婦產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病

關(guān)于婦產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病定義為妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫，嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡的一組臨床綜合征為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一2第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天主要死亡原因排位（WHO）

孕產(chǎn)婦整個(gè)人類

產(chǎn)后出血心血管疾病妊娠期高血壓疾病癌癥妊娠合并內(nèi)科疾病感染（心臟病、肝病等）意外死亡（車禍、自殺）羊水栓塞產(chǎn)褥感染

發(fā)病率：20-200/10萬廣州市：34/10萬3第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病特點(diǎn)：1.不斷發(fā)展，變化多端，難以預(yù)料2.隨妊娠終止病情迅速好轉(zhuǎn)3.有明顯種族差異4.發(fā)病有季節(jié)性、氣候敏感性5.年齡大與小者易發(fā)病6.病理妊娠及有妊娠合并癥的孕婦多見7.與原發(fā)性高血壓發(fā)病率相似（約10%）部分病人遺留永久性高血壓4第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病與人種、年齡、孕次、地區(qū)、季節(jié)和遺傳有關(guān)多發(fā)生于妊娠20周以后，近足月時(shí)發(fā)病率最高，發(fā)病越早，預(yù)后越差。妊娠終止，病情快速好轉(zhuǎn)或消失。是一種全身性、進(jìn)行性、多樣性、難料預(yù)后、累及多臟器的疾病。5第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天免疫學(xué)說胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷遺傳因素凝血、纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)NO學(xué)說缺鈣學(xué)說病因：不完全清楚6第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

一元化假說：遺傳因素+妊娠高血壓疾病征好發(fā)因素

某些外因刺激、免疫因素血管痙攣血管內(nèi)皮損傷

局部凝血/纖溶異常

全身各器官組織缺血缺氧

高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷7第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天病理生理改變?nèi)硇?dòng)脈痙攣，呈陣發(fā)性、節(jié)段性、交替性。小動(dòng)脈痙攣→內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血管通透性增加→血壓上升、蛋白尿、水腫、血液濃縮小動(dòng)脈痙攣→全身各器官缺血、缺氧小動(dòng)脈痙攣→胎盤絨毛退行性變、出血、梗死→IUGR、胎盤早剝8第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天主要臟器病理組織學(xué)變化腦：組織缺血、水腫、血栓和腦出血心：心肌缺血、水腫、出血、壞死腎：缺血、梗死肝：肝細(xì)胞壞死、肝酶升高胎盤：FGR和胎盤早剝9第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)高血壓蛋白尿水腫自覺征狀：頭痛、眼花、胸悶等抽搐與昏迷10第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

妊娠高血壓綜合征既往分類分類臨床表現(xiàn)

輕度血壓≥140/90mmHg，<150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，可伴有輕微蛋白尿<0.5g/24h）

中度血壓≥150/100mmHg，<160/110mmHg，蛋白尿+

（≥0.5g/24h）無自覺癥狀或有輕度頭暈等。

重度1.先兆子癇。有頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀，蛋白尿（＞5g/24h）++~++++，血壓≥160/110mmHg,2.子癇上述癥狀伴抽搐或昏迷****（產(chǎn)前及產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā)）

注：各種程度的妊娠期高血壓疾病均可有水腫11第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天妊娠期高血壓疾病的目前分類

1.妊娠期高血壓2.子癇前期（輕度、重度）3.子癇4.慢性高血壓合并子癇前期5.妊娠合并慢性高血壓 12第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(-)；可有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或(+)?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀重度BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或(++)；血肌酐＞106μmol/l；血小板＜100×109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST

升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/l。妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后妊娠期高血壓疾病分類

13第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天重度子癇前期的臨床特征和體征收縮壓≥160-180mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時(shí)尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶---AST、ALT升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）14第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天癥狀與分類的關(guān)系血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察血壓升高以舒張壓或收縮壓高者為標(biāo)準(zhǔn)，至少出現(xiàn)2次以上水腫對判斷病情輕重和預(yù)后關(guān)系較小，不作為診斷依據(jù)子癇可以發(fā)生于不斷加重的重度子癇前期，也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫的病例15第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天診斷：病史+典型臨床表現(xiàn)+輔助檢查（主要用于判斷病情嚴(yán)重程度）

