2歲兒童咳嗽和呼吸窘迫

精品文檔-下載后可編輯歲兒童咳嗽和呼吸窘迫小梅，2歲，因劇烈咳嗽和呼吸困難來診。3天前，患兒感冒流涕，然后感到一直不舒服。其母主訴患兒在就診前一晚幾乎沒有入睡，咳嗽聲似犬吠，且呼吸聲音很重。

體格檢查結(jié)果顯示，患兒有持續(xù)的吸氣性哮鳴音，平靜時可見肋骨下凹陷，其他方面均健康。生命體征為：腋下體溫37.3℃，脈搏130次/min，呼吸頻率40次/min，血壓90/60mmHg。聽診可聞及傳導(dǎo)至整個肺野的吸氣性哮鳴音?；純簾o紫紺及其他異常體征。

醫(yī)生要解答的疑問

可能的診斷是什么？

對此患兒我們必須要考慮到哪些嚴(yán)重的、可能威脅生命的情況？

能否用簡單的方法讓小梅在家接受治療，如吸入蒸汽，或其他形式加濕的空氣？

是否應(yīng)該給抗菌藥物？

這個兒童是否應(yīng)該入院，以保證其安全，并接受專科治療？

討論

此患兒的診斷是喉氣管-支氣管炎（laryngo-trachealbronchitis），俗稱哮吼。通常是副流感病毒感染所致，但其他呼吸系統(tǒng)病毒如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒也能引起相同的疾病。

雖然哮吼不很常見，但它的確是一種可能危及生命的疾病。另外，還應(yīng)該考慮到其他嚴(yán)重的疾病，如流感（請不要忘了SARS或禽流感）、肺炎、會厭炎，以及異物吸入。

小梅的哮吼可以分類為2級，需要進(jìn)行認(rèn)真觀察，并采取抗炎治療。

治療

患兒屬于2級哮吼，與3級哮吼一樣，都需要認(rèn)真觀察。對于2級哮吼的病人來說，嚴(yán)重癥狀可能會在3天內(nèi)自然緩解，但在此期間，氣道梗阻是個潛在的問題。按照臨床工作規(guī)范，對于平靜狀態(tài)下有哮鳴音或伴有其他呼吸困難體征的患兒，應(yīng)該安排住院，或至少在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行認(rèn)真觀察。采取特殊觀察和照顧的主要適應(yīng)證是：呼吸困難或平靜時有哮鳴音；診斷不明確；社會原因。對此患兒的一線治療措施是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。一般情況下，口服、靜脈滴注、肌內(nèi)注射和霧化吸入均有效。具體對此患兒：每天口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍，1mg/kg，或地塞米松，0.3mg/kg），使

用1～2天。對于口服類固醇后嘔吐的患兒，可以霧化吸入布地奈德。有些患兒不喜歡霧化吸入。對于哮吼病人，不推薦使用抗菌藥物和止咳藥。

相關(guān)鏈接：關(guān)于蒸汽和空氣濕化：臨床對照實驗研究表明，傳統(tǒng)的空氣濕化或“霧化”方法，如把病人安置在有霧氣的帳篷內(nèi)，對病人沒有明顯的治療效果，因此不再推薦使用。不過，我們知道把輕度哮吼的兒童帶到室外活動，對患兒是有益的。在室外濕度較大、空氣濕潤，甚至室內(nèi)蒸汽較多的時候，都會有益于病人的治療。家長不應(yīng)該拒絕這些嘗試，但是要避免在室內(nèi)制造蒸汽環(huán)境的同時給兒童帶來的燙傷。

關(guān)于霧化腎上腺素：霧化腎上腺素只能用于3級哮吼病人，或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的2級哮吼病人。劑量為5ml的1：1000腎上腺素，藥物應(yīng)放置在霧化瓶中，氣流量為每分鐘8L氧氣。如果10～15分鐘后不能達(dá)到滿意的效果則可以重復(fù)使用，將腎上腺素直接從安瓿倒入霧化瓶內(nèi)。有些權(quán)威專家認(rèn)為，霧化的腎上腺素是一線治療藥物。

特別提示

病毒感染時抗菌藥物的使用：證據(jù)表明，抗菌藥物對病毒感染并不能達(dá)到預(yù)期的療效，相反因為抗菌藥物濫用會導(dǎo)致耐藥性增加，并有可能因藥物副作用出現(xiàn)不良事件。Murtagh教授在本案例中不推薦使用抗菌藥物，而主要采用激素治療的方法。引起喉支氣管炎的原因通常為副病毒感染，且因發(fā)病病程短，不足以繼發(fā)細(xì)菌感染。

關(guān)于空氣濕化：大多數(shù)輕度哮吼患兒可以在家進(jìn)行照料，其中空氣濕化是常見的家庭環(huán)境內(nèi)的支持性措施。很多家長錯誤地認(rèn)為使用空氣加濕器（特別是北方）可有助于患兒呼吸。這需要全科醫(yī)生給家長進(jìn)行足夠的解釋。――楊輝

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周仲華閱評

在《2歲兒童咳嗽和呼吸窘迫》中，Murtagh教授給我們描述了一個很典型的全科醫(yī)療案例。急性喉氣管-支氣管炎（哮吼）多見于6個月～3歲的兒童，典型的臨床表現(xiàn)是吸入性喘鳴、犬吠樣咳嗽和聲音嘶啞。Murtagh教授特別指出這是一個自限性疾病，絕大多數(shù)嚴(yán)重的癥狀可以在3天內(nèi)自然緩解。但因為哮吼有潛在發(fā)生氣道梗阻的危險，所以對于全科醫(yī)生來說，非常重要的是根據(jù)哮吼分級來評估病情的嚴(yán)重程度，判斷是在門診治療、觀察、隨訪還是要轉(zhuǎn)診住院。這也是全科醫(yī)生臨床思維中很重要的一點，需要我們會判斷哪些情況是常見的，哪些是危險的。

對于病情較輕、可以在門診隨訪觀察的病人，做好對父母的健康教育很重要。我們要告知父母病因是什么，幫助他們理解此病具有自限性，要幾天才會好。告訴家屬一些簡單的家庭治療方法，比如可以打開浴室淋浴噴頭讓熱水流著以產(chǎn)生蒸汽，抱孩子呆在浴室里面讓孩子吸入蒸汽可以幫助孩子感覺舒服些。另外，我們一定要告知父母回家后在哪些情況下應(yīng)該立即到急診室或全科診室就診，比如孩子出現(xiàn)面色青紫或蒼白、呼吸困難、不能說話或哭、嗜睡，反應(yīng)性差等。

Murtagh教授還指出哮吼治療首選激素治療，最近的循證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，腎上腺素霧化吸入也是非常有效的治療手段。因為哮吼的發(fā)病原因是病毒感染，所以循證醫(yī)學(xué)不推薦使用抗菌藥物。但是，在我國基層醫(yī)療工作中，很多醫(yī)生對此病的處理都是應(yīng)用抗菌藥物，甚至是大劑量應(yīng)用廣譜抗菌藥，這是非常危險的錯誤做法，這個案例提醒我們要學(xué)習(xí)認(rèn)識此病的發(fā)病特點，避