膿耳變證專題知識專家講座

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膿耳變證

[要求]1.掌握幾個常見膿耳變癥概念2.熟悉幾個常見膿耳變癥臨床表現(xiàn)及當(dāng)代醫(yī)學(xué)治療3.了解幾個常見膿耳變癥中醫(yī)辨證治療膿耳變證專題知識專家講座第1頁2含義：膿耳變癥，是指由膿耳變生病證。多因膿耳邪毒熾盛，或治療不妥，邪毒擴(kuò)散而致，病情更為復(fù)雜、嚴(yán)重，甚至能夠危及生命。常見膿耳變證有耳后附骨癰、膿耳面癱及黃耳傷寒等。急、慢性化膿性中耳炎及乳突炎均可引發(fā)并發(fā)癥，其中最輕易引發(fā)并發(fā)癥是膽脂瘤型中耳炎，骨瘍型次之，單純性中耳炎較少引發(fā)。膿耳變證專題知識專家講座第2頁3致病菌毒力強(qiáng)或反抗生素不敏感，年幼或年老體弱、營養(yǎng)不良或患全身慢性疾病，機(jī)體抵抗力差，以及膿液引流不暢時，輕易發(fā)生并發(fā)癥。感染主要循破壞缺損骨壁、血行路徑或相鄰解剖路徑與未閉骨縫蔓延擴(kuò)散。并發(fā)癥普通分為兩大類，即顱外并發(fā)癥和顱內(nèi)并發(fā)癥。膿耳變證專題知識專家講座第3頁4較常見顱外并發(fā)癥有耳后骨膜下膿腫、迷路炎、耳源性面癱等，顱內(nèi)并發(fā)癥有乙狀竇血栓性靜脈炎、硬腦膜外膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫等。膿耳變證專題知識專家講座第4頁5一、耳后附骨癰（耳根毒）耳后附骨癰（erhoufuguyong）是指膿耳邪毒熾盛侵蝕耳后完骨，潰腐成癰。以耳內(nèi)流膿、耳后完骨部紅腫疼痛或潰破流膿為特征，因其癰深附完骨而稱之，患者以兒童為多見。西醫(yī)學(xué)化膿性中耳炎及乳突炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫可參考本病進(jìn)行辨證施治。

膿耳變證專題知識專家講座第5頁6【病因病理】

[當(dāng)代]乳突氣房炎癥向外擴(kuò)展，穿破乳突外側(cè)骨壁，在耳后骨膜下形成膿腫。[中醫(yī)]本病在膿耳基礎(chǔ)上發(fā)生。急者多因膿耳火毒壅盛，緩者病程纏綿，多有氣血虧虛。1．熱毒壅盛，灼腐完骨2．氣血虧虛，余毒滯耳膿耳變證專題知識專家講座第6頁7【診療】

診療關(guān)鍵點（1）病史：有膿耳病史。（2）臨床癥狀：膿耳耳痛較劇，流膿黃稠，耳后紅腫疼痛，伴高熱頭痛和全身不適。（3）檢驗：耳后完骨紅腫壓痛，并有波動感，耳廓向前下方聳起，腫起處穿刺可抽出膿液。膿腫穿破骨膜和皮膚，可形成竇道和瘺管。外耳道可見腫脹，外耳道后上壁骨質(zhì)塌陷，鼓膜穿孔，有黃稠或污穢膿液。乳突X線或CT掃描有骨質(zhì)破壞。膿耳變證專題知識專家講座第7頁8[當(dāng)代醫(yī)學(xué)治療]

1．抗生素2．切開引流：癰腫表面波動成膿者，應(yīng)予切開排膿，并放置引流條，每日換藥；對已自行潰破者，應(yīng)予擴(kuò)創(chuàng)引流，每日換藥。3．手術(shù)：可行中耳乳突手術(shù)清理膿耳乳突病灶，有耳后瘺道者，一并切除。

