危重病人安全管理

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概述1識(shí)別2處理3病例4小結(jié)5目錄危重病人安全管理第1頁一、前言

在醫(yī)療領(lǐng)域中，“病人安全”議題越來越受到世界衛(wèi)生組織和各國重視。提升我國人民對(duì)病人安全認(rèn)識(shí)，普及病人安全知識(shí)，采取切實(shí)辦法，降低醫(yī)療差錯(cuò)，改進(jìn)醫(yī)療安全，增強(qiáng)人民群眾身體健康，意義深遠(yuǎn)。因?yàn)獒t(yī)療行為造成病人死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或在離院時(shí)仍帶有某種程度殘障。因?yàn)檠褐破贰⒃簝?nèi)感染、注射、病人醫(yī)療意外等事故頻發(fā)。可防止之醫(yī)療錯(cuò)誤高居十大死因之第七位。醫(yī)療不良事件發(fā)生頻率調(diào)查研究顯示，發(fā)生醫(yī)療不良事件比率約在2.9%～16.6%之間，平均約為10%。即:平均每10個(gè)入院病人便有1個(gè)受醫(yī)療失誤所影響,而這些失誤最終可造成嚴(yán)重傷殘甚至死亡。危重病人安全管理第2頁

普通名詞病人安全(patientsafety)在醫(yī)療過程中所采取必要辦法，來防止或預(yù)防病人不良結(jié)果或傷害，包含預(yù)防錯(cuò)誤(error)、偏差(bias)與意外(accident)。風(fēng)險(xiǎn)管理(riskmanagement)就病人安全領(lǐng)域而言，風(fēng)險(xiǎn)管理系指醫(yī)院采取必要辦法來預(yù)防及降低病人意外或傷害事件，來到達(dá)降低醫(yī)院所以所造成財(cái)務(wù)損失或威脅。根本原因分析(rootcauseanalysis)針對(duì)警示事件用來找出造成執(zhí)行效能變異最基本或根本原因程序。危重病人安全管理第3頁普通名詞警示事件(sentinelevent)警示事件系指?jìng)€(gè)案件非預(yù)期死亡或非自然病程中永久性功效喪失，或發(fā)生以下事件：如病人自殺、嬰兒丟失、輸血或使用不相容血液制品造成溶血反應(yīng)、病人或手術(shù)部位辨識(shí)錯(cuò)誤等事件。意外事件(accident)非因當(dāng)事人有意、過失、不妥作為或不作為所致之不可預(yù)見事故或不幸。意外事件，通常伴隨顯著有不良后果。異常事件(incident)通常指因?yàn)槿藶殄e(cuò)誤或設(shè)備失靈造成醫(yī)療過程中一些部分偶然性失誤，而不論此失誤是否造成整個(gè)治療過程運(yùn)轉(zhuǎn)中止或停頓。

危重病人安全管理第4頁普通名詞重大異常事件(criticalincident)凡人為錯(cuò)誤或設(shè)備失靈，若未及時(shí)發(fā)覺或更正，便可能造成不希望發(fā)生結(jié)果（比如住院時(shí)間延長(zhǎng)或死亡)，稱之為重大異常件。

異常事件報(bào)告(incidentreporting)用以統(tǒng)計(jì)那些與醫(yī)院常規(guī)運(yùn)作或病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不一致事件處理程序?？拷д`(nearmiss)因?yàn)椴唤?jīng)意或是及時(shí)干預(yù)行為，而使其原本可能造成意外、傷害或疾病事件或情況并未真正發(fā)生。

醫(yī)療不良事件(medicaladverseevent)傷害事件不是因?yàn)樵屑膊”旧恚且驗(yàn)獒t(yī)療行為造成病人身體受到傷害、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或在出院時(shí)仍帶有一定程度功效缺失、甚至死亡。

危重病人安全管理第5頁普通名詞醫(yī)療差錯(cuò)(medicalerror)醫(yī)療差錯(cuò)是指以下兩種情況：

1.沒有正確執(zhí)行原定醫(yī)療計(jì)劃(即『執(zhí)行錯(cuò)誤』)

2.制訂不正確醫(yī)療計(jì)劃(即『計(jì)劃錯(cuò)誤』)藥品差錯(cuò)(medicationerror)藥品差錯(cuò)是指在使用藥品治療過程中，凡與專業(yè)醫(yī)療行為、護(hù)理康復(fù)等相關(guān)原因，發(fā)生可預(yù)防藥品使用不妥致使病人受到傷害事件?？赡馨l(fā)生在開寫處方、開寫醫(yī)囑、藥品、包裝、使用說明、藥品發(fā)放、分送、給藥、病人教育、與使用等過程。

