心境障礙的臨床評估

(1)重復(fù)出現(xiàn)言語性幻聽。

(2)思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏。

(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中止，或強(qiáng)制性思維。

(4)被動、被控制或被洞悉體驗(yàn)。

(5)原發(fā)性妄想，或其它荒謬妄想。

(6)思維邏輯倒錯(cuò)、病理象征性思維，或語詞新作。

(7)情感倒錯(cuò)或顯著情感冷淡。

(8)擔(dān)心綜合征、怪異行為，或愚蠢行為。

(9)顯著意志活動減退或缺乏。

（1）興趣喪失、無愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運(yùn)動性遲滯或激越；（4）自我評價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；（5）聯(lián)想困難或自覺思索能力下降；（6）重復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；（8）食欲降低或體重顯著減輕；（9）性欲減退。精神分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥與抑郁發(fā)作癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)心境障礙的臨床評估第1頁發(fā)作模式評定發(fā)作頻率評定臨床特征評定抑郁相躁狂相混合相一定時(shí)間內(nèi)發(fā)作次數(shù)間歇期抑郁關(guān)鍵癥狀把握焦慮和軀體癥狀自殺風(fēng)險(xiǎn)評定心境障礙臨床評定心境障礙的臨床評估第2頁正常抑郁躁狂心境障礙常見發(fā)作模式心境障礙的臨床評估第3頁

