FAST檢查、肺超聲檢查、重癥心超、腎臟超聲、胃腸超聲、 超聲引導(dǎo)有創(chuàng)操作、急重癥超聲、超聲造影等急危重癥床旁超聲在創(chuàng)傷患者評估、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等臨床應(yīng)用作用要點

FAST檢查、肺超聲檢查、重癥心超、腎臟超聲、胃腸超聲、

超聲引導(dǎo)有創(chuàng)操作、急重癥超聲、超聲造影等急危重癥床旁超聲在創(chuàng)傷患者評估、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等臨床應(yīng)用作用要點一.FAST檢查在創(chuàng)傷患者評估中的應(yīng)用針對創(chuàng)傷患者的FAST檢查是急危重癥超聲早期應(yīng)用于臨床的雛形，最早是由外科醫(yī)生針對胸腹腔是否有積血進(jìn)行的有重點、快速、有效的床旁FAST超聲檢查。FAST檢查主要通過對兩側(cè)胸腔、心包腔、肝腎間隙、脾腎間隙進(jìn)行快速檢查判斷無液性暗區(qū)（積液/積血），隨著床旁超聲應(yīng)用普及，F(xiàn)AST演變?yōu)閑FAST檢查，在原有五腔隙基礎(chǔ)上，納入兩側(cè)結(jié)腸旁溝檢查。再然后，針對創(chuàng)傷患者的FAST檢查不再局限于體腔內(nèi)是否有積液/積血，拓展為更廣泛的快速、有目的的超聲評估。其中包括：針對顏面眼部損傷患者，進(jìn)行眼部超聲檢查，篩查眼球及球旁附屬內(nèi)有無出血、異物、視網(wǎng)膜脫落等；針對胸腹部損傷患者，進(jìn)行eFAST及心、肺、大血管超聲檢查，篩查是否有亟需處理的心肺及腹部急癥，如張力性氣胸、大量胸腔/心包積液、心包填塞、腹主動脈損傷，有無胸腹腔出血等；針對顱腦損傷患者，進(jìn)行視神經(jīng)鞘直徑檢查評估顱內(nèi)壓，篩查顱內(nèi)二維形態(tài)結(jié)構(gòu)有無繼發(fā)性顱內(nèi)出血、中線移位、腦室擴(kuò)張等，進(jìn)行腦血流多普勒檢查評估腦組織灌注情況等；針對多發(fā)傷患者，篩查全身長骨是否骨折等。二.肺超聲檢查在呼吸系統(tǒng)評估中的應(yīng)用肺超聲檢查的應(yīng)用突破超聲不能檢查肺的傳統(tǒng)觀念，大大拓展了急危重癥超聲的應(yīng)用范圍。肺超聲有十個基本超聲征象：胸膜線，胸膜滑行征/沙灘征（排除氣胸），肺點（氣胸），A線，B線（肺間質(zhì)性滲出），胸腔液性暗區(qū)（胸腔積液），碎片征和肝樣變肺組織（肺實變），肺搏動和支氣管充氣征（區(qū)分肺不張和肺炎性實變）。急危重癥超聲作為臨床醫(yī)師看得見的“聽診器”，通過肺超聲檢查的一個或多個征象可以：（1）定性及定量的診斷氣胸，其敏感性及特異性均優(yōu)于胸部X片檢查；（2）定量評估肺水含量，在聯(lián)合心臟及大血管超聲檢查，鑒別肺水產(chǎn)生原因，炎癥性滲出還是容量負(fù)荷性滲出；（3）診斷肺炎，包括社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等；（4）觀測肺不張/肺實變，進(jìn)而區(qū)分是炎癥性肺實變還是可復(fù)性肺不張；（5）評估胸腔積液量；（6）通過肺水監(jiān)測，指導(dǎo)液體復(fù)蘇終點；（7）應(yīng)用肺超聲評分，量化肺部情況，通過動態(tài)觀測肺超聲檢查，依據(jù)肺超聲評分變化，指導(dǎo)呼吸機(jī)設(shè)置與肺復(fù)張；（8）協(xié)助建立人工氣道，定位氣管插管位置等。急危重臨床醫(yī)師應(yīng)用肺超聲檢查的最高境界是對急危重患者急性呼吸困難／低氧血癥的病因鑒別，即肺超聲檢查的BLUE流程熟練掌握。三.

