心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座

第一單元心臟病變

※風(fēng)濕病

※感染性心內(nèi)膜炎

※心瓣膜病

第二單元?jiǎng)用}血管病變

※動(dòng)脈粥樣硬化

※冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病

※高血壓心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第1頁(yè)第五節(jié)風(fēng)濕病（rheumatism）

變態(tài)反應(yīng)-本身免疫性(炎性)疾??；

與A組乙型溶血性鏈球菌感染相關(guān)；

主要累及全身結(jié)締組織及血管；

最常侵犯心臟和關(guān)節(jié)；

病變以風(fēng)濕性肉芽腫形成為特征；

多發(fā)生在5-15歲兒童，發(fā)病高峰6-9歲。

臨床特點(diǎn):

心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第2頁(yè)一、病因和發(fā)病機(jī)制

【病因】與A組乙型溶血性鏈球菌感染相關(guān)

【發(fā)病機(jī)制】抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說(shuō)

當(dāng)前多認(rèn)為鏈球菌胞壁中M蛋白(M抗原)和C多糖(C抗原)，與心、血管、關(guān)節(jié)、皮下結(jié)締組織等有共同抗原決定簇。鏈球菌感染后誘導(dǎo)抗M和抗C抗體與本身組織產(chǎn)生交叉反應(yīng)，形成抗原-抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體并產(chǎn)生活性物質(zhì)，引發(fā)變態(tài)反應(yīng)性損害。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第3頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第4頁(yè)二、基本病變

結(jié)締組織變態(tài)反應(yīng)性炎癥

1.非特異性炎癥反應(yīng)：表現(xiàn)為漿液性炎或漿液性纖維素性炎。

2.特征性病變-肉芽腫性炎：表現(xiàn)為風(fēng)濕小體形成.心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第5頁(yè)經(jīng)典病變進(jìn)展過(guò)程大致分為三個(gè)階段：

（一）變質(zhì)滲出期

結(jié)締組織粘液樣變性，膠原纖維腫脹、斷裂、崩解(纖維素樣壞死)，伴有少許淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

連續(xù)時(shí)間；結(jié)局與進(jìn)展。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第6頁(yè)（二）增生期(肉芽腫期）

特點(diǎn)：Aschoffbody形成，含有診療意義。

鏡下：中央為纖維素樣壞死灶，周?chē)鸀椴坏攘緼schoff細(xì)胞和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。

風(fēng)濕細(xì)胞單核或多核，梟眼狀或毛蟲(chóng)狀。

風(fēng)濕細(xì)胞起源：病灶鄰近巨噬細(xì)胞

風(fēng)濕性肉芽腫是風(fēng)濕病特征性病變，其存在提醒有風(fēng)濕活動(dòng)。

連續(xù)時(shí)間2-3個(gè)月心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第7頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第8頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第9頁(yè)（三）纖維化期（硬化期）

纖維素樣壞死物質(zhì)漸被吸收，風(fēng)濕細(xì)胞-纖維細(xì)胞-膠原纖維，Aschoff小體纖維化-小瘢痕。(維時(shí)約2-3個(gè)月)

上述整個(gè)病程約4-6個(gè)月。因?yàn)椴∽冎貜?fù)發(fā)展，纖維化及瘢痕形成-器官功效障礙心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第10頁(yè)三、風(fēng)濕性心臟病

(一)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（rheumaticendocarditis）

部位：最常侵犯二尖瓣

其次是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合愛(ài)累

急性期：受累瓣膜閉鎖緣上出現(xiàn)疣狀贅生物

(串珠狀、粟粒大小、灰白色半透明

與瓣膜粘連緊密)。鏡下為由血小板

和纖維素組成白色血栓。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第11頁(yè)

急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第12頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第13頁(yè)病變后期：贅生物機(jī)化，瓣膜輕度纖維性增厚

慢性期：瓣膜顯著纖維化、變形，瓣葉間

粘連，致瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第14頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第15頁(yè)(二)風(fēng)濕性心肌炎(rheumaticmyocarditis)

表現(xiàn)為間質(zhì)性心肌炎-風(fēng)濕小體形成(多位于間質(zhì)小血管旁，梭形)。成人病變多為灶性；兒童常為彌漫性，心肌間質(zhì)顯著水腫，有較多炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第16頁(yè)