(輕躁狂或情緒激越)躁狂抑郁躁狂發(fā)作間期無癥狀心境惡劣輕躁狂心境障礙常見發(fā)作模式心境障礙的臨床評估第4頁抑郁正常心境躁狂輕躁狂混合發(fā)作心境障礙常見發(fā)作模式心境障礙的臨床評估第5頁惡劣心境模式心境障礙的臨床評估第6頁雙重抑郁模式心境障礙的臨床評估第7頁基層應(yīng)重視發(fā)作類型心境障礙的臨床評估第8頁常見抑郁輕度抑郁亞綜合征癥狀性抑郁（SSD）重復(fù)發(fā)作短暫抑郁（RBD）慢性激惹狀態(tài)4123重性抑郁5心境障礙的臨床評估第9頁需要注意抑郁在抑郁基礎(chǔ)上混合有4個(gè)以上躁狂癥狀，尤其是以下幾個(gè)癥狀，診療價(jià)值更大①易激惹②壓力性思維③精神運(yùn)動性激越④注意障礙。混合性抑郁（DMX）多見于女性，普通發(fā)病較早，病程長，重復(fù)發(fā)作，癥狀不經(jīng)典，多有家族史。激越性抑郁（AD）非經(jīng)典性抑郁早期發(fā)覺一些抑郁癥病人，體重是增加，睡眠是增多，食欲旺盛，全身沉重，如同灌了鉛，對外界評價(jià)十分敏感。心境障礙的臨床評估第10頁三環(huán)類抗抑郁劑無效，MAOI則效果很好，抑郁體驗(yàn)與經(jīng)典抑郁不一樣，多有反應(yīng)性情緒，驚慌發(fā)作焦慮，空洞抑郁體驗(yàn)，情緒擴(kuò)大化，過分憂愁等三環(huán)類抗抑郁劑MAOI非經(jīng)典性抑郁心境障礙的臨床評估第11頁以后為之制訂標(biāo)準(zhǔn)基本癥狀為反應(yīng)性情緒，相關(guān)有過分睡眠、過分飲食，灌鉛樣麻痹及人際關(guān)系敏感。過渡睡眠為每七天大于3天10小時(shí)以上睡眠；灌鉛樣麻痹要求為一天1小時(shí)以上，每七天大于3天。心境障礙的臨床評估第12頁不經(jīng)典抑郁最少有7個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)和概念：說明它確實(shí)存在并確實(shí)不經(jīng)典，主要特征是123伴有顯著人格特征反向植物神經(jīng)癥狀（包含焦慮-恐怖，晨輕夜重，入睡困難-嗜睡，貪食，體重增加）生物學(xué)癥狀較抑郁癥顯著心境障礙的臨床評估第13頁非經(jīng)典性抑郁DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)：病人應(yīng)符合以下4項(xiàng)中2項(xiàng)1、情緒低落時(shí)食欲增加，體重增加5千克以上；2、情緒低落時(shí)睡眠增加，大于10小時(shí)，或比不抑郁時(shí)多2個(gè)小時(shí)以上；3、四肢沉重?zé)o力；4、對被拒絕過于敏感，造成嚴(yán)重社會或職業(yè)功效損害。心境障礙的臨床評估第14頁需要重視躁狂1、激越性躁狂：突出表現(xiàn)為激惹性增高，敵意顯著，似乎隨時(shí)都有憤恨情緒。與之相關(guān)因子：失控—不穩(wěn)定、偏執(zhí)—敵意、高漲—抑郁、缺點(diǎn)癥狀、性欲增強(qiáng)。2、混合性躁狂：以躁狂癥狀為主，但伴有抑郁癥狀，包含不尋常擔(dān)心、焦慮、易激惹、抑郁等。尤其是自殺意念，是一個(gè)主要診療指標(biāo)。這種現(xiàn)象可能會與混合性抑郁或激越性抑郁相混同?；旌闲砸钟羰侵钢匦砸钟舭l(fā)作，同時(shí)最少有以下癥狀中2項(xiàng)，①激惹性②激越③比賽性或壓力性思維（racingthought）。心境障礙的臨床評估第15頁需要重視躁狂3、心境惡劣性躁狂：本質(zhì)和混合性躁狂沒什么不一樣，但大多數(shù)情況下要有5個(gè)以上抑郁癥狀。4、慢性激惹狀態(tài)：臨床上并不少見，卻從沒有被重視，廠家不會宣傳，學(xué)院派教授也不去關(guān)注。心境障礙的臨床評估第16頁混合狀態(tài)非A+非B=C?心境障礙的臨床評估第17頁在情感世界里，水與火是能夠共融，悲喜交加、哭笑不得、百感交集是常見心境障礙的臨床評估第18頁抑郁發(fā)作病人中，最少有一項(xiàng)躁狂癥狀病人，大約占到90%90%有一項(xiàng)躁狂癥狀心境障礙的臨床評估第19頁情感高漲思維奔逸易激惹一個(gè)抑郁病人，伴少許躁狂癥狀時(shí)，不要輕易診療混合狀態(tài)心境障礙的臨床評估第20頁暗含邏輯關(guān)系也說明抑郁為主伴有少許躁狂表現(xiàn)病人不在此范圍對混合發(fā)作病人，普通不會應(yīng)用抗抑郁劑心境障礙的臨床評估第21頁在躁狂中，心境惡劣因子抑郁心境愉快感缺乏罪惡感自殺疲勞焦慮占有2個(gè)以上時(shí)，可定義為混合狀態(tài)混合心境障礙的臨床評估第22頁抑郁躁狂混合發(fā)作心境障礙的臨床評估第23頁用兩條河流交匯來比喻更為恰當(dāng)混合心境障礙的臨床評估第24頁它是在躁狂背景上，含有不一樣數(shù)量和不一樣程度抑郁癥狀來定義是一個(gè)有意義和實(shí)用性概念，指心境惡劣性躁狂和混合性躁狂之間一條過渡帶混合譜系心境障礙的臨床評估第25頁心境惡劣性躁狂37%雙相障礙中(unit:%)伴5個(gè)或更多抑郁癥狀伴2個(gè)或更多抑郁癥狀“混合性躁狂”6.7%心境障礙的臨床評估第26頁惡劣心境雙相Ⅱ型(連續(xù)性和可演變性)環(huán)性障礙抑郁性神經(jīng)癥心境障礙連續(xù)譜系雙相譜系概念心境障礙的臨床評估第27頁1983年Akiskal提出了雙相譜系障礙環(huán)性心境未歸類雙相障礙分裂情感障礙不是雙相情感障礙一個(gè)亞型，而是泛指與雙相相關(guān)障礙。雙相-Ⅰ型雙相-Ⅱ型混合發(fā)作或心境惡劣狀態(tài)心境障礙的臨床評估第28頁雙相障礙譜系GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990

躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁

正常 環(huán)性 環(huán)性心 雙相情感 雙相情感情感改變 人格 境障礙 障礙II型 障礙I型 正常心境障礙的臨床評估第29頁

如忠實(shí)遵照雙相譜系觀點(diǎn)，純粹單相抑郁只不過是理論上期望，任何病例或多或少都存在雙相可能，只不過是差異程度不一樣而已心境障礙的臨床評估第30頁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)1發(fā)作50%2發(fā)作70%-90%3發(fā)作﹥90%抑郁發(fā)作頻率影響心境障礙的臨床評估第31頁發(fā)作頻率評定發(fā)作頻率發(fā)生改變病人，面臨一個(gè)很尤其“關(guān)口”，決定著疾病發(fā)展方向。病情復(fù)雜化：出現(xiàn)轉(zhuǎn)相或者快速循環(huán)現(xiàn)象，使疾病變得復(fù)雜，如發(fā)作提前到來、發(fā)作次數(shù)增加、治療難度加大且效果不好、久病不愈、病程遷延。心境障礙的臨床評估第32頁發(fā)作速率評定快速循環(huán)：指在一年當(dāng)中發(fā)作4次以上。深入又可分為超快速（幾天-幾周）；極快速（一天之內(nèi)）；混合狀態(tài)（同時(shí)出現(xiàn)）和連續(xù)循環(huán)（不存在2次發(fā)作正常間歇）?？挂钟魟﹩柺溃焖傺h(huán)成倍增加，說明抗抑郁劑可能是轉(zhuǎn)相能量主要起源之一?？挂钟羲幤芬l(fā)躁狂，哪怕僅僅一次，也將是快速循環(huán)開始一個(gè)主要標(biāo)志。心境障礙的臨床評估第33頁50%重性抑

郁病人經(jīng)歷

一次發(fā)作20%病人表

現(xiàn)為復(fù)發(fā)病程30%病人變成

慢性抑郁抑郁障礙復(fù)發(fā)心境障礙的臨床評估第34頁時(shí)間屬性主要性一樣表達(dá)在癥狀評定當(dāng)中心境、激情和情緒常有因一時(shí)、過分情緒反應(yīng)前來就診患者，但即便是強(qiáng)度極其出格情緒，假如連續(xù)時(shí)間很短，就不含有大診療價(jià)值，除非它重復(fù)屢次出現(xiàn)。臨床特征評定心境障礙的臨床評估第35頁連續(xù)性疲乏精力缺乏情緒低落關(guān)鍵癥候群抑郁關(guān)鍵癥候群心境障礙的臨床評估第36頁抑郁癥關(guān)鍵——缺乏動力、欲望疲乏、精力低下缺乏興趣遲滯注意不集中無價(jià)值感、無助感、無用感無法體驗(yàn)樂趣等此組癥狀為“動力缺乏癥狀群”，是抑郁癥關(guān)鍵癥狀臨床表現(xiàn)心境障礙的臨床評估第37頁35%34%31%疲乏，無動力焦慮35%有心境低，疲乏，缺乏精力，缺乏動力31%以焦慮為主訴抑郁病人臨床表現(xiàn)分布

