糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用課件

糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用臨床應(yīng)用原則一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)專(zhuān)科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用臨床應(yīng)用原則（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類(lèi)臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎（橋本病）、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本《指導(dǎo)原則》中除非明確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口服或靜脈給藥。1.品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。2.給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5~15.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.5~1.0mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.53~30.0mg·kg-1·d-1糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

3.療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。（2）短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類(lèi)疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。（3）中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。（4）長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過(guò)渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用4.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。（三）重視疾病的綜合治療。在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水/電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：

1.停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。

2.反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響。（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類(lèi)天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。

糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一、管理要求1.嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。3.長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長(zhǎng)程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

二、落實(shí)與督查1.各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡(jiǎn)稱(chēng)“實(shí)施細(xì)則”）。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。2.各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》規(guī)定，藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)要履行職責(zé)，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作。依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識(shí)調(diào)查。對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素屬于類(lèi)固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。一、適用范圍

1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類(lèi)生物制品【如胰島素及其類(lèi)似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過(guò)敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。捍祟?lèi)疾病種類(lèi)繁多，達(dá)200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見(jiàn)的如紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。3.呼吸系統(tǒng)疾病:主要用于支氣管哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。4.血液系統(tǒng)疾病:多種血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。5.腎臟系統(tǒng)疾病:主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

6.嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。7.重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8.異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。9.過(guò)敏性疾病：過(guò)敏性疾病種類(lèi)眾多，涉及多個(gè)專(zhuān)科，許多疾病如嚴(yán)重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療。10.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。11.慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12.預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用二、不良反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比，主要有：1.醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類(lèi)固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無(wú)菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)萎、出血傾向等。2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6.肌無(wú)力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9.兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育。10.長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長(zhǎng)期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

三、注意事項(xiàng)

（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況。

1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏；2.嚴(yán)重精神病史；3.癲癇；4.活動(dòng)性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復(fù)期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；9.嚴(yán)重高血壓；10.嚴(yán)重糖尿?。?/p>

糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。（三）其他注意事項(xiàng)。

1.防止交叉過(guò)敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過(guò)敏。2.使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。3.注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用4.應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會(huì)增強(qiáng)代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類(lèi)或呋塞類(lèi)）合用，可以造成過(guò)度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類(lèi)消炎藥物合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用四、分類(lèi)及常用藥物（一）按作用時(shí)間分類(lèi)：可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類(lèi)。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在8-12小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在12-36小時(shí)；長(zhǎng)效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多36-54小時(shí)。（二）按給藥途徑分類(lèi)：可分為口服、注射、局部外用或吸入。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用一糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用（一）哮喘（成人）。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。此慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【治療原則】1.糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制氣道炎癥的藥物。2.哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。3.哮喘長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)。定期隨訪、評(píng)估及監(jiān)測(cè)患者哮喘控制程度，并根據(jù)病情變化及時(shí)修訂治療方案。4.應(yīng)避開(kāi)過(guò)敏原及觸發(fā)因素，加強(qiáng)患者教育。5.抗生素僅在有感染指征時(shí)使用。6.危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)規(guī)范藥物治療后仍無(wú)改善甚至持續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予呼吸支持治療糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱(chēng)肺外)的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【治療原則】1.根據(jù)分期和嚴(yán)重度分級(jí)確定治療方案。2.COPD穩(wěn)定期：包括患者教育與管理、避免危險(xiǎn)因素、支氣管舒張劑及吸入型糖皮質(zhì)激素等藥物治療，以及氧療、康復(fù)治療等。3.COPD急性加重期院外治療：首先確定COPD急性加重的原因和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)。除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素。4.COPD急性加重期住院治療：控制性氧療、抗感染、支氣管舒張劑、全身用糖皮質(zhì)激素及呼吸支持療法等。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用（二）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia,IIP)是一組原因不明的、以肺間質(zhì)炎癥和纖維化為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。IIP分為7種類(lèi)型：①特發(fā)性肺纖維化(IPF／UIP)；②非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)；③隱源性機(jī)化性肺炎(COP)；④急性間質(zhì)性肺炎(AIP)；⑤脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)；⑥呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）；⑦淋巴細(xì)胞性間質(zhì)炎(LIP)。7種類(lèi)型的IIP對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的療效反應(yīng)和預(yù)后差別很大。目前認(rèn)為對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果較好的IIP類(lèi)型有COP及NSIP等，而大部分IPF對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不理想。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【治療原則】1.IPF：目前對(duì)IPF尚無(wú)確實(shí)、有效的治療方法。對(duì)病理確診的典型IPF以及高分辨胸部CT（HRCT）顯示以蜂窩樣改變?yōu)橹饕∽兊牡湫虸PF，糖皮質(zhì)激素治療基本無(wú)效，不主張使用。對(duì)IPF炎性滲出早期（胸部CT顯示磨玻璃樣病變）患者可考慮糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑(如硫唑嘌呤)治療。建議決定是否使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療時(shí)需與患者及家屬討論，應(yīng)簽署知情同意書(shū)。IPF急性加重期應(yīng)予以積極的糖皮質(zhì)激素治療。應(yīng)給予所有IPF患者最佳支持療法，如氧療、肺康復(fù)治療等。肺移植是治療終末期IPF的主要手段。2.NSIP:最近認(rèn)為NSIP并非單一疾病，可能與其他IIP混合存在。病理學(xué)將NSIP分為細(xì)胞型、混合型及纖維化型。細(xì)胞型及混合型NSIP對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果滿意，而纖維化型療效較差。部分患者可能需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用3.COP:大部分COP患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果良好。少數(shù)COP可急性發(fā)病，可在癥狀出現(xiàn)后短期內(nèi)因急性呼吸衰竭而死亡。嚴(yán)重病例或復(fù)發(fā)患者可能需要較高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制制。4.AIP：大部分AIP患者糖皮質(zhì)激素治療效果差。對(duì)早期AIP糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效。5.DIP:由于DIP有明顯的肺功能損傷及病情進(jìn)展較快，一般可能需要糖皮質(zhì)激素治療，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制制。6.RBILD：糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚。有報(bào)道認(rèn)為戒煙后病情無(wú)改善或病情繼續(xù)惡化者可選用糖皮質(zhì)激素治療，部分患者病情改善。7.LIP:對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)存在個(gè)體差異，部分患者療效較好，但有些患者療效欠佳，可在數(shù)月內(nèi)死于疾病進(jìn)展或肺部感染等糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用（三）結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種原因不明、以非干酪性壞死肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病。常侵犯肺、雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個(gè)器官均可受累。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【治療原則】1.治療方案制訂前需進(jìn)行個(gè)體評(píng)估，包括受累臟器的范圍和嚴(yán)重度、分期以及預(yù)期治療效果等。2.首選糖皮質(zhì)激素治療，適應(yīng)證：（1）明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進(jìn)展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；（2）胸部影像學(xué)進(jìn)行性惡化或伴進(jìn)行性肺功能損害者；（3）侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。3.如已經(jīng)存在晚期肺纖維化，其治療重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)支持治療和對(duì)癥處理。如有指征可考慮行肺移植術(shù)。4.無(wú)癥狀的Ⅰ期患者不需要糖皮質(zhì)激素治療。無(wú)癥狀的Ⅱ期或Ⅲ期患者，如果僅存在肺功能輕度異常而且病情穩(wěn)定者不主張過(guò)于積極地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可保持動(dòng)態(tài)隨訪，有明顯適應(yīng)證時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用Wegener肉芽腫Wegener肉芽腫是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。該病男性略多于女性，40-50歲是本病的高發(fā)年齡糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）是人體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的曲菌抗原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)引起的一種疾病。ABPA在急性發(fā)作期有喘息、發(fā)熱、咳嗽、咳痰及咯血等癥狀，慢性期表現(xiàn)為肺纖維化和支氣管擴(kuò)張。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【治療原則】1.首選糖皮質(zhì)激素治療，輔助抗真菌藥物（如伊曲康唑）。2.根據(jù)病程分期決定治療方案。3.應(yīng)避免暴露于高濃度曲霉菌環(huán)境。4.治療伴隨的其他疾病，如變應(yīng)性鼻炎、胃食管反流性疾病等。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用肺粟粒性結(jié)核病肺粟粒性結(jié)核病，又稱(chēng)血行播散型肺結(jié)核病。急性粟粒性肺結(jié)核病常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分。有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，常無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明顯的呼吸道癥狀，偶爾，病變也可僅局限于兩側(cè)肺內(nèi)。這是由于支氣管周?chē)伍T(mén)或縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死破入附近的靜脈（如無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈），含大量結(jié)核菌的液化物經(jīng)右心和肺動(dòng)脈播散至雙肺所引起。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用肺孢子菌肺炎：又稱(chēng)卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎，卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，是由肺孢子菌引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，為條件性肺部感染性疾病。本病20世紀(jì)50年代前僅見(jiàn)于早產(chǎn)兒，營(yíng)養(yǎng)不良嬰兒，近10年來(lái)隨著免疫抑制劑的應(yīng)用，腫瘤化療的普及尤其是HIV感染的出現(xiàn)，發(fā)病率明顯上升，已成為HIV感染患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染與致死的主要病因。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用ARDS急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50%以上糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎

嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞比例≥2.5%,無(wú)氣道高反應(yīng)性，支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【治療原則】1.避免接觸變應(yīng)原。2.吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎的主要藥物。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用（一）腎小球疾病腎病綜合征腎病綜合征（nephroticsyndrome）是指因多種病因及發(fā)病機(jī)制所致的嚴(yán)重蛋白尿及其引起的一組臨床癥候群。其最基本的特征為大量蛋白尿（≥3.5g/d或3.5g·1.73m-2·24h-1），常伴有低白蛋白血癥（≤30g/L）、水腫和高脂血癥。腎病綜合征病理類(lèi)型包括微小病變腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎等。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【治療原則】1.一般治療：避免腎毒性藥物并預(yù)防感染。飲食中蛋白質(zhì)攝入量1g·kg-1·d-1。

2.對(duì)癥治療：利尿消腫、降脂、抗凝，減少尿蛋白，提高血漿膠體滲透壓。3.免疫治療：糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯等）。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】根據(jù)病理類(lèi)型制訂免疫治療方案。1.微小病變腎?。禾瞧べ|(zhì)激素對(duì)微小病變腎病治療效果較好。兒童患者，推薦潑尼松（龍）口服60mg?m-2?d-1(不超過(guò)80mg/d)，4～6周后約90%的患者尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2，標(biāo)準(zhǔn)療程是8周，但停藥后易復(fù)發(fā)。為減少?gòu)?fù)發(fā)率，可在隔日療法4周后，每月減少總劑量的25%，總療程持續(xù)6個(gè)月以上。第一次復(fù)發(fā)者，可仍單用足量糖皮質(zhì)激素；頻繁復(fù)發(fā)者，則糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