4．耳局部處理同膿耳膿耳變證專題知識專家講座第8頁9【辨證及治療】

（1）熱毒壅盛，灼腐完骨

治法：瀉火解毒，祛腐排膿。方藥：初起可用用龍膽瀉肝湯加味，若癰腫潰破膿出，宜用仙方活命飲加減，促其排膿消腫。（2）氣血虧虛，余毒滯耳

治法：補(bǔ)益氣血，托毒排膿。方藥：托里消毒散加味。膿耳變證專題知識專家講座第9頁10二、膿耳面癱（膿耳口眼口咼斜）

膿耳面癱（nongermiantan）是指因膿耳失治，邪毒侵蝕耳內(nèi)脈絡(luò)而發(fā)生面癱。西醫(yī)學(xué)化膿性中耳炎及乳突炎并發(fā)面癱可參考本病進(jìn)行辨證施治。急性化膿性中耳炎占1%。慢性化膿性中耳炎因膽脂瘤或骨炎壓迫破壞，致使面神經(jīng)部分壞死離斷而引發(fā)面癱。占5~6%。膿耳變證專題知識專家講座第10頁11【病因病理】

[當(dāng)代]鼓室粘膜腫脹壓迫，或毒素使面神經(jīng)鼓室乳突段受損。[中醫(yī)]面部脈絡(luò)循行耳中及耳之前后，若膿耳失治，日久病深，邪毒潛伏于里，灼腐耳內(nèi)脈絡(luò)，致使脈絡(luò)閉阻不通，則可造成面癱。

1．熱毒壅盛，蒸灼脈絡(luò)

2．氣血虧虛，濕毒阻絡(luò)膿耳變證專題知識專家講座第11頁12【診療】

診療關(guān)鍵點（1）病史：有膿耳病史。（2）臨床癥狀：患者面肌運(yùn)動減退或喪失，不能提額皺眉、閉眼，患側(cè)鼻唇溝變淺或消失；嘴角歪向健側(cè)，患側(cè)口角下垂，鼓腮、吹口哨漏氣；口涎外流，不能自收；在說話、發(fā)笑、閉眼、露齒時面容不對稱。膿耳變證專題知識專家講座第12頁13（3）檢驗：鼓膜穿孔多位于松弛部或擔(dān)心部邊緣，鼓室內(nèi)有污穢粘膿及豆腐渣樣物或肉芽，味臭。X線或CT掃描示乳突有骨質(zhì)破壞。聽力檢驗呈傳導(dǎo)性聾或混合性聾。淚腺分泌試驗、味覺試驗、面神經(jīng)電圖、面肌電圖等檢驗有利于判斷面神經(jīng)損害部位及程度。膿耳變證專題知識專家講座第13頁14[當(dāng)代]提議手術(shù)治療1．急性中耳炎引發(fā)面神經(jīng)水腫，盡早作鼓膜切開術(shù)或單純?nèi)橥昏忛_術(shù)。2．慢性化膿性中耳炎：膽脂瘤侵及面神經(jīng)骨管所致（腐骨壓迫腐蝕面神經(jīng)），盡早施行乳突手術(shù)、面神經(jīng)減壓術(shù)、面神經(jīng)移植術(shù)。膿耳變證專題知識專家講座第14頁15[中醫(yī)]1．分型論治（1）熱毒壅盛，蒸灼脈絡(luò)治法：清熱解毒，活血通絡(luò)。方藥：龍膽瀉肝湯加減。本方清肝膽熾熱而解毒?？杉犹胰省⒓t花、全蝎活血通絡(luò)，亦可加牽正散祛風(fēng)通絡(luò)。膿耳變證專題知識專家講座第15頁16（2）氣血虧虛，濕毒阻絡(luò)治法：托毒排膿，祛瘀通絡(luò)。方藥：托里消毒散合牽正散。

若面癱日久，氣血虧虛，脈絡(luò)瘀阻，可用補(bǔ)陽還五湯。

膿耳變證專題知識專家講座第16頁172．外治法（1）耳局部處理同“膿耳”。（2）乳突手術(shù)：行根治性中耳乳突手術(shù)，清理膿耳病灶。（3）面神經(jīng)探查減壓術(shù)：如面神經(jīng)腫脹而未離斷，可行局部或全程減壓術(shù)；如探查面神經(jīng)已離斷，可行面神經(jīng)改道吻合術(shù)，如缺損較多者可行耳大神經(jīng)移植術(shù)。（4）筋膜懸吊術(shù)：如各種治療無效，面肌已經(jīng)有萎縮，可行筋膜懸吊術(shù)改進(jìn)面部不對稱畸形并填補(bǔ)部分功效。膿耳變證專題知識專家講座第17頁18三、膿耳眩暈