34%有輕度疲乏，缺乏精力，并有過分擔(dān)心和輕易被擊垮心境障礙的臨床評估第38頁抑郁癥關(guān)鍵癥狀軀體癥狀焦慮軀體癥狀和焦慮是兩種經(jīng)常掩蓋抑郁關(guān)鍵癥狀癥狀群可能掩蓋抑郁關(guān)鍵癥狀情況心境障礙的臨床評估第39頁動力缺乏癥狀群：缺乏精力抑郁心境遲滯缺乏興趣無樂趣絕望無助無價(jià)值自罪感兩種癥候群焦慮激越癥狀群:

激越焦慮擔(dān)心不安恐懼強(qiáng)迫責(zé)備他人心境障礙的臨床評估第40頁抑郁心境喪失樂趣焦慮缺乏精力缺乏興趣注意力不集中缺點(diǎn)感用SADD評定抑郁癥最常見癥狀(>75%)心境障礙的臨床評估第41頁抑郁/沮喪/心境低落 76%疲乏/無精力/倦怠 73%睡眠中止/少于正常 63%情緒/時(shí)?？奁?想哭 59%焦慮/不安/害怕 57%最常見抑郁癥狀比率心境障礙的臨床評估第42頁三分之二

抑郁癥病人

有自殺念頭10%-15%抑

郁癥病人自殺抑郁障礙造成自殺率自殺風(fēng)險(xiǎn)評定心境障礙的臨床評估第43頁雙相障礙與自殺風(fēng)險(xiǎn)雙相障礙終生自殺風(fēng)險(xiǎn)(10-20%)高于其它任何一個(gè)精神科疾病或軀體疾病最少25-50%雙相障礙患者一生中有過一次以上自殺企圖雙相抑郁患者自殺風(fēng)險(xiǎn)高于雙相躁狂患者Baldessarinietal1999;Jamison雙相抑郁(73%)混合狀態(tài)(16%)雙相躁狂(11%)心境障礙的臨床評估第44頁人類對死亡恐懼與生俱來“我”----沒了！對自我意識消失恐懼沒有些人不怕死心境障礙的臨床評估第45頁完全自殺以自我結(jié)束生命為臨床表現(xiàn)一個(gè)自我傷害沖動行為，其結(jié)果是自殺死亡，簡稱自殺。自我傷害沖動行為常是致死性（槍殺、墜樓），男性多見。完全自殺與自殺企圖概念自殺企圖（未遂）有意對自己身體造成傷害，但未造成死亡。自我傷害沖動行為常為非致死性（過量服藥、割腕），女性多見。亦稱自傷或蓄意自傷。心境障礙的臨床評估第46頁1950年1995年1950年，男:女=3.2:11995年，男:女=3.6:1世界范圍內(nèi)男性自殺率大約增加49%，女性大約增加33%。自殺流行病學(xué)研究年預(yù)計(jì)到年，男:女=

3.9:1心境障礙的臨床評估第47頁我國A28萬人自殺死亡B最少200萬人自殺未遂C15～34歲年輕人中每10萬人就有26人自殺死亡，自殺是排在該年紀(jì)段第1位死亡原因E一個(gè)人自殺最少要讓周圍5個(gè)人情緒和生活受到嚴(yán)重、長久影響D自殺是我國人群第5位死因自殺一個(gè)就太多了心境障礙的臨床評估第48頁我國自殺特點(diǎn)與其它國家差異自殺流行病學(xué)研究農(nóng)村自殺率是城市3倍女性自殺率比男性高25%自殺死亡者大部分吞服農(nóng)藥而死40%自殺者在死亡前接收醫(yī)學(xué)搶救但未能成功30%自殺者在自殺時(shí)不伴有精神障礙心境障礙的臨床評估第49頁自殺流行病學(xué)研究