重癥心超在循環(huán)系統(tǒng)評估中應(yīng)用重癥心超概念的提出是對急危重癥超聲臨床應(yīng)用范圍的新拓展。我們對急危重患者的床旁心臟超聲檢查并不陌生，但這里的重癥心超區(qū)別于傳統(tǒng)心臟超聲檢查,傳統(tǒng)心臟超聲主要觀測心臟的壁、腔、瓣、流四方面，進(jìn)行疾病的診斷，而重癥心超的側(cè)重點是，針對急危重患者循環(huán)功能狀態(tài)中最重要的一環(huán)—心功能的觀測，重點不是心臟器質(zhì)性病變的觀測，而是對血流動力學(xué)監(jiān)測，進(jìn)而對循環(huán)功能的評估。重癥心超有五個標(biāo)準(zhǔn)切面：劍突下下腔靜脈（IVC）切面（IVC直徑及呼吸變異度），劍突下四腔心切面（觀測心包積液），胸骨旁長軸切面（左室收縮功能），胸骨旁短軸切面（左室收縮及右室大小），心尖四腔心切面（左室舒張末容積及左/右心大?。?。對循環(huán)功能狀態(tài)評估，重癥心超可提供心臟泵功能及左心前負(fù)荷等信息，尤其推薦胸骨旁短軸切面可獲取相關(guān)信息。且重癥心超不推薦具體測量相關(guān)參數(shù)，推薦目測法評估：（1）心功能評估包括左室收縮功能，右心功能；（2）液體反應(yīng)性及容量狀態(tài)評估，通過左室舒張末容積，下腔靜脈直徑及呼吸變異，聯(lián)合肺超聲檢查（肺水評估）；（3）篩查亟需干預(yù)的心肺急癥，如大量心包積液/心包填塞，肺源性右室流出道梗阻，如肺栓塞等。針對急危重患者動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測，重癥心超不能獨立于急危重癥超聲之外，而是以重癥心超為重點，聯(lián)合肺超聲檢查，腎臟超聲檢查等，綜合分析。其可以用于低血壓休克病因鑒別，明確休克原因，另外也可指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，尤其對于ARDS或急性腎功能損害的急危重患者，液體的精細(xì)化管理直接影響治療成敗及預(yù)后。以重癥心超為重點的急危重癥超聲成為動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)又一新的無創(chuàng)監(jiān)測工具。四.

腎臟超聲檢查應(yīng)用在急危重癥超聲拓展應(yīng)用內(nèi)容的進(jìn)程中，腎臟作為對體循環(huán)灌注極為敏感的器官之一逐漸備受重視，這里急危重癥超聲中腎臟超聲檢查主要是針對腎臟灌注，尤其腎皮質(zhì)血流灌注情況的評估：其一，可通過測量腎臟葉間動脈或小葉間動脈的多普勒血流參數(shù)—阻力指數(shù)（RI），來評估有無高危急性腎損傷(AKI)存在，正常腎臟葉間/小葉間動脈RI<0.6,RI>0.7提示AKI高危；其二，通過腎皮質(zhì)灌注情況，尤其可通過超聲造影，量化腎臟灌注，用來指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，避免超負(fù)荷液體復(fù)蘇或復(fù)蘇不充分。腎臟超聲檢查室急危重癥超聲應(yīng)用的重要組成，一是急危重患者是急性腎損傷的高危人群，相當(dāng)一部分急性腎損傷患者是功能性損害，通過及早識別，積極精細(xì)化液體治療，其腎功能是可恢復(fù)的。且這些高危急性腎損傷患者常和并其他疾病狀態(tài)，需液體復(fù)蘇治療，超負(fù)荷液體復(fù)蘇治療，弊大于利，因此臨床需要敏感監(jiān)測指標(biāo)，用以指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療終點。另外，聯(lián)合急危重癥超聲的其他檢查，如快速對膀胱掃查，心肺超聲檢查評估容量狀態(tài)的基礎(chǔ)上，對少尿原因進(jìn)行鑒別。隨著超聲造影的應(yīng)用推廣，腎臟超聲造影可量化腎臟灌注，腎臟作為對體循環(huán)灌注異常敏感的器官之一，監(jiān)測其灌注狀態(tài)，可作為評估容量狀態(tài)的監(jiān)測指標(biāo)，進(jìn)而對ICU危重患者進(jìn)行精細(xì)化液體管理。五.

