臨床藥學(xué)完整版本

第一章概述第一節(jié)

臨床藥學(xué)實(shí)踐相關(guān)概念、性質(zhì)和任務(wù)一、臨床藥學(xué)在20世紀(jì)誕生了臨床藥學(xué)(clinicalpharmacy)。美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)(AmericanColIegeofClinicalPharmacy)對(duì)臨床藥學(xué)給出兩個(gè)定義。簡(jiǎn)單定義是：“臨床藥學(xué)是關(guān)于合理用藥科學(xué)與實(shí)踐的一門學(xué)科。”具體定義是：藥師為病人提供藥學(xué)服務(wù)、優(yōu)化用藥、促進(jìn)健康、預(yù)防疾病。我國(guó)學(xué)者對(duì)臨床藥學(xué)的定義：運(yùn)用現(xiàn)代藥學(xué)知識(shí)，結(jié)合臨床，以患者為對(duì)象研究藥品及其制劑與機(jī)體相互作用和應(yīng)用規(guī)律的綜合性藥學(xué)分支學(xué)科，旨在用客觀科學(xué)的指標(biāo)來(lái)研究具體患者的合理用藥。其核心問(wèn)題是最大限度地發(fā)揮藥品的臨床療效，確?；颊叩暮侠碛盟?。二、臨床藥師(clinicalpharmacist)

是指利用所學(xué)的藥學(xué)知識(shí)，為病人提供藥學(xué)服務(wù)，參與病人的治療方案．促進(jìn)合理用藥．協(xié)助醫(yī)生與護(hù)士為解除病人病痛而共同努力的：具有本科以上學(xué)歷、中級(jí)以上職稱的藥學(xué)人員。

2002年衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行辦法》要求：藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床藥物診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)開展臨床藥學(xué)提出了要求：臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)：對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理用藥；收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學(xué)信息系統(tǒng)，提供用藥咨詢服務(wù)。

三、藥學(xué)服務(wù)

20世紀(jì)90年代初期，被Hepler的正式定義，明確了其內(nèi)容、目的和意義。藥學(xué)服務(wù)是提供負(fù)責(zé)的藥物治療,目的在于實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的既定目標(biāo)。這些目標(biāo)包括：①治愈疾?。虎谙驕p輕癥狀；③阻止或延緩疾病進(jìn)程；④防止疾病或癥狀發(fā)生。藥學(xué)服務(wù)是一個(gè)過(guò)程，包括3種功能：①發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題；②解決實(shí)際發(fā)生的用藥問(wèn)題；③防止?jié)撛诘挠盟巻?wèn)題發(fā)生。四、臨床藥學(xué)的任務(wù)

臨床藥學(xué)的任務(wù)就是臨床藥師利用藥學(xué)及相關(guān)知識(shí)，為醫(yī)護(hù)人員、病人及親屬提供臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥，提高療效，降低毒副作用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二節(jié)臨床藥學(xué)實(shí)踐的研究?jī)?nèi)容一、臨床藥學(xué)實(shí)踐的研究?jī)?nèi)容

臨床藥學(xué)實(shí)踐的研究?jī)?nèi)容主要包括：

藥動(dòng)學(xué)研究、藥效學(xué)研究、生物藥劑學(xué)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)察、新制劑的開發(fā)和評(píng)價(jià)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、藥物情報(bào)信息研究、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等內(nèi)容。（一）藥動(dòng)學(xué)（pharmacokinetics）研究

藥物代謝動(dòng)力學(xué)，簡(jiǎn)稱為藥動(dòng)學(xué)，是研究藥物體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程及體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律。藥物在體內(nèi)分布達(dá)到平衡后藥理效應(yīng)強(qiáng)弱與藥物血漿濃度成比例。由于基因的多態(tài)性，不同的藥物在不同病人體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的過(guò)程會(huì)出現(xiàn)個(gè)體差異,臨床藥師應(yīng)根據(jù)病人血藥濃度、藥物的半衰期、肝腎清除率等影響因素，優(yōu)化給藥方案，提高療效,減少毒副作用。(二)藥效學(xué)（pharmacodynamics）研究

藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)，簡(jiǎn)稱為藥效學(xué),是研究藥物作用及其原理的科學(xué)。藥物作用指藥物對(duì)機(jī)體生理生化機(jī)能引起的變化及臨床效應(yīng)。作用原理一般指藥物作用的基本生理生化變化的過(guò)程，闡明其起因和部位。

1．藥物作用的基本表現(xiàn)

