(yàn)綜合分析。1．臨床表現(xiàn)：⑴心血管——休克，急性心衰、心梗。⑵肺——ARDS⑶腎——ARF，多尿，血肌酐上升。⑷胃腸——應(yīng)激性潰瘍⑸肝——急性肝衰竭⑹血液——DIC⑺腦——中樞神經(jīng)功效衰竭多器官功能障礙綜合征第7頁(yè)2．輔助檢驗(yàn)：⑴血?dú)夥治觫颇虮戎睾脱◆麥y(cè)定⑶心電、中心靜脈壓多器官功能障礙綜合征第8頁(yè)六、預(yù)防(prevention)1．對(duì)急重癥處理：診療和治療要全方面。2．重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理時(shí)間性。3．防治感染4．改進(jìn)全身狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)、水電……5．及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生器官衰竭阻斷鏈鎖反應(yīng)。多器官功能障礙綜合征第9頁(yè)

急性腎衰竭

Acuterenalfailure

AFR多器官功能障礙綜合征第10頁(yè)一、病因(etiology)（一）腎前性：血容量↓（脫水、出血、休克）→心排出量↓→腎血流量↓→尿量↓（急性腎小管壞死）多器官功能障礙綜合征第11頁(yè)（二）腎后性：雙腎、輸尿管尿流受阻→急性腎衰（結(jié)石、腫瘤壓近）

多器官功能障礙綜合征第12頁(yè)（三）腎性：腎缺血（輸血錯(cuò)誤、藥品）、中毒→腎小管性病變→衰竭多器官功能障礙綜合征第13頁(yè)二、發(fā)病機(jī)理(mechanism)主要病因：1．腎血流動(dòng)力學(xué)改變2．腎小管功效障礙3.腎缺血-再灌注損傷4.非少尿型急性腎衰竭多器官功能障礙綜合征第14頁(yè)（一）少尿或無(wú)尿期：1．腎缺血→腎小球?yàn)V過(guò)率降低，（血壓，收縮壓↓60mmHg，8.0kpa濾過(guò)停頓）2．腎再灌注后氧自由基引發(fā)腎損害：3．腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流：4．腎小管機(jī)械性梗阻：溶血、擠壓后→Hb，肌紅Pr→色素管型或溶血、擠壓后→彌散性血管內(nèi)凝血→腎小管阻塞。多器官功能障礙綜合征第15頁(yè)（二）多尿期：1．腎小管再生上皮再吸收和濃縮功效不健全。2．少尿期體內(nèi)積存大量尿素→滲透利尿作用3．水、電解質(zhì)潴留過(guò)多。多器官功能障礙綜合征第16頁(yè)三、臨床表現(xiàn)

(clinicalfeatures)（一）少尿或無(wú)尿期：Ⅰ時(shí)間：7-14天（平均5-6天，最長(zhǎng)一個(gè)月）越長(zhǎng)越重。Ⅱ尿常規(guī)：1．比重低，1.010-1.014；2．Pr、Rbc，管型。多器官功能障礙綜合征第17頁(yè)Ⅲ主癥：1．水、電、酸堿平衡失調(diào)⑴水中毒⑵高鉀血癥⑶高鎂血癥⑷高磷血癥和低鈣血癥⑸低鈉血癥⑹低氯血癥⑺酸中毒多器官功能障礙綜合征第18頁(yè)2．代謝產(chǎn)物積聚蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物上升（尿素氮、肌酐），氮質(zhì)血癥（血內(nèi)酚、胍等上升，尿毒癥），嘔吐、煩躁、含糊、昏迷。多器官功能障礙綜合征第19頁(yè)3．全身并發(fā)癥：出血傾向：⑴血小板因子Ⅲ缺點(diǎn)；⑵毛細(xì)血管脆性增加；⑶肝功下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。多器官功能障礙綜合征第20頁(yè)