膿耳眩暈（nongerxuanyun）是指因膿耳失治，邪毒流竄內(nèi)耳引發(fā)眩暈?？芍貜?fù)發(fā)作，病情有輕重不等。西醫(yī)學(xué)化膿性中耳炎并發(fā)迷路炎可參考本病進(jìn)行辨證施治。按病變范圍及病理改變可分為不足迷路炎、漿液性迷路炎、化膿性迷路炎三個類型膿耳變證專題知識專家講座第18頁19不足迷路炎多發(fā)生于外半規(guī)管，局限于局部迷路，又稱迷路瘺管。漿液性迷路炎是內(nèi)耳非化膿性彌漫性漿液性炎癥，是最輕型迷路炎癥化膿性迷路炎是內(nèi)耳彌漫性化膿性炎癥，可造成內(nèi)耳終器被破壞，功效全部喪失，并有可能使感染經(jīng)過耳蝸導(dǎo)管和聽神經(jīng)鞘向顱內(nèi)擴(kuò)散，其眩暈連續(xù)而重，最終止果為永久性聽覺和前庭功效喪失（死迷路）。膿耳變證專題知識專家講座第19頁201．診療關(guān)鍵點（1）病史：有膿耳病史。（2）臨床癥狀：眩暈陣發(fā)性發(fā)作，感覺本身及外物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，喜閉目靜臥，稍事活動眩暈更甚；眩暈可由轉(zhuǎn)身、行車、低頭屈體、挖耳、壓耳屏等動作時激發(fā)；膿耳發(fā)作期癥狀加重；聽力下降。（3）檢驗：鼓膜穿孔多位于松弛部或邊緣，鼓室內(nèi)有污穢粘膿及豆腐渣樣物或肉芽，味臭；聽力檢驗為傳導(dǎo)性或混合性耳聾，瘺管試驗陽性；眩暈發(fā)作時可見自發(fā)性水平性眼震，早期快相向患側(cè)，當(dāng)病變進(jìn)展至內(nèi)耳損毀時，眼震快相變向健側(cè)。膿耳變證專題知識專家講座第20頁212.判別診療與耳眩暈相判別,后者多為突發(fā)性眩暈,常有重復(fù)發(fā)作病史,普通無耳流膿病史,外耳、中耳檢驗正常。膿耳變證專題知識專家講座第21頁22治療：應(yīng)在大劑量、有效抗生素控制下行乳突手術(shù)，去除病灶，酌情進(jìn)行迷路瘺管修補(bǔ)，對化膿性迷路炎，則應(yīng)切開迷路以利引流。膿耳變證專題知識專家講座第22頁23四、黃耳傷寒黃耳傷寒（huangershanghan）是指因為膿耳邪毒壅盛，深入營血，內(nèi)陷心包，引動肝風(fēng)而致疾病。臨床以寒戰(zhàn)高熱、頭痛神昏、項強(qiáng)抽搐等危重癥狀為特征，是膿耳變癥重候。本病類似于化膿性中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥危重階段，若治之不及時，可危及生命。常見顱內(nèi)并發(fā)癥有：硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、耳源性腦膜炎、耳源性腦膿腫。膿耳變證專題知識專家講座第23頁24乙狀竇血栓性靜脈炎感染路徑：中耳乳突化膿性炎癥侵入乙狀竇周圍，形成乙狀竇周圍炎或周圍膿腫，因為竇壁受累形成乙狀竇血栓性靜脈炎或膿腫，帶菌栓子可隨血流引發(fā)全身膿毒敗血癥。膿耳變證專題知識專家講座第24頁25臨床表現(xiàn)：有弛張熱或稽留熱，耳后疼痛，患側(cè)枕部及頸部疼痛，有時有條索狀腫塊，壓痛顯著。血中白細(xì)胞顯著增多，血培養(yǎng)可有致病菌，腦脊液常規(guī)檢驗多正常。Tobey-Ayer試驗陽性，眼底檢驗可有患側(cè)視乳頭水腫。乳突X片或CT片可發(fā)覺乙狀竇骨板破壞缺損，必要時可行靜脈竇造影術(shù)。本病若為弛張熱，應(yīng)經(jīng)過血液涂片查瘧原蟲，或肥達(dá)氏反應(yīng)等試驗室檢驗與瘧疾、傷寒判別。膿耳變證專題知識專家講座第25頁26治療：主要是手術(shù)去除病灶，探查乙狀竇，通暢引流，如有乙狀竇膿腫，應(yīng)將病變組織全部去除，并行膿液培養(yǎng)，依據(jù)培養(yǎng)選擇有效抗生素，注意支持療法和水電解質(zhì)平衡，顱內(nèi)壓增高時可給脫水治療。膿耳變證專題知識專家講座第26頁27耳源性腦膜炎