成人患者，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長(zhǎng)時(shí)間治療。起始劑量以潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1（最大劑量不超過(guò)80mg/d）。約60％患者于足量糖皮質(zhì)激素治療8周獲得緩解，尚有15％～20％患者于治療后12～16周獲得緩解。完全緩解2周后開(kāi)始減量，每2周減去原劑量的5％～10％，并以每日或隔日5～10mg維持較長(zhǎng)時(shí)間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4～6個(gè)月。對(duì)于復(fù)發(fā)者，建議足量糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用２.局灶節(jié)段性腎小球硬化：對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變腎病，但維持治療時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。單純糖皮質(zhì)激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率僅15％～40％，成人中位完全緩解時(shí)間為3～4個(gè)月，故建議把足量糖皮質(zhì)激素（1mg?kg-1?d-1或60mg/d）持續(xù)使用3～4個(gè)月作為一線治療方案，超過(guò)6個(gè)月無(wú)效者稱(chēng)為糖皮質(zhì)激素抵抗。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)副反應(yīng)，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用３.膜性腎病：特發(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的30％，其中40%～50％病變呈良性進(jìn)展，25％有自愈傾向，約25％進(jìn)展至終末期腎病。一般主張嚴(yán)重腎病綜合征或腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松（龍）0.5～1mg?kg-1?d-1，如治療獲得完全或部分緩解，則糖皮質(zhì)激素酌情減量并維持，總療程至少6～12個(gè)月。４.膜增生性腎小球腎炎：也稱(chēng)為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，目前無(wú)統(tǒng)一治療方案且糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效也不肯定。但糖皮質(zhì)激素治療對(duì)改善以內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積為特征的I型膜增生性腎小球腎炎患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童患者有效。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用５.系膜增生性腎小球腎炎：

(1)IgA腎?。涸l(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。尿蛋白定量小于1.0g/24h者，尚無(wú)足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效；尿蛋白定量介于1.0～3.5g/24h者，可以糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合免疫抑制劑，用法為：潑尼松(龍)0.5～1.0mg?kg-1?d-1，6～8周后漸減量，減量至每日或隔日5～10mg時(shí)維持，總療程6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間；尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表現(xiàn)輕微者，治療同微小病變腎?。徊±沓示衷罟?jié)段性硬化改變者治療同局灶節(jié)段性腎小球硬化，但腎小球硬化比例高及間質(zhì)重度纖維化，一般不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素治療，以避免不必要的副反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎臟病理提示為IgA腎病-細(xì)胞性新月體腎炎類(lèi)型的，甲潑尼龍0.5～1g/d沖擊3天，根據(jù)病情可重復(fù)l～2個(gè)療程，之后潑尼松（龍）0.6～1.0mg/kg口服治療，療程6個(gè)月或以上。若病理顯示以纖維性新月體為主，則不主張強(qiáng)有力的糖皮質(zhì)激素治療。若表現(xiàn)為細(xì)胞纖維性新月體，則根據(jù)具體臨床表現(xiàn)和病理嚴(yán)重程度來(lái)決定。臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不主張用糖皮質(zhì)激素治療；但若病理顯示較明顯的細(xì)胞增生性改變或纖維素樣壞死，則可予中等劑量糖皮質(zhì)激素短期治療。腎功能明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議糖皮質(zhì)激素治療。（２）非IgA系膜增生性腎小球腎炎：根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理改變進(jìn)行治療（同IgA腎?。⒃陔S訪中根據(jù)治療效果調(diào)整方案。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用新月體腎炎新月體腎炎為腎小球腎炎中最嚴(yán)重類(lèi)型。臨床表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿性腎衰竭，呈快速進(jìn)行性發(fā)展，多伴肉眼血尿、腎病綜合征，早期出現(xiàn)貧血。病理顯示有>50%的腎小球存在大型新月體。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【治療原則】1.糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍沖擊療法，繼以潑尼松（龍）口服。2.免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等。3.重癥患者給予血漿置換療法?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】以細(xì)胞性新月體腎炎為主者給予足量糖皮質(zhì)激素同時(shí)合用免疫抑制劑。誘導(dǎo)期給予甲潑尼龍沖擊(500～800mg/d，連續(xù)應(yīng)用3～5天)，繼以潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1治療，聯(lián)合靜脈或口服環(huán)磷酰胺，4～8周后逐漸減量；一般于6個(gè)月后進(jìn)入維持期，減量至每日或隔日潑尼松（龍）5～15mg維持，免疫抑制劑可采用口服硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯，療程根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理輕重決定。重癥者可給予甲潑尼龍沖擊(500mg/d，連續(xù)應(yīng)用3～5天)治療。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用狼瘡性腎炎指系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎臟損害，臨床表現(xiàn)輕重不一，如持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿或者腎功能減退等。病理類(lèi)型分為輕微病變型（Ⅰ型）、系膜增生型（Ⅱ型）、局灶增生型（Ⅲ型）、彌漫增生型（Ⅳ型）、膜型（Ⅴ型）、硬化型（Ⅵ型）。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【治療原則】用藥必須按照分級(jí)治療和個(gè)體化原則。以腎病理活檢為主要治療依據(jù)。需定期評(píng)價(jià)治療效果，口服糖皮質(zhì)激素治療為主，必要時(shí)應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】