(1)興奮性改變：①興奮性;②興奮藥;②抑制藥。

(2)新陳代謝改變。

(3)適應(yīng)性改變。(二)藥效學(xué)（pharmacodynamics）研究

2、藥物作用的選擇性選擇性指藥物只對(duì)某些組織器官作用明顯．而對(duì)其他組織作用很小或無(wú)作用。

選擇性形成的有關(guān)因素：

①藥物分布的差異；

②組織生化功能差異；

③細(xì)胞結(jié)構(gòu)的差異。3、藥物作用的臨床效果

(1)治療作用。指凡符合用藥目的或達(dá)到防治效果的作用。治療目的分為對(duì)因和對(duì)癥治療。

(2)不良反應(yīng)。是指合格的藥品在預(yù)防、診斷、治療疾病的過(guò)程中，在常規(guī)用法、用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。①副作用；②毒性反應(yīng)；⑦后遺效應(yīng)；④繼發(fā)反應(yīng)；⑤變態(tài)反應(yīng)(過(guò)敏反應(yīng))；⑥致疇作用；⑦致突變與致癌作用。

(3)效價(jià)強(qiáng)度(4)效能(5)安全范圍

(6)半數(shù)致死量(LD50)(7)半數(shù)有效量(ED50)(8)治療指數(shù)(TI)(9)可靠安全系數(shù)(CSF)。4、生物藥劑學(xué)(biopharmaceutics)研究

是通過(guò)藥物體內(nèi)過(guò)程，研究藥物的劑型因素、生物因素與藥效之間的關(guān)系。包括藥物的溶出速率、劑型及給藥途徑對(duì)生物利用度(bioavailability)的影響等。

生物利用度有絕對(duì)和相對(duì)兩種概念：

1.絕對(duì)生物利用度:指該藥物靜脈注射時(shí)100％被利用，該藥物的其他劑型與其劑量相等時(shí)被機(jī)體吸收利用的百分率；

2.相對(duì)生物利用度:是同一給藥途徑下不同制劑被機(jī)體吸收利用的比值，通常以某種指定的劑型(如口服溶液劑)為100％被利用，然后測(cè)定該藥物其他劑型在相同條件下的百分利用率。

生物利用度的影響因素:1.劑型因素：2.生理因素:(三)新藥的臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)

藥物臨床試驗(yàn)是指任何在人體(病人或健康志愿者)進(jìn)行藥物的系統(tǒng)性研究，以證實(shí)或揭示試驗(yàn)藥物的作用、不良反應(yīng)及域試驗(yàn)藥物的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗(yàn)藥物的療效與安全性。

I期臨床試驗(yàn):

在大量的實(shí)驗(yàn)室研究、試管實(shí)驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上，將新療法開始用于人類的試驗(yàn)。目的在于了解劑量反應(yīng)與毒性，進(jìn)行初步的安全性評(píng)價(jià)。研究人體對(duì)新藥的耐受性及藥代動(dòng)力學(xué)，以提供初步的給藥方案。受試對(duì)象一般為健康志愿者，在特殊情況下也選擇病人作為受試對(duì)象。一般受試?yán)龜?shù)為20-30例。但是有些藥物由于毒性副作用較大，如腫瘤藥物，受試者是相應(yīng)適應(yīng)證的患者，如腫瘤患者。該期臨床研究著重評(píng)價(jià)安全性和耐受性，對(duì)于療效只作參考性評(píng)價(jià)。(三)新藥的臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)

Ⅱ期臨床試驗(yàn)：

對(duì)新藥的有效性、安全性進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，確定給藥劑量。一般采用嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，以平行對(duì)照為主。通常應(yīng)該與標(biāo)準(zhǔn)療法進(jìn)行比較。試驗(yàn)組和對(duì)照組的例數(shù)都不得低于100例。通常試驗(yàn)例數(shù)需要通過(guò)統(tǒng)計(jì)方法、需要達(dá)到的統(tǒng)計(jì)效果以及臨床可行性來(lái)確定。該期臨床研究需注意診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、權(quán)威性和統(tǒng)一性。要根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康倪x擇恰當(dāng)?shù)挠^測(cè)指標(biāo)，包括診斷指標(biāo)、療效指標(biāo)、安全指標(biāo)。選擇指標(biāo)時(shí)，應(yīng)注意其客觀性、可靠性、靈敏度、特異性、相關(guān)性和可操作性。(三)新藥的臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)

Ⅲ期臨床試驗(yàn)：

為擴(kuò)大的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)．旨在進(jìn)一步驗(yàn)證和評(píng)價(jià)藥品的有效性和安全性。試驗(yàn)組例數(shù)一般不低于300例，對(duì)照組與治療組的比例不低于1：3，具體例數(shù)應(yīng)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求?？筛鶕?jù)本期試驗(yàn)的目的調(diào)整選擇受試者的標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)擴(kuò)大特殊受試人群。