危重病人安全管理第6頁普通名詞醫(yī)療意外，是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療或護(hù)理工作過程中，因?yàn)榛颊卟∏榛蚧颊唧w質(zhì)特殊性而發(fā)生難以預(yù)料和防范患者死亡、殘疾或者功效障礙等不良后果行為。在醫(yī)療意外情況下，因?yàn)閾p害后果是患者本身體質(zhì)原因和特殊病種結(jié)合在一起而突發(fā)，而醫(yī)務(wù)人員依據(jù)當(dāng)初情況，對(duì)可能產(chǎn)生患者死亡、殘疾或者功效障礙不良后果根本不可能預(yù)料到，醫(yī)務(wù)人員行為與損害結(jié)果間不含有直接因果關(guān)系。所以，醫(yī)療意外不屬于醫(yī)療損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。

危重病人安全管理第7頁醫(yī)療意外與醫(yī)療事故區(qū)分因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，疏忽大意或過于自信等主觀原因所致，屬于醫(yī)療事故；因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員難以預(yù)料或難以防范原因所造成，屬于醫(yī)療意外。危重病人安全管理第8頁醫(yī)療意外與醫(yī)療過失界限

二者相同點(diǎn)是：醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良后果發(fā)生沒有預(yù)見；二者區(qū)分是：醫(yī)療意外醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良后果發(fā)生按照當(dāng)初實(shí)際情況是難以預(yù)料，疏忽大意過失醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良后果發(fā)生應(yīng)該預(yù)見而沒有預(yù)見危重病人安全管理第9頁患者安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)最少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)）

2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家眷）溝通，作為最終確認(rèn)伎倆，以確保對(duì)正確患者實(shí)施正確操作

3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）患者識(shí)別辦法

4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人一個(gè)有效伎倆（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）

5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有統(tǒng)計(jì)

危重病人安全管理第10頁患者安全目標(biāo)目標(biāo)二、提升用藥安全

1.診療區(qū)藥柜內(nèi)藥品管理

2.有誤用風(fēng)險(xiǎn)藥品管理制度/規(guī)范

3.全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格查對(duì)程序，且有簽字證實(shí)

4.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥品配伍禁忌

5.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)辦法、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施

6.病區(qū)應(yīng)建立藥品使用后不良反應(yīng)觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證實(shí)

7.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)咨詢服務(wù)指導(dǎo)

8.合理使用抗菌藥品

危重病人安全管理第11頁患者安全目標(biāo)目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知醫(yī)囑

2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)口頭暫時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢驗(yàn)

3.接獲口頭或電話通知患者“危急值”或其它主要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果和匯報(bào)者姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用

危重病人安全管理第12頁患者安全目標(biāo)目標(biāo)四、嚴(yán)格預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成

2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度

3.多部門共同合作制訂手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與工作流程

危重病人安全管理第13頁患者安全目標(biāo)目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求

1.手部衛(wèi)生。落實(shí)并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需保障與有效監(jiān)管辦法

2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)范，確保臨床操作安全性

3.器材。使用合格無菌醫(yī)療器械

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作環(huán)境消毒，應(yīng)該遵照醫(yī)院感染控制基本要求

5.手術(shù)后廢棄物。應(yīng)該遵照醫(yī)院感染控制基本要求

危重病人安全管理第14頁患者安全目標(biāo)目標(biāo)六、建立臨床試驗(yàn)室“危急值”匯報(bào)制度

1.制訂出適合本單位“危急值”匯報(bào)制度

2.“危急值”匯報(bào)應(yīng)有可靠路徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”匯報(bào)重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門急危重癥患者

3.“危急值”項(xiàng)目可依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，最少應(yīng)包含有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等

4.對(duì)屬“危急值”匯報(bào)項(xiàng)目實(shí)施嚴(yán)格質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制辦法，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、交接、處理要求，并認(rèn)真落實(shí)

危重病人安全管理第15頁患者安全目標(biāo)目標(biāo)七、防范與降低患者跌倒事件發(fā)生

1.對(duì)體檢、手術(shù)和接收各種檢驗(yàn)與治療患者，尤其是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等方法預(yù)防患者跌倒事件發(fā)生

2.建立跌倒匯報(bào)與傷情認(rèn)定制度和程序

3.認(rèn)真實(shí)施有效跌倒防范制度與方法

4.護(hù)理服務(wù)有適宜人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）

危重病人安全管理第16頁患者安全目標(biāo)