1.Ⅰ型、Ⅱ型：尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針對(duì)狼瘡性腎炎給予特殊治療。明顯蛋白尿者，可考慮中等劑量糖皮質(zhì)激素治療；若有腎外癥狀可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑。2.Ⅲ型和Ⅳ型：根據(jù)病情糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，分為誘導(dǎo)治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為一種長(zhǎng)期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能。Ⅲ型可給予潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1口服，共4～8周。如反應(yīng)良好，可于6個(gè)月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5～10mg維持。如對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗可加用免疫抑制劑。重度Ⅲ型治療同Ⅳ型。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用Ⅳ型：可給予潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1，需聯(lián)合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療：（1）臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；（2）腎活檢示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、襻壞死。具體用法為甲潑尼龍0.5～1.0g/d靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程，必要時(shí)重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.5～1.0mg?kg-1?d-1，4～8周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松（龍）5～10mg維持。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用3.Ⅴ型：?jiǎn)渭儮跣徒o予潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1，緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5～10mg。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。Ⅲ＋Ⅴ型和Ⅳ＋Ⅴ型，按照Ⅲ型和Ⅳ型治療。4.Ⅵ型即腎小球硬化型：一般不使用糖皮質(zhì)激素治療。如有狼瘡性腎炎以外的系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)可用小劑量糖皮質(zhì)激素維持或聯(lián)用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用（二）間質(zhì)性腎炎包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、干燥綜合征及藥物等所致間質(zhì)性腎炎?！局委熢瓌t】根據(jù)不同病因和病情嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療。一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類(lèi)、劑量、使用方法和時(shí)間。在使用過(guò)程中應(yīng)定期評(píng)估療效、密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎：可給予潑尼松(龍)1mg?kg-1?d-1，2～4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療，根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。

2.藥物所致急性間質(zhì)性腎炎：首先應(yīng)停用可疑藥物，對(duì)于出現(xiàn)明顯腎功能損傷者，伴腎間質(zhì)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，可用潑尼松(龍)0.5～1.0mg?kg-1?d-1治療，2～4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般總療程1～2個(gè)月。明顯腎衰竭時(shí)可考慮糖皮質(zhì)激素沖擊治療。如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。

3.慢性間質(zhì)性腎炎：根據(jù)不同病因、病情給予相應(yīng)治療，少數(shù)情況如干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、藥物所致者，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。

糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

（一）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronicadrenocorticalhypofunction）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)，原發(fā)性者又稱(chēng)Addison病，繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變或手術(shù)等致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【治療原則】1.基礎(chǔ)治療：包括患者教育、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂。2.糖皮質(zhì)激素替代治療。3.預(yù)防急性腎上腺皮質(zhì)危象，若出現(xiàn)危象先兆，應(yīng)按照危象處理。4.針對(duì)病因治療：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。同時(shí)積極防治繼發(fā)感染。5.中藥治療。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動(dòng)強(qiáng)度等確定一合適的基礎(chǔ)量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。2.應(yīng)盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松0.3～0.5mg·kg-1·d-1，8：00前服日總劑量的2/3，14:00～15:00服日總劑量的1/3。更簡(jiǎn)便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松10～15mg,下午（14:00～15:00）用5～10mg。如仍有失鹽癥狀，可加用小劑量鹽皮質(zhì)激素如9α-氟氫可的松每日0.05～0.20mg或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。劑量應(yīng)根據(jù)24小時(shí)尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用3.行雙側(cè)腎上腺切除后，應(yīng)維持氫化可的松20～30mg/d口服。并應(yīng)補(bǔ)充氟氫可的松。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，可用潑尼松，初始劑量10mg/d，后漸減量；腎上腺部分切除，激素替代劑量應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補(bǔ)充，保持24小時(shí)尿皮質(zhì)醇在正常范圍的下1/3區(qū)間，以利于下丘腦－垂體－腎上腺軸正常反饋的恢復(fù).4.伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg/d，否則需增加胰島素劑量并致血糖控制困難。5.伴甲狀腺毒癥患者，應(yīng)盡早糖皮質(zhì)激素替代，不必等待甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療結(jié)果。6.伴甲狀腺功能減退者，應(yīng)先補(bǔ)充足量糖皮質(zhì)激素后再補(bǔ)充甲狀腺素，以避免甲狀腺素增加而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退進(jìn)一步加重。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

7.當(dāng)遇應(yīng)激情況時(shí)，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染、拔牙等輕度應(yīng)激，將糖皮質(zhì)激素量增加1倍，直至該病痊愈，一般4～5天之內(nèi)即可控制。如有重度應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化可的松至200～300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時(shí)即應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。應(yīng)激過(guò)后逐步減至維持量，可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量1/3～1/2，直到維持量，開(kāi)始時(shí)減量速度及幅度可偏大，接近維持量時(shí)，減量速度與幅度均宜放緩。8.無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者替代劑量需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及尿皮質(zhì)醇水平，但若使用地塞米松者，尿皮質(zhì)醇水平亦不能反映體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平，更應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）為一組常染色體隱性遺傳性疾病。因相關(guān)酶缺陷，皮質(zhì)醇合成部分或完全受阻，下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和垂體分泌的ACTH分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)過(guò)度增生。先天性腎上腺皮質(zhì)增生類(lèi)型不同則生化改變和臨床表現(xiàn)不同，但腎上腺皮質(zhì)增生伴腎上腺皮質(zhì)激素不足是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥共同特點(diǎn)，臨床上表現(xiàn)為不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【治療原則】1.早期診斷和治療甚為重要。2.失鹽者尤其嬰幼兒應(yīng)及時(shí)加鹽皮質(zhì)激素。3.伴高血壓、低血鉀者，在糖皮質(zhì)激素治療起效前輔以保鉀降壓藥。5.伴雄激素過(guò)高及女性男性化或男性性早熟者必要時(shí)應(yīng)加用抗雄激素以阻止雄性化。6.女性陰蒂肥大或陰唇融合、乳房發(fā)育不良者可整形手術(shù)。7.女性性幼稚或男性假兩性畸形，需同時(shí)雌激素替代治療。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.治療目的：糾正新生兒急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，預(yù)防和治療腎上腺皮質(zhì)危象，抑制過(guò)高ACTH，防止腎上腺皮質(zhì)過(guò)度增生，減少中間代謝產(chǎn)物過(guò)度增加給機(jī)體帶來(lái)的不良作用。2.醋酸可的松和氫化可的松更適合嬰幼兒長(zhǎng)期替代治療，但其半衰期短，需多次服藥，對(duì)ACTH的抑制不夠持久穩(wěn)定，隨著年齡、體重的增加，劑量增加后相應(yīng)的不良反應(yīng)更為明顯，不適合成年后使用。潑尼松和潑尼松龍潴鈉作用較弱，不適合有嚴(yán)重失鹽的患者。3.新生兒治療：開(kāi)始可采用較大劑量醋酸可的松。1周后，腎上腺皮質(zhì)達(dá)最大抑制后改用氫化可的松至維持量，亦可一開(kāi)始就用氫化可的松維持量，但獲得完全抑制需較長(zhǎng)時(shí)間。氫化可的松維持量一般為0.5mg·kg-1·d-1，分3～4次服用，為達(dá)到對(duì)ACTH的最大抑制，可將一天的總量分為4～5份，早1/4、中1/4、晚1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按時(shí)給藥。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用4.新生兒急性腎上腺皮質(zhì)（功能減退）危象處理：失鹽型患兒出生后3～15天往往出現(xiàn)急性腎上腺功能減退即腎上腺皮質(zhì)危象：厭食，嚴(yán)重惡心、嘔吐，酸中毒，循環(huán)衰竭。如不及時(shí)診斷處理常致夭折。當(dāng)診斷可疑時(shí)應(yīng)立即收集尿液及血液，以備進(jìn)一步明確診斷，但不要等結(jié)果，第一時(shí)間開(kāi)始治療：補(bǔ)液+氫化可的松(第1小時(shí)予5％葡萄糖鹽水20ml/kg+氫化可的松25mg，靜脈滴注)，如有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)補(bǔ)液(劑量為5％葡萄糖鹽水60ml·kg-1·d-1)，如有酸中毒，用1/6mol乳酸鈉加入補(bǔ)液中滴注。第1小時(shí)后未見(jiàn)改善，應(yīng)予潴鈉激素醋酸去氧皮質(zhì)酮(DOCA)1～2mg，2次/d，肌內(nèi)注射或9α-氟氫可的松0.1mg，口服，待癥狀改善后改為維持量。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