Ⅳ期臨床試驗(yàn)：

又叫售后調(diào)研(pos-marketingsurveillance)。臨床試驗(yàn)是在新藥上市后的實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，在更廣泛、更長(zhǎng)期的實(shí)際應(yīng)用中繼續(xù)考察療效及不良反應(yīng)。IV期臨床試驗(yàn)一般可不設(shè)對(duì)照組，但應(yīng)在多家醫(yī)院進(jìn)行，觀察例數(shù)常不少于2000例。本期試驗(yàn)應(yīng)注意對(duì)不良反應(yīng)、禁忌、長(zhǎng)期療效和使用時(shí)的注意事項(xiàng)進(jìn)行考察。三、臨床藥師的工作內(nèi)容

2002年衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中臨床藥師主要職責(zé)是：

①深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對(duì)藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見(jiàn)；

②參與查房和會(huì)診，參加危重患者的救治和病案討論，對(duì)藥物治療提出建議；

③進(jìn)行治療藥物監(jiān)側(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；

④指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請(qǐng)領(lǐng)、保管和正確使用工作；

③協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息；

⑥提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)；

⑦結(jié)合臨床用藥，開展藥物評(píng)價(jià)和藥物利用研究。三、臨床藥師的工作內(nèi)容

根據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)，結(jié)合臨床藥學(xué)實(shí)際，臨床藥師的工作主要有：

(1)深入臨床，參與藥物治療。

(2)建立臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室，開展治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)。

(3)藥品不良反應(yīng)(ADR)與藥品不良事件的收集與報(bào)告。

(4)藥物信息的收集與咨詢服務(wù)。

(5)藥物相互作用及配伍的研究。

(6)結(jié)合臨床治療需要進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度的觀察研究，使用藥達(dá)到個(gè)體化。

(7)開展新制劑、新劑型的研制。

(8)積極參與臨床藥學(xué)科研工作。

(9)教學(xué)與培訓(xùn)。第三節(jié)國(guó)內(nèi)外臨床藥學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀一、國(guó)外臨床藥學(xué)進(jìn)展

1904年，美國(guó)開始實(shí)行藥師許可制度。

1942年，美國(guó)保健藥師協(xié)會(huì)(ASHP)成立。

1966年，“波士頓聯(lián)合藥物監(jiān)察計(jì)劃”建立。

1973年，美國(guó)藥學(xué)協(xié)會(huì)(APM)批準(zhǔn)成立藥學(xué)實(shí)踐中的臨床藥學(xué)。

1979年，29名臨床藥師匯聚美國(guó)密蘇里州堪薩斯市，成立了美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP)。

1989年，美國(guó)合理用藥藥師協(xié)會(huì)(又譯：美國(guó)管理保健藥學(xué)協(xié)會(huì))成立。

1990年，Hepler和Strand明確提出藥學(xué)服務(wù)(pharmaceuticalcare)。

1997年美國(guó)藥學(xué)院協(xié)會(huì)的資料統(tǒng)計(jì)，全美藥學(xué)院校中57所設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)6年制藥學(xué)博士學(xué)位（Pharm.D）。第三節(jié)國(guó)內(nèi)外臨床藥學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀一、國(guó)外臨床藥學(xué)進(jìn)展

國(guó)外醫(yī)院藥房的人員基本分為藥師和非藥師兩大類：

1.醫(yī)院藥師：醫(yī)院藥房的專業(yè)人員，經(jīng)過(guò)國(guó)家考試注冊(cè)登記，成為執(zhí)業(yè)藥師(licensedpharmacist)，執(zhí)業(yè)藥師又分為臨床藥師(clinicalpharmacist)和藥品信息專家(druginformationspecialist)2.非藥師(nonprofessionalpersonned)亦統(tǒng)稱為輔助人員，包括秘書、發(fā)送人員、打字員、藥品管理技術(shù)員和藥學(xué)技術(shù)員。國(guó)外的臨床藥師教育

20世紀(jì)70年代末80年代初，在美國(guó)興起校外藥學(xué)博士(externaldoctorofpharmacy,EPD)計(jì)劃。日本、韓國(guó)均有本科直至博士的臨床藥學(xué)教育，藥學(xué)院的學(xué)生課程均安排醫(yī)療臨床的實(shí)踐。法國(guó)-----第三節(jié)國(guó)內(nèi)外臨床藥學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀二、我國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展

我國(guó)提出臨床藥學(xué)始于20世紀(jì)6年代，70年代未正式提出臨床藥學(xué)。但是，總