（二）多尿期時(shí)間：7-14天第一周：早期多尿期，⑴少尿期某一24h內(nèi)尿量增加400ml為多尿期開(kāi)始；⑵尿毒癥并未改進(jìn)時(shí)有加劇。第二周：后期多尿，尿素氮開(kāi)始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進(jìn)入多尿期。多器官功能障礙綜合征第21頁(yè)尿量增加形式：1．突然增加：常在少尿期4-7日尿量突增至1500ml。2．逐步增加：常在少尿期7-14日尿量每日增200-500ml。3．遲緩增加：常在尿量逐步增到500-700ml→停滯→予后不良。多器官功能障礙綜合征第22頁(yè)Ⅱ主癥：腎功未完全恢復(fù)1．水電失衡2．氮質(zhì)血癥3．低血鉀4．體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無(wú)力……）多器官功能障礙綜合征第23頁(yè)四、診療(diagnosis)依據(jù)臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)：（一）病史及體格檢驗(yàn)：從病史和查體分析腎性：中毒、損害——休克、燒傷腎前性：血容量下降、心衰……腎后性：腫瘤、結(jié)石多器官功能障礙綜合征第24頁(yè)（二）尿量及尿液檢驗(yàn)：1．量：每小時(shí)尿量（重癥插管）2．常規(guī)：⑴比重：1.010-1.014⑵PH：酸性，PH5.5-7⑶鏡下：Rbc、管型（腎衰管型→寬大,棕色）⑷Pr多器官功能障礙綜合征第25頁(yè)（三）血液檢驗(yàn)：1．尿中尿素值↓<180mmol/24h2．尿Na↑正常175mmol/24h3．尿滲透壓<400mmol/L→4．血尿素氮、肌酐升高（每日升高3.8-9.4mmol/L→急性腎衰進(jìn)行性）5.離子測(cè)定：血清K、Na、Cl、Ca……6．CO2結(jié)協(xié)力測(cè)定多器官功能障礙綜合征第26頁(yè)（四）影像學(xué)檢驗(yàn)1.B超：積水、結(jié)石2．X線(xiàn)造影：結(jié)石、尿路受阻多器官功能障礙綜合征第27頁(yè)（五）

腎穿刺活檢：腎穿（六）補(bǔ)液試驗(yàn)：5%葡萄糖鹽水250-500/30-60分，觀察尿量及化驗(yàn)。多器官功能障礙綜合征第28頁(yè)五、治療(Treatment)（一）少尿期治療：1．限制水分和電解質(zhì)2．預(yù)防和治療高血鉀3．糾正酸中毒4．維持營(yíng)養(yǎng)和供給熱量5．控制感染6．血液凈化多器官功能障礙綜合征第29頁(yè)透析療法適應(yīng)癥：⑴血尿素氮>36mmol/L⑵血肌酐>442μmol/L⑶血鉀>6.5mmol/L⑷水中毒不能糾正⑸酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正多器官功能障礙綜合征第30頁(yè)種類(lèi)：⑴腹膜透析：利用腹膜生理功效到達(dá)消除體內(nèi)毒素，調(diào)整水電平衡。8000-10000透析液為一透析療程。多器官功能障礙綜合征第31頁(yè)⑵血液透析：人工腎——透析器、透析液去除蛋白代謝物，糾正水電酸堿平衡，依據(jù)溶質(zhì)經(jīng)過(guò)膜擴(kuò)散滲透原理。多器官功能障礙綜合征第32頁(yè)（3）連續(xù)性腎替換治療（CRRT）多器官功能障礙綜合征第33頁(yè)（二）多尿期治療1．繼續(xù)上述搶救治療2．抗感染3．防脫水：適當(dāng)補(bǔ)液（補(bǔ)排出1/3-1/2）4．適當(dāng)補(bǔ)電解質(zhì)：依據(jù)血離子測(cè)定5．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)多器官功能障礙綜合征第34頁(yè)六、預(yù)防(prevention)（一）預(yù)防腎缺血：及時(shí)正確糾正血容量不足（大出血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）（二）保護(hù)腎功效：1．用速尿、甘露醇（保持腎小管通暢、減輕損害）2．尿液堿化：5%碳酸氫鈉→預(yù)防Hb在腎小管形成管型3．禁止用使腎血管收縮升壓藥搶救休克可用多巴胺4．DIC時(shí)及時(shí)使用肝素多器官功能障礙綜合征第35頁(yè)七、預(yù)后死亡：50%恢復(fù)：15%穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：25%不能恢復(fù)：5%多器官功能障礙綜合征第36頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征

acuterespiratorydistresssyndrome

ARDS

多器官功能障礙綜合征第37頁(yè)一、概念：是急性呼吸衰竭一個(gè)類(lèi)型，在各種病癥過(guò)程中發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，粉紅色痰、動(dòng)脈血氧分壓8kpa（60mmHg）以下等一系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提升氧分壓呼吸不能改進(jìn)，伴心率加緊，細(xì)弱。多器官功能障礙綜合征第38頁(yè)二、病因(etiology)（一）呼吸道本身病癥：1．肺內(nèi)損傷：挫傷、燒傷、溺水、胃內(nèi)容物（毒物）誤吸、高濃度氧吸入。2．肺感染（二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷：燒傷、骨折、顱腦外傷、大手術(shù)。