5.成年患者可選地塞米松（或潑尼松）治療，初診者劑量潑尼松1.5～2.25mg/d，若由潑尼松改為地塞米松者，可從0.75mg/d開(kāi)始，穩(wěn)定后改為維持量0.25～0.75mg/d，服藥時(shí)間以每晚睡前為佳，以期最大程度抑制ACTH，但若服藥后興奮、失眠，可將服藥時(shí)間提前。6.糖皮質(zhì)激素劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)ACTH、類(lèi)固醇激素中間代謝產(chǎn)物、睪酮、電解質(zhì)、血漿腎素活性等，結(jié)合生長(zhǎng)曲線、骨齡、青春期發(fā)育情況綜合考量。建議每3個(gè)月檢查8：00的ACTH和電解質(zhì)，伴有雄激素增多的CAH應(yīng)加做17-羥孕酮（17-OHP）、睪酮、游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血漿腎素活性可選做。可的松或潑尼松治療患者應(yīng)查24小時(shí)尿皮質(zhì)醇以了解皮質(zhì)醇替代劑量是否合適，其準(zhǔn)確度高，可作為劑量調(diào)整依據(jù)。服藥前及服藥后2小時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平僅作參考，不能作為糖皮質(zhì)激素調(diào)整的依據(jù)。服用地塞米松者，血和尿皮質(zhì)醇水平均不能反應(yīng)實(shí)際激素水平，不能作為劑量調(diào)整依據(jù)。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

7.糖皮質(zhì)激素替代者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鈣，處于生長(zhǎng)發(fā)育期的嬰幼兒及青少年還應(yīng)補(bǔ)充鋅劑，并保持適當(dāng)體育鍛煉，特別是縱向運(yùn)動(dòng)以利骨骼生長(zhǎng)。8.糖皮質(zhì)激素替代期間，遇有發(fā)熱、感染、手術(shù)、情緒波動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，糖皮質(zhì)激素用量需要增加，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象。9.重型及所有女性患者均應(yīng)終身替代治療。雄性化癥狀男性(單純男性化型)至成年期，已有足夠身高，可停止治療，但應(yīng)密切觀察ACTH水平、腎上腺形態(tài)及生精能力，若ACTH持續(xù)升高、腎上腺增生加重以及不育等，應(yīng)恢復(fù)治療。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用（三）腎上腺皮質(zhì)危象

原發(fā)性或繼發(fā)性急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，原本就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時(shí)更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，可出現(xiàn)