急性風(fēng)濕性心肌炎心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第17頁(yè)(三)風(fēng)濕性心包炎(rheumaticpericarditis)

累及心包臟層、壁層，呈漿液性(心包積液)或漿液-纖維素性炎(“絨毛心”)。慢性者機(jī)化后可造成心包粘連(縮窄性心包炎)。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第18頁(yè)絨毛心心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第19頁(yè)四、其它器官病變

(一)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumaticarthritis)

常累及大關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為游走性多關(guān)節(jié)炎；

鏡下：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜漿液性炎癥；

臨床關(guān)節(jié)局部五大表現(xiàn)；病程短，預(yù)后良好，通常不會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)變形。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第20頁(yè)（二）風(fēng)濕性動(dòng)脈炎：可累及大、小動(dòng)脈，受累管壁粘液樣變、纖維素樣壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

（三）皮膚風(fēng)濕性病變

1、環(huán)形紅斑見(jiàn)于軀干及四肢；滲出性病變；風(fēng)濕活動(dòng)表現(xiàn)，含有診療意義。

2、皮下結(jié)節(jié)大關(guān)節(jié)伸側(cè)面皮下；增生性病變。

（四）腦風(fēng)濕性病變：5-12歲，女孩多見(jiàn)；當(dāng)病變侵犯錐體外系時(shí)，臨床表現(xiàn)為“小舞蹈病”心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第21頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第22頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第23頁(yè)第六節(jié)感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis)

由病原微生物直接侵犯心內(nèi)膜引發(fā)炎癥性疾病，以心瓣膜上形成含有細(xì)菌或其它病原微生物贅生物為特征。

依據(jù)病情和病程分急性和亞急性?xún)煞N。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第24頁(yè)一、病因和發(fā)病機(jī)制

【病因】

細(xì)菌(草綠色鏈球菌、葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧球菌等)和真菌感染等。

近年來(lái)伴隨心血管手術(shù)和介入性治療不停展開(kāi)、廣譜抗生素及免疫抑制劑應(yīng)用增加，感染菌種有所改變。

亞急性：草綠色鏈球菌；急性：金黃色葡萄球菌心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第25頁(yè)【發(fā)病機(jī)制】

細(xì)菌入侵可自感染病灶(咽喉炎、扁桃體炎、牙周炎、骨髓炎等)，也可因醫(yī)源性操作(撥牙、心導(dǎo)管手術(shù)及心臟手術(shù)等)細(xì)菌入血侵襲瓣膜。

本病90%以上病例發(fā)生在心臟原有器質(zhì)性病變基礎(chǔ)上(約80%有風(fēng)濕心，8-15%有先天心)，因?yàn)樾膬?nèi)血流狀態(tài)改變，內(nèi)膜損傷，為細(xì)菌入侵提供了條件。但少數(shù)病例(2-10%)可見(jiàn)于無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者。急性感染者為敗血癥和膿毒敗血癥并發(fā)癥。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第26頁(yè)二、病理改變及臨床病理聯(lián)絡(luò)

(一)急性(acuteinfectiveendocarditis，AIE)

※病變多在正常心內(nèi)膜

※多單獨(dú)侵犯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣

※贅生物較大、混有壞死組織、大量菌落及中性粒細(xì)胞，灰黃或灰綠，質(zhì)脆易脫落

※引發(fā)栓塞性膿腫(敗血性梗死)

※易并發(fā)瓣膜破裂或穿孔或腱索斷裂（猝死）

※起病急，進(jìn)展快，半數(shù)病例數(shù)日或數(shù)周死亡心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第27頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第28頁(yè)

心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第29頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第30頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第31頁(yè)(二)亞急性(subacuteinfectiveendocarditis，SIE）

病程達(dá)６周～數(shù)月

約半數(shù)病例由毒力較弱草綠色鏈球菌引發(fā)

1、心臟：

※多發(fā)生在原有器質(zhì)性病變心瓣膜

※主要累及二尖瓣或主動(dòng)脈瓣

※贅生物灰黃質(zhì)脆，鏡下由血小板、纖維素、細(xì)菌、炎細(xì)胞和壞死物組成心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第32頁(yè)