多器官功能障礙綜合征第39頁(yè)（三）肺外嚴(yán)重感染：膿毒敗血癥、膽管炎。（四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。（五）休克、DIC多器官功能障礙綜合征第40頁(yè)三、病理生理改變（一）早期：毒素和各種因子作用→肺泡及血管內(nèi)皮受損→通透性↑→間質(zhì)水腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）→肺不張，肺充血（繼發(fā)感染）。（二）晚期：肺實(shí)質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì)纖維變性，同時(shí)出現(xiàn)肺氣腫（不可逆）。多器官功能障礙綜合征第41頁(yè)四、臨床表現(xiàn)

(clinicalfeatures)（一）初期：1．呼吸加緊，>30次/分，窘迫感。2．吸氧不能緩解3．理學(xué)檢驗(yàn)（-）：X片、聽(tīng)診（二）進(jìn)展期：1．顯著呼吸困難、紫紺2．聽(tīng)診：羅音3．X片：廣泛片狀陰影4．意識(shí)障礙：煩燥、譫妄、昏迷5．Wbc↑（三）未期：昏迷、心律失常→死亡多器官功能障礙綜合征第42頁(yè)五、診療(diagnosis)（一）病史：病因基礎(chǔ)（二）臨床表現(xiàn)（三）血?dú)夥治觯篜aO2↓<8.0kpa（60mmHg）；PaO2↑>5.3kpa（40mmHg）。（四）呼吸功效監(jiān)測(cè)：多器官功能障礙綜合征第43頁(yè)ARDS時(shí)增加：1．QS/QT：肺分流率5%2．VD/VT：死腔-潮氣量之比0.33．A-aDO2/FiO2：肺泡動(dòng)脈血氧梯度/吸入氧濃度，0.6-1.3kpa或5-10mmHg。ARDS時(shí)降低：4．吸氣力：-8至-10kpa，-80至-100cmH2O5．有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：EDC，100ml/100pa6．功效性殘氣量：FRC，30-40ml/kg多器官功能障礙綜合征第44頁(yè)六、治療(treatment)（一）呼吸治療：標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)肺泡換氣功效，糾正低氧血癥。方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機(jī)）Ⅰ初期：面罩連續(xù)氣道正壓通氣（PAP）保持呼氣相壓0.5-1.0kpa（5-10cmH2O）。胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲(chǔ)留。Ⅱ進(jìn)展期：⑴氣管導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（PEEP）或間歇強(qiáng)制通氣（IMV）。多器官功能障礙綜合征第45頁(yè)⑵呼吸機(jī):開(kāi)始純氧FiO2=1.0→PaO28.6kpa（68mmHg）→≤0.4。氣胸、顱壓升高、心輸出↓、氧中毒。多器官功能障礙綜合征第46頁(yè)（二）維護(hù)循環(huán)：及時(shí)糾正低血容量（三）治療感染（四）其它治療：1．激素2．肝素3．維持水電平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。4．治療改進(jìn)其它臟器功效多器官功能障礙綜合征第47頁(yè)

應(yīng)激性潰瘍（stressulcer)多器官功能障礙綜合征第48頁(yè)發(fā)病基礎(chǔ)中重度燒傷顱腦病變嚴(yán)重?fù)p傷、大手術(shù)重度休克、嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合征第49頁(yè)發(fā)病機(jī)制：胃粘膜缺血和胃酸存在臨床表現(xiàn)：

無(wú)顯著胃腸道癥狀，重癥出現(xiàn)嘔血或柏油樣大便多器官功能障礙綜合征第50頁(yè)治療

treatment

非手術(shù)治療：

1.冷凍鹽水洗胃2.內(nèi)鏡下電凝或激