WHO預(yù)測，年全世界大約有153萬人死于自殺，自殺未遂者大約是這個(gè)數(shù)10至20倍。平均每20秒就有一人自殺平均每1--2秒就有一人自殺未遂心境障礙的臨床評估第50頁果斷而隱秘多發(fā)生在疾病緩解早期多發(fā)生在清晨有絕望、后悔、自責(zé)和焦慮性抑郁癥狀時(shí)藥品治療開始后兩周內(nèi)藥品治療不良反應(yīng)嚴(yán)重抑郁癥患者自殺行為特征心境障礙的臨床評估第51頁自殺行為嚴(yán)重者擔(dān)心自殺會影響到孩子和父母，從而自殺前先殺死這些親人。自殺常發(fā)生在病人感到極度失望時(shí)，但也可能出現(xiàn)在抑郁障礙癥狀較輕時(shí)候，這類自殺沒有任何先兆。自殺行為往往繼發(fā)于一個(gè)難以控制自殺沖動，病人自己也說不清自殺原因。心境障礙的臨床評估第52頁尋找自殺危險(xiǎn)原因即使已經(jīng)發(fā)覺許多自殺危險(xiǎn)原因，但不一定都適合用于臨床。其中，無望、自殺企圖、既往自殺史是臨床上主要三個(gè)自殺危險(xiǎn)原因。Kraepelin認(rèn)為精神運(yùn)動性抑制可降低自殺發(fā)生，但當(dāng)遲滯減輕而仍有沒有望感時(shí)候，自殺危險(xiǎn)增高。心境障礙的臨床評估第53頁不好預(yù)料自殺許多臨床醫(yī)生有這么經(jīng)驗(yàn)，即在看起來病人病情好轉(zhuǎn)情況下卻發(fā)生了自殺。病人在做出自殺決定時(shí)常表現(xiàn)得相當(dāng)平靜，自殺計(jì)劃也往往被愉快表象所掩蓋。心境障礙的臨床評估第54頁造成自殺預(yù)測指標(biāo)死前兩周抑郁癥狀顯著曾經(jīng)自殺未遂自殺時(shí)有急性應(yīng)激事件死前一個(gè)月以上時(shí)期內(nèi)生活質(zhì)量差死前兩天有嚴(yán)重人際沖突嚴(yán)重慢性刺激朋友或相關(guān)系人曾有自殺行為血親曾有自殺行為死前一個(gè)月以上時(shí)期內(nèi)社交水平差心境障礙的臨床評估第55頁親屬及朋友曾有自殺行為抑郁自殺未遂史生活質(zhì)量差急慢性生活應(yīng)激源自殺危險(xiǎn)原因自殺危險(xiǎn)原因心境障礙的臨床評估第56頁精神障礙人格障礙軀體障礙社會原因社會環(huán)境、家庭關(guān)系、職業(yè)、移居與移民、當(dāng)代化、文化與宗教抑郁癥、雙相障礙、精神活性物質(zhì)濫用、焦慮障礙、進(jìn)食障礙、適應(yīng)障礙、精神分裂邊緣型自戀型演出型癌癥愛滋病中風(fēng)自殺高危人群高危人群心境障礙的臨床評估第57頁自殺致死預(yù)測原因男性單身、離異或寡居失業(yè)或退休慢性軀體疾病嚴(yán)重精神障礙人格障礙酒精或其它物質(zhì)濫用留下遺書心境障礙的臨床評估第58頁住院治療指征（一項(xiàng)以上）含有強(qiáng)烈自殺意念或自殺嘗試有連續(xù)自殺愿望或計(jì)劃含有嚴(yán)重精神病性癥狀或物質(zhì)濫用對沖動控制力弱，無力阻止自殺社會支持差近期嚴(yán)重社會應(yīng)激、喪失或情感創(chuàng)傷心境障礙的臨床評估第59頁SADPERSONS自殺風(fēng)險(xiǎn)評定量表（每一項(xiàng)1分。急診評定標(biāo)準(zhǔn)：3~4分，親密觀察；5~6分，強(qiáng)烈提議住院；7~10分，馬上住院。）S性別（sex,男）A年紀(jì)（age,小于20歲或大于45歲）D