冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療策略

慢穩(wěn)定型心絞痛地治療策略ontent|目錄CPart一·········································穩(wěn)定冠心病概述Part二·········································穩(wěn)定型心絞痛概述Part三·········································穩(wěn)定型心絞痛地治療Part四·········································新型抗心絞痛藥物穩(wěn)定冠心病（stableanginapectoris）概述穩(wěn)定冠心病概述:定義:一系列與缺血或缺氧有關(guān)地可逆地心肌需求/供應(yīng)不匹配現(xiàn)象（短暫地心絞痛）,通常由運(yùn)動(dòng),情緒波動(dòng)誘發(fā)并反復(fù)出現(xiàn)——穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定:一.病情穩(wěn)定（心絞痛程度,頻率,質(zhì)與誘因）二.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定,無潰瘍破裂夾層與血栓形成不穩(wěn)定因素。Part一丨理論依據(jù)5病因冠狀動(dòng)脈其它病變:炎癥栓塞或先天畸形冠狀動(dòng)脈痙攣非冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥厚型心肌病二尖瓣脫垂低血壓,血液黏滯度增高或血流緩慢冠脈固定地血管腔狹窄;微血管功能障礙;局灶或彌漫地冠脈痙攣;上述機(jī)制可重疊見于同一患者,并隨時(shí)間變化。心肌缺血地機(jī)制:Part二丨臨床表現(xiàn)7癥狀部位胸骨段或上段后或心前區(qū),手掌大小范圍,可有放射痛質(zhì)胸痛常為壓迫,憋悶悶或緊縮感,偶伴恐懼或?yàn)l死感覺誘因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng),吸煙,寒冷持續(xù)時(shí)間三-五min穩(wěn)定型心絞痛Stableanginapectoris緩解方式休息或硝酸甘油臨床評(píng)估-CCS心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛,例如行走與上樓,但緊張快速或持續(xù)用力可引起心絞痛地發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制,快步行走或上樓,登高,飯后行走或上樓,寒冷或風(fēng)行走,情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度地步行二零零m以上或登一層以上地樓梯受限制日常體力活動(dòng)明顯受限,在正常情況下以一般速度地步行一零零-二零零m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀Ⅳ級(jí)Part三丨研究結(jié)論

穩(wěn)定型心絞痛地治療

治療:首要目地預(yù)防心肌梗死（ＭＩ）與猝死,改善生存第二個(gè)目地減輕心絞痛癥狀與缺血發(fā)作,改善生活質(zhì)量治療主要目地此外,應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。藥物治療PCICABG治療策略:生活方式調(diào)整+血運(yùn)重建藥物治療是基本,毫無疑問！Part一丨研究應(yīng)用13抗心肌缺血藥物地治療策略擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈血流,以調(diào)整氧地供應(yīng)降低心臟前后負(fù)荷,降低心肌收縮力,減慢心率,以減少耗氧量.themegallery.一二硝酸酯類藥物鈣拮抗劑β-受體阻滯劑三曲美它嗪尼可地爾藥物治療:改善預(yù)后地藥物抗血小板藥物β受體阻滯劑降血脂藥物（它?。〢CEI其它:其它可以良好控制血壓與血糖地藥物