16第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血液檢查：Hb、HCT、PLT、有無凝血功能障礙、肝、腎功能測定24小時(shí)尿蛋白定量：﹥5g病情重眼底檢查：反映嚴(yán)重程度的指標(biāo)其他檢查：ECG、胎盤功能及胎兒監(jiān)測等17第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1.妊娠期高血壓疾病需與妊娠合并慢性腎炎鑒別2.子癇應(yīng)與癲癇、腦血管畸形破裂出血、腦炎、腦腫瘤、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別18第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天妊娠期高血壓疾病對母兒的影響1.對母體的影響

子癇前期和子癇患者可發(fā)生腦出血、心力衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、DIC、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、及HELLP綜合征。

2.對胎兒的影響

早產(chǎn)、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及死亡。19第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防孕期健康教育、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作注意孕婦營養(yǎng)與休息開展妊娠期高血壓疾病的預(yù)測建立健全三級圍產(chǎn)保健機(jī)構(gòu)20第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天妊娠期高血壓治療1.側(cè)臥位休息：

最好＞12小時(shí)/天①左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的壓力，增加子宮胎盤供血量；②減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓力，增加回心血量，使腎血流增加，尿量增多；③改善子宮胎盤供血，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧；2.飲食

---普通飲食3.精神和心理治療---解除思想顧慮，避免不良刺激21第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天住院治療子癇前期的治療第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿，

密切監(jiān)測母胎狀態(tài)，

適時(shí)終止妊娠，

防治子癇及嚴(yán)重并發(fā)癥。治療原則：23第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜安定（地西泮）：5～10mg，口服，3/日。重癥10～20mg，肌注或靜推。苯巴比妥：魯米那鈉：口服或肌注。冬眠合劑：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中靜滴。優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對缺氧的耐受性等缺點(diǎn)：血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，時(shí)機(jī)：對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可用24第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天解痙解痙藥物:25%硫酸鎂注射液---子癇前期首選

25第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天解痙---硫酸鎂作用機(jī)理：鎂離子神經(jīng)、肌肉聯(lián)接點(diǎn)乙酰膽鹼釋放↓肌肉松弛，血管痙攣解除預(yù)防和控制子癇發(fā)作拮抗Ca+2的釋放中樞抑制26第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天硫酸鎂的其他作用：鎂離子抑制血管平滑肌改善氧代謝血管緊張素Ⅱ的敏感性↓母、胎的Hb對氧親和力↑抑制子宮平滑肌血管擴(kuò)張抑制宮縮血壓下降(輕)子宮胎盤血流↑血管痙攣解除27第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天用藥方法:靜脈滴注：沖擊量：硫酸鎂5g+10%葡萄糖100ml,半小時(shí)滴完；維持量：應(yīng)用硫酸鎂1-1.5g/小時(shí)，15-20g/天。肌內(nèi)注射：首劑硫酸鎂5g，后4-6小時(shí)一次，維持24小時(shí)（深部肌注）毒性反應(yīng):硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量較接近，故治療過程應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防過量中毒。表現(xiàn)為呼吸、心跳抑制解痙MgSO428第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng):腱反射必須存在；呼吸不得少于16bpm；24小時(shí)尿量不少于600ml；每小時(shí)不少于25ml;出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時(shí)，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒；胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素，預(yù)防產(chǎn)后出血。解毒藥物:10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜脈推注

解痙MgSO429第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天降壓時(shí)機(jī)：舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，可靜脈應(yīng)用降壓藥物，否則口服目的：預(yù)防腦出血及子癇的發(fā)生選用藥物原則：藥物對胎兒應(yīng)無毒副作用不影響子宮胎盤灌注量、胎兒血供不影響心搏出量、腎血流量避免血壓急劇下降或下降過低30第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天口服降壓藥的選擇β受體阻滯劑：如：倍他樂克首選