胃腸超聲檢查應(yīng)用胃腸超聲檢查是急危重癥超聲應(yīng)用的又一拓展。既往，由于胃腸內(nèi)積氣，超聲在胃腸功能檢查的應(yīng)用僅局限于通過胃腸造影，進(jìn)行胃腸道腫瘤的疾病診斷。針對ICU危重患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療觀念的日益加深，進(jìn)行胃腸功能評估是其腸內(nèi)營養(yǎng)能否順利實施的前提，可目前用于臨床胃腸功能評估的手段稀少，超聲作為現(xiàn)代急危重醫(yī)師看得見“聽診器”，逐漸發(fā)揮其作用。胃腸超聲可用于：（1）營養(yǎng)管的引導(dǎo)及定位；（2）評估胃腔潴留量；（3）觀測胃腸蠕動情況；（4）胃腸道擴(kuò)張積液/積血（消化道出血）。另外，也有研究通過觀測腸系膜上動脈血流評估腸道灌注情況。六.

超聲引導(dǎo)有創(chuàng)操作中應(yīng)用急危重患者有創(chuàng)操作相對較多，如胸腹腔穿刺引流、動靜脈置管，氣管插管、氣道切開、營養(yǎng)管置管等。隨著可視化操作的推廣，超聲作為可視化操作工具進(jìn)入急危重癥救治領(lǐng)域。如中心靜脈置管，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行可視化操作，可大大減少盲穿相關(guān)的并發(fā)癥，利于新手的操作練習(xí)等，另外可進(jìn)行置管頭端定位，減少患者輻射暴露及醫(yī)療花費。超聲還可協(xié)助氣管插管定位，實時引導(dǎo)鼻腸管置管等。掌握超聲引導(dǎo)下的有創(chuàng)操作并不困難，首先熟悉相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)及相應(yīng)超聲圖像，然后掌握操作技法。如動靜脈置管，超聲引導(dǎo)下兩種操作方法:（1）平面外引導(dǎo)法,獲取血管短軸切面，進(jìn)針角度恰好讓針尖落入血管短軸超聲切面內(nèi)，可見高亮的針尖顯影；（2）平面內(nèi)引導(dǎo)法，獲取血管長軸切面，進(jìn)針角度與超聲切面重合，進(jìn)針輪廓在超聲切面內(nèi)顯影，可見針尖刺入血管內(nèi)。超聲還可用于引導(dǎo)局部軟組織膿腫穿刺引流，關(guān)節(jié)腔穿刺、局部神經(jīng)阻滯引導(dǎo)（麻醉科應(yīng)用較多）等。七.

急腹癥超聲檢查應(yīng)用急腹癥超聲是傳統(tǒng)床旁超聲檢查的重要內(nèi)容。作為急危重臨床醫(yī)師，也可通過培訓(xùn)掌握急腹癥典型的病變超聲征象，如急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石等。八.

超聲造影將超聲造影應(yīng)用于急危重癥超聲領(lǐng)域中也是其發(fā)展趨勢，因為針對急危重患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，CT的優(yōu)勢顯而易見，但其耗時，需搬動，有潛在風(fēng)險，且不能反復(fù)、動態(tài)評估等缺點，而普通床旁超聲顯像清晰度又不能滿足臨床需求時，超聲造影的應(yīng)用，其可床旁進(jìn)行，無輻射，顯像清晰的優(yōu)點彌補(bǔ)了CT與普通超聲的不足。超聲造影劑分兩類,一類是由靜脈注入，增強(qiáng)超聲顯像，用以評估實質(zhì)器官及微循環(huán)的超聲對比劑，另一類，增強(qiáng)管道輪廓顯像，如胃腸道造影，子宮輸卵管造影，泌尿系造影。針對創(chuàng)傷患者，靜脈超聲造影可用于探查實質(zhì)器官損傷及活動性出血，提高FAST檢查的靈敏度。適用：（1）普通CT不能顯現(xiàn)的輕度實質(zhì)器官損傷，超聲造影下可清楚顯現(xiàn)（損傷處回聲增強(qiáng)不明顯）；（2）可探查實質(zhì)器官或血管破裂所致的活動性出