目標(biāo)八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生

1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與匯報(bào)制度和程序

2.認(rèn)真實(shí)施有效壓瘡防范制度與辦法

3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施辦法

危重病人安全管理第17頁患者安全目標(biāo)目標(biāo)九、主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件

1.建立主動(dòng)提倡醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件制度（非處罰性）與辦法

2.勉勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)系統(tǒng)》網(wǎng)上匯報(bào)活動(dòng)

3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)

4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性連續(xù)改進(jìn)

危重病人安全管理第18頁患者安全目標(biāo)目標(biāo)十、勉勵(lì)患者參加醫(yī)療安全

1.針對(duì)患者疾病診療信息，為患者（家眷）提供相關(guān)健康知識(shí)教育，幫助患方對(duì)診療方案了解與選擇

2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參加醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接收手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥品治療時(shí)

3.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并通知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全主要性

4.公開本院接待患者投訴主管部門、投訴方式及路徑

危重病人安全管理第19頁管理系統(tǒng)

急診醫(yī)學(xué)搶救醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)急癥患者重癥患者急診室搶救間ICU急診病房

危重病人安全管理第20頁

(急危重癥快速識(shí)別

關(guān)鍵點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）危重病人安全管理第21頁敏銳識(shí)別能力神志體溫脈搏呼吸血壓瞳孔尿量皮膚黏膜

急重癥患者識(shí)別及處理：識(shí)別生命體征輕中重

危重病人安全管理第22頁急重癥患者識(shí)別及處理：識(shí)別敏銳識(shí)別能力1、心跳呼吸停頓2、氣道梗阻3、血?dú)庑?、呼吸衰竭5、休克

危及生命疾病危重病人安全管理第23頁首先排除疾病急性冠脈綜合征急重癥患者識(shí)別及處理：識(shí)別敏銳識(shí)別能力1、哮喘8、中毒2、過敏9、外傷3、妊娠10、凍僵4、肥胖11、掩埋5、肺栓塞12、溺水6、電解質(zhì)失衡13、觸電7、中毒14、心臟填塞。。。。。。。。。

其它危及生命疾病危重病人安全管理第24頁癥狀學(xué)急重癥患者識(shí)別及處理：識(shí)別1、發(fā)燒8、嘔血便血2、頭痛9、眩暈暈厥3、咯血10、抽搐驚厥4、胸痛11、意識(shí)障礙5、呼吸困難12、情感障礙6、心悸13、排尿困難7、腹痛14、。。。

危重病人安全管理第25頁危重疾病處理思緒突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再搞清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療重視器官功效，防治多器官功效障礙，必須全身綜合分析和支持治療危重病人安全管理第26頁危重疾病處理思緒

——對(duì)有生命危險(xiǎn)急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診療對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病→救人”常規(guī)！危重病人安全管理第27頁急重癥患者識(shí)別及處理：處理靈敏處理能力1、心跳呼吸停頓——CPR2、氣道梗阻——建立人工氣道3、血?dú)庑亍┐桃?、呼吸衰竭——人工呼吸5、休克——靜脈快速補(bǔ)液

危及生命疾病危重病人安全管理第28頁急性冠脈綜合征——溶栓PCI急重癥患者識(shí)別及處理：處理靈敏處理能力1、哮喘——吸氧8、外傷——ABC2、過敏——抗過敏9、凍僵——保暖3、妊娠——宮外孕10、掩埋——ABC4、肥胖——半坐位11、溺水——ABC5、肺栓塞——溶栓12、觸電——CBA6、電解質(zhì)失衡——糾正13、心臟填塞——引流7、中毒——洗胃等

其它危及生命疾病危重病人安全管理第29頁癥狀學(xué)------處理急重癥患者識(shí)別及處理：處理靈敏處理能力1、發(fā)燒——物理降溫8、嘔血便血——補(bǔ)液2、頭痛——CT9、眩暈暈厥——監(jiān)護(hù)3、咯血——防窒息10、抽搐驚厥——防舌咬傷4、胸痛——排除ACS等11、意識(shí)障礙——?dú)獾?、呼吸困難——吸氧12、情感障礙——防外傷6、心悸——ECG13、排尿困難——導(dǎo)尿7、腹痛——腹片B超等14、。。。

危重病人安全管理第30頁護(hù)理急重癥患者識(shí)別及處理敏銳識(shí)別能力輸液反應(yīng)——面色蒼白、胸悶、惡心等前驅(qū)表現(xiàn)，發(fā)冷寒戰(zhàn)更突出，約10--15分鐘后面色潮紅，寒戰(zhàn)過后或同時(shí)出現(xiàn)高熱、超高熱，臨