耳源性腦膜炎指中耳乳突炎癥所并發(fā)軟腦膜、蛛網(wǎng)膜急性化膿性炎癥。臨床表現(xiàn)以高熱、頭痛、嘔吐為主要癥狀，體溫高達(dá)39～40℃，頭痛猛烈，部位不定，常以后枕部重，嘔吐呈噴射狀，可有煩躁不安、抽搐、嗜睡、譫妄、昏迷等癥狀。小兒可有腹瀉、驚厥。膿耳變證專題知識專家講座第27頁28腦膜刺激征陽性，淺反射（腹壁反射，提睪反射）減弱，深反射（膝反射、跟腱反射）亢進(jìn)，可引出病理反射。腦脊液檢驗壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多，蛋白含量增高，糖含量和氯化物降低，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且致病菌與耳內(nèi)相同。膿耳變證專題知識專家講座第28頁29治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在足量廣譜抗生素控制下行乳突手術(shù)，去除病灶，通暢引流，注意支持療法和水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)應(yīng)用激素以減輕腦水腫。膿耳變證專題知識專家講座第29頁30腦膿腫腦膿腫是化膿性中耳乳突炎嚴(yán)重并發(fā)癥，重者危及生命。膿腫多發(fā)生于大腦顳葉，其次為小腦，普通為單發(fā)，多發(fā)性膿腫少見，致病菌以變形桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、溶血性鏈球菌為常見。腦膿腫經(jīng)典臨床表現(xiàn)可分為4期：①起病期②潛伏期（靜止期）③顯癥期④終末期膿耳變證專題知識專家講座第30頁31顳葉膿腫可出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，對側(cè)中樞性面癱，同側(cè)偏盲，失語癥等；小腦膿腫可出現(xiàn)中樞性眼震，眩暈，同側(cè)肢體肌張力減弱或消失，共濟(jì)失調(diào)和尺度障礙等。顱腦CT或MRI掃描可顯示膿腫大小、位置、數(shù)目及腦室受壓情況，；腰椎穿刺抽取腦脊液檢驗可反應(yīng)顱內(nèi)壓力和感染情況。膿耳變證專題知識專家講座第31頁32治療應(yīng)急行乳突病灶去除及膿腫穿刺引流術(shù)，有腦疝危象者，可先鉆顱穿刺抽膿，或作側(cè)腦室引流術(shù)，待顱內(nèi)壓降低后再作乳突手術(shù)。用足量、有效抗生素聯(lián)適用藥控制感染，用脫水劑和激素降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。支持療法，保持水電解質(zhì)平衡也都是必要治療。膿耳變證專題知識專家講座第32頁33【病因病機(jī)】

1．熱在營血膿耳熾熱熾盛，病勢發(fā)展，熱毒深伏于里，內(nèi)陷營血，心神受擾而致病。2．熱入心包膿耳熱毒深陷，困郁于內(nèi)，耗血傷津，痰熱閉阻心包而致病。3．熱盛動風(fēng)膿耳熱毒熾盛，引動肝風(fēng)，上擾神明，痰阻脈絡(luò)而為病。膿耳變證專題知識專家講座第33頁34【診療】

診療關(guān)鍵點（1）病史：有膿耳病史，近期有急性發(fā)作史。（2）臨床癥狀：膿耳病程中出現(xiàn)猛烈耳痛及頭痛，噴射狀嘔吐，寒戰(zhàn)高熱，項強(qiáng)，神志不清，甚至抽搐、肢癱等癥狀。膿耳變證專題知識專家講座第34頁35（3）檢驗：耳內(nèi)流膿不暢，膿液污穢味臭，鼓膜松弛部或邊緣性穿孔，透過穿孔或可見豆腐渣樣物。乳突X線照片或CT掃描有