心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第33頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第34頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第35頁(yè)2、血管贅生物碎裂脫落－動(dòng)脈栓塞－腦、腎、脾、心肌貧血性梗死，但少有化膿；血管受損－血管炎，皮膚、粘膜、眼底出血點(diǎn)；部分發(fā)生皮下小動(dòng)脈炎，指趾末節(jié)腹面、足底、大小魚(yú)際處可見(jiàn)Osler結(jié)節(jié)(紫紅、微隆、有壓痛)

3、腎病原菌-抗原-免疫復(fù)合物，大多數(shù)引發(fā)局灶性腎小球腎炎，少數(shù)彌漫性腎小球腎炎

4、敗血癥贅生物中細(xì)菌和毒素侵入血流所致。表現(xiàn)為發(fā)燒，皮膚、粘膜出血點(diǎn)，脾腫大等心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第36頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第37頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第38頁(yè)

急性與亞急性感染性心內(nèi)膜炎比較

AIE

SIE

臨床過(guò)程數(shù)周數(shù)月

病原體毒力較強(qiáng)化膿菌毒力較弱細(xì)菌

受累瓣膜正常瓣膜病變瓣膜

二尖瓣、主A瓣二尖瓣、主A瓣

多合并穿孔可合并穿孔

贅生物較大,含大量細(xì)菌、較小,少許細(xì)菌、

中性白細(xì)胞、壞死物中性白細(xì)胞

栓塞表現(xiàn)栓塞性膿腫 貧血性梗死

心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第39頁(yè)急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎與感染性心內(nèi)膜炎比較心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第40頁(yè)

第七節(jié)心瓣膜病

是指心瓣膜受各種致病原因作用損傷后或先天性發(fā)育異常造成器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

本病發(fā)生主要與風(fēng)濕性和感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)，其次是主動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈梅毒累及主動(dòng)脈瓣，少數(shù)源于瓣膜鈣化和先天發(fā)育異常。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第41頁(yè)二、常見(jiàn)病理類(lèi)型

(一)二尖瓣狹窄（mitralstenosis）

主要由二尖瓣相鄰瓣葉間粘連引發(fā)。

1、隔膜型（輕型）：瓣葉粘連較輕，僅累及瓣葉交界處，瓣葉輕度纖維性增厚，仍有彈性。

2、增厚型：瓣葉粘連顯著，增厚顯著，彈性差。

3、漏斗型:瓣葉間完全粘連，瓣葉高度增厚，瓣膜口縮小，形如魚(yú)口狀。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第42頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第43頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第44頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第45頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第46頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第47頁(yè)【血液動(dòng)力學(xué)和心臟改變】瓣葉粘連，瓣口狹窄

舒張期血液從左房注入左室受阻左房肥大、擴(kuò)張左心衰竭肺淤血

右室、右房肥大、擴(kuò)張

右心衰竭體循環(huán)淤血。（三心腔兩循環(huán)改變）心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第48頁(yè)【臨床病理聯(lián)絡(luò)】

心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音；

左心房附壁血栓形成；

X線顯示左心房增大，心臟呈梨形；

左心衰-肺淤血：呼吸困難、紫紺、粉紅色泡沫痰

右心衰-體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝淤血腫大，

下肢水腫，體腔積水…心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第49頁(yè)（二）二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency)

主要由瓣葉卷縮、腱索縮短引發(fā)

【臨床病理聯(lián)絡(luò)】

心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音；

X線顯示左心室增大，心臟呈球形。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第50頁(yè)【血液動(dòng)力學(xué)和心臟改變】

收縮期左室部分血液經(jīng)過(guò)關(guān)閉不全瓣口返流到左房，舒張期左室接收過(guò)量血液

左室左房先后肥大擴(kuò)張左心衰竭肺淤血右室、右房先后肥大、擴(kuò)張右心衰竭體循環(huán)淤血（四心腔、兩循環(huán)改變）心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第51頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第52頁(yè)（三）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aorticinsufficiency)

主要因?yàn)榘耆~彈性下降、卷曲造成。

【臨床病理聯(lián)絡(luò)】

主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音；舒張壓下降，脈壓增大；水沖脈，血管槍擊音及毛細(xì)血管博動(dòng)現(xiàn)象。心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第53頁(yè)心臟疾病專(zhuān)題知識(shí)講座第54頁(yè)（四）主動(dòng)脈瓣狹窄(aorticstenosis)

主要由相鄰半月瓣之間粘連引發(fā)。

【臨床病理聯(lián)絡(luò)】

主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