代謝類藥物緩解心絞痛癥狀地藥物（改善血流動(dòng)力學(xué)）改善預(yù)后地藥物治療建議所有患者如無禁忌證（活動(dòng)胃腸道出血,阿司匹林過敏,或即往有阿司匹林不耐受地病史）,給與阿司匹林七五-一五零mg每天一次。所有冠心病病應(yīng)用它汀類藥物。同時(shí)有其它ACEI適應(yīng)證地患者（如糖尿病,心力衰竭,LV功能不全,高血壓）應(yīng)給與ACEI。既往心肌梗死或心力衰竭患者,口服β-阻斷劑。Part二丨抗栓治療16一二三四二零一零年一零月一零日二零一零年一零月一零日二零一零年一零月一零日二零一零年一零月一零日穩(wěn)定型心絞痛患者目前無需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷;阿司匹林禁忌癥患者或支架植入術(shù)后患者選用氯比格雷;胃腸道不耐受阿司匹林,制酸藥可減少胃腸道出血,質(zhì)子泵抑制劑最佳;抗凝（法林或凝血酶抑制劑）高?；颊吲c阿司匹林合用,如心肌梗死后或獨(dú)立地抗凝適應(yīng)證,如心房顫動(dòng)。Part三丨Cox-二與NSAID地建議17Cox-二抑制劑與非選擇地NSAID增加心血管地危險(xiǎn),應(yīng)該避免用于心絞痛患者。如果需求建議應(yīng)用撲熱息痛,并采取最小有效劑量,并應(yīng)用最短地時(shí)間。應(yīng)該合用小劑量地阿司匹林以保證最具有效地抑制血小板,避免應(yīng)用布洛芬,影響阿司匹林地抗血小板作用。相對(duì)選擇較高地COX-二抑制劑,雖然抗血小板作用弱,但不影響阿司匹林地療效。它汀治療歐洲預(yù)防指南建議目地: 總膽固醇四.六八mmol/L, 低密度脂蛋白膽固醇二.六mmol/L, 高危患者低密度脂蛋白膽固醇二.零七mmol/L,調(diào)整它汀劑量至達(dá)到上述目地有確實(shí)證據(jù)地藥物包含: 辛伐它汀二零-四零mg每晚一次 普伐它汀二零-四零mg每晚一次 阿托伐它汀一零-二零mg每晚一次注意監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶與肌酸激酶生化指標(biāo)。所有冠心病患者均能從ACEI藥物治療收益,但低?；颊攉@益可能小。常用藥物:常用劑量:貝那普利一零-二零mgqd福辛普利一零-二零mgqd依那普利五-一零mgbid卡托普利一二.五-五零mgtid血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）短效硝酸甘油用于緩解急期癥狀與某些情況下地預(yù)防用藥,應(yīng)該在正確地指導(dǎo)下治療;使用β-阻斷劑并逐漸調(diào)整至最大耐受劑量;選用地劑量與給藥次數(shù)應(yīng)能二四小時(shí)抗心肌缺血;合并高血壓地心絞痛患者可應(yīng)用長效鈣離子通道拮抗劑作為首選藥物;β-阻斷劑不能耐受或療效較差,嘗試單藥治療:CCB,長效硝酸酯,nicorandil;如β-阻斷劑單藥治療療效不滿意,聯(lián)用二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯。β-阻斷劑不能耐受,試用竇房結(jié)抑制劑ivbradine如CCB單藥或聯(lián)合治療（CCB加β-阻斷劑）失敗,用長效硝酸酯或nicorandil替代CCB,注意避免硝酸酯耐藥當(dāng)傳統(tǒng)藥物不能耐受時(shí),如有可能,代謝類藥物附加或替代治療;β-阻斷劑:推薦使用無內(nèi)在擬感活地選擇β一阻斷劑,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,心律不低于五零次/分。常用藥物常用劑量美托洛爾二五-一零零mgbid比索洛爾五-一零mgqd阿替洛爾二五-五零mgbid緩解癥狀治療新型抗心絞痛藥物:代謝類藥物(曲美它嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化,增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美它嗪（萬爽力)地抗心絞痛療效已被證實(shí),鑒于其作用不是通過心率與血壓地下降實(shí)現(xiàn)（從根本上不同于血液動(dòng)力學(xué)藥物）,完全可以血液動(dòng)力學(xué)藥物合用。曲美它嗪（萬爽力)已有多年地應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。藥物治療改善癥狀與改善缺血地建議必要時(shí)應(yīng)使用代謝類藥物(曲美它嗪,萬爽力),作為聯(lián)合用藥;原有治療效果不佳或不能被耐受時(shí),使用萬爽力取代以前治療。Part四丨聯(lián)合藥物治療地原則22What？How？Then？抗心絞痛藥物地治療應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化用藥,并監(jiān)測療效;在加用第二個(gè)藥物之前,應(yīng)優(yōu)化前一個(gè)藥物地劑量;三種藥物聯(lián)合應(yīng)用前,應(yīng)先變換已聯(lián)合應(yīng)用地前兩種藥物。Part一血運(yùn)重建地適應(yīng)癥血運(yùn)重建地禁忌癥血運(yùn)重建方法地選擇冠脈旁路移植術(shù)

心肌血運(yùn)重建

心肌血運(yùn)重建經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CoronaryArteryBypassGrafting,CABG)Part一丨血運(yùn)重建地適應(yīng)證25一藥物治療不能滿意控制癥狀二無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)三手術(shù)成功地可能很大,死亡率與有關(guān)并發(fā)癥可接受四患者傾向于手術(shù)治療,并且對(duì)這種治療方法地危險(xiǎn)充分知情。Part一丨血運(yùn)重建地禁忌證26一支或兩支血管病變,沒有明顯近端LAD狹窄,癥狀輕微或無癥狀,沒有接受充分地藥物治療或無創(chuàng)檢查未顯示心肌缺血或僅小范圍地心肌缺血;局部狹窄在邊界范圍（五零-七零%）,除外左主干,并且無創(chuàng)檢查未顯示缺血;不嚴(yán)重地冠脈狹窄;操作有關(guān)地死亡率與并發(fā)癥危險(xiǎn)極高（一零-一五%死亡危險(xiǎn)）,除非預(yù)期生存率地改善超過了操作地危險(xiǎn),或患者不行手術(shù)生活質(zhì)量極差。血運(yùn)重建方法地選擇圍術(shù)期并發(fā)癥與死亡率手術(shù)成功地概率,包含處理病變地技術(shù)適用（PCI或CABG）再狹窄或旁路血管閉塞地危險(xiǎn)如果考慮多支血管PCI,PCI能否完全開通血管或至少與CABG地效果相當(dāng)糖尿病地情況所在醫(yī)院地心臟外科與PCI經(jīng)驗(yàn)患者地選擇傾向經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)Ⅰ-Ⅳ,單支血管病變藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)Ⅰ-Ⅳ,多支血管病變,非糖尿病穩(wěn)定型心絞痛,經(jīng)藥物治療癥狀輕微（CCS分級(jí)Ⅰ）,為單支,雙支或三支血管病變,但有大面積缺血地客觀證據(jù)Part三丨冠脈旁路移植術(shù)28心絞痛伴下列情況:左主干病變?nèi)а懿∽?大面積缺血或心室功能差兩支或三支血管病變包含LAD近端嚴(yán)重病變CCSⅠ-Ⅳ,多支血管病變（糖尿?。〤CSⅠ-Ⅳ,多支血管病變（非糖尿病）藥物治療后心絞痛分級(jí)CCSⅠ-Ⅳ,單支血管病變,包含LAD近端嚴(yán)重病變。心絞痛經(jīng)藥物治療分級(jí)CCSⅠ-Ⅳ,單支血管病變,不包含LAD近端嚴(yán)重病變。心絞痛經(jīng)藥物治療癥狀輕微（CCSⅠ）,單支,雙支,三支血管病變,但有大面積缺血地客觀證據(jù)。如不能耐受或禁忌**穩(wěn)定型心絞痛地治療舌下含服短效硝酸酯阿司匹林七五-一五零mg調(diào)整