鈣拮抗劑：口服（避免舌下含服）血管緊張素酶轉(zhuǎn)換酶抑制劑：禁用31第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1.肼屈嗪：首選靜脈用降壓藥作用特點(diǎn)：擴(kuò)張周圍小血管，降低外周阻力，從而降低血壓，同時(shí)增加心排出量、腎血流及子宮胎盤血流量用法：

40mg加于5%葡萄糖500ml中靜滴，速度為20-30滴/分，維持舒張壓在90-100mmHg。副作用：有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應(yīng)用。

靜脈降壓藥物選擇：32第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物選擇：2.利血平：

用法：1-2mg，肌注，6小時(shí)一次。

副作用：使胎心減慢，新生兒鼻塞等

注意：胎兒分娩前4-6小時(shí)內(nèi)忌用。3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。33第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天擴(kuò)容原則：解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。作用：改善微循環(huán)灌注，防治DIC，降低圍產(chǎn)兒死亡。指征:

血液濃縮(RBC比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6，血漿比值≥1.6，尿比重≥1.020）禁忌征:

心臟負(fù)擔(dān)重、肺水腫、全身水腫、腎功不全藥物選擇：低分子右旋糖酐、人血白蛋白

34第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天利尿過去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿：①妊娠期高血壓疾病并發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴(yán)重貧血，血容量過多者。④腎功能不全的少尿、無尿。35第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天利尿劑選擇：雙氫克脲噻：25mg，口服3/日。同時(shí)服氯化鉀，預(yù)防低鉀。氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此藥不排鉀，不需補(bǔ)充鉀鹽。速尿：利尿作用快而強(qiáng)，用于危重患者。一般20～40mg加入25%葡萄糖液20-40ml，緩慢靜推，必要時(shí)加大劑量或重復(fù)應(yīng)用。注意低鉀、鈉、氯及低血容量并發(fā)癥。甘露醇：適用于子癇伴腦水腫患者，以降低顱內(nèi)壓。當(dāng)并發(fā)心衰和肺水腫者禁用。20%甘露醇250ml，12-20分鐘內(nèi)快速靜滴，4～6小時(shí)一次36第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天適時(shí)終止妊娠1.子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無明顯改善或惡化者；2.子癇前期患者孕周已超過34周，胎兒已成熟3.子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4.子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5.子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠6.妊娠期高血壓＞38周，不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期7.FGR正規(guī)治療連續(xù)3周胎兒無明顯生長37第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天終止妊娠的方式根據(jù)病人的具體情況選擇引產(chǎn):

宮頸成熟者---分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)：麻醉選擇38第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天子癇的緊急處理迅速控制抽搐：25%硫酸鎂靜脈輸注。安定10～20mg，靜注。一般即可控制抽搐。冬眠合劑或嗎啡（對胎兒有抑制作用）護(hù)理給氧糾正酸中毒降壓控制心衰和適當(dāng)利尿產(chǎn)后24-72小時(shí)子癇仍可能發(fā)作，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。39第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)妊娠期高血壓疾病的病理改變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣，呈陣發(fā)性、節(jié)段性、交替性。妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和頭痛、眼花等自覺癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐昏迷。強(qiáng)調(diào)輔助檢查在判斷病情嚴(yán)重程度上的重要性。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠是“法寶”。40第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

SUMMARYHypertensivedisordercomplicatingPregnancyisaverycommondiseaseinclinic.Itischaracterizedbyhypertension,proteinuriaandedemainpregnancywomen(gestationalageismorethan20weeks),sometimesdizzyandconvulsions.41第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Itisthemaindeathcauseofthepregnancywomen.Thebasicpathologicalchangeissmallarteryconvulsion.Themaincomplicationsareheartfailure,DIC,andrenalfailure.Itisharmfultothefetus,suchasfetusdistress,FGR,andplacentalabruption.42第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Thissyndromeisclassifiedasgestationalhypertension,preeclampsia(lightandseveredegree),eclampsia,preeclampsiasuperimposeduponchronichypertensionandchronichypertension.Th