糖尿病急性并發(fā)癥課件 5

糖尿病急性并發(fā)癥

1糖尿病急性并發(fā)癥(5)糖尿病急性并發(fā)癥一.糖尿病酮癥酸中毒二.糖尿病非酮癥高滲性昏迷三.糖尿病乳酸酸中毒四.低血糖癥2糖尿病急性并發(fā)癥(5)

糖尿病酮癥酸中毒1.是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一2.可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)3.是內(nèi)科重要急癥之一4.要求迅速、合理的治療5.對(duì)內(nèi)科醫(yī)師專業(yè)知識(shí)和職業(yè)精神的高度要求糖尿病急性并發(fā)癥(5)[病理生理]：

1.糖代謝紊亂加重胰島素↓,糖原合成、糖的利用率降低升糖激素↑,糖原分解、糖異生加強(qiáng)2.脂代謝紊亂:游離脂肪酸↑β氧化不完全即產(chǎn)生酮體

糖尿病急性并發(fā)癥(5)

3.失水:血糖↑滲透性利尿；排酸失水；大量有機(jī)酸增加；呼吸深快失水；消化道失水(嘔吐、腹瀉)；4.酸中毒酮體生成過(guò)多；腎臟排酸時(shí)失堿；脫水、休克導(dǎo)致排酸障礙；5.水、電解質(zhì)紊亂:鉀丟失滲透性利尿；攝入減少、嘔吐；細(xì)胞內(nèi)外水分轉(zhuǎn)移、血液濃縮；糖尿病急性并發(fā)癥(5)[誘因]1.感染：呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道感染2.治療不當(dāng)：降糖藥物中斷或劑量不足,大劑量降糖靈,噻嗪類利尿劑

3.飲食失調(diào)及胃腸道疾?。孩亠嬍尺^(guò)量或不足②酗酒③嘔吐、腹瀉4.其他應(yīng)激：創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、心肌梗塞以及腦血管意外。5.原因不明糖尿病急性并發(fā)癥(5)[臨床表現(xiàn)]（一）臨床癥狀及體征：糖尿病癥狀加重:三多一少癥狀出現(xiàn)或加重胃腸道癥狀:

腹痛、乏力、惡心、嘔吐呼吸改變:

PH<7.2呼吸加快，PH<7.0呼吸抑制脫水與休克:脫水5%：皮膚干燥脫水15%：休克→危及生命神志改變

:頭痛、煩躁、嗜睡以至昏迷誘因的表現(xiàn):由于PH↓炎癥可不發(fā)熱；肺炎也不能聞及濕鳴,尿路感染也被掩蓋

糖尿病急性并發(fā)癥(5)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮：++~++++血糖：>16.6mmol/L，16.6-33.3mmol/L生化：鈉、氯，鉀均減低，BUN升高血?dú)夥治觯篊O2CP及PH值下降，代謝性酸中毒

糖尿病急性并發(fā)癥(5)

[診斷]（一）要點(diǎn)：①DM病史用藥情況②有誘因的表現(xiàn)③體征：呼吸↑面色潮紅,脫水明顯,意識(shí)改變④實(shí)驗(yàn)室:血糖、尿酮、PH(二)按程度診斷

1.酮癥——輕度2.酮癥酸中毒——中度3.酮癥酸中毒昏迷——重度或CO2<10mmol/L糖尿病急性并發(fā)癥(5)(三)防止漏診

1.所有昏迷或偏癱病人均應(yīng)查血糖和尿酮2.所有靜滴糖水的病人均應(yīng)詢問(wèn)，DM病史并測(cè)血糖3.所有使用腎上腺皮質(zhì)激素的病人，均應(yīng)測(cè)血糖(四)鑒別診斷1.與非代謝性昏迷鑒別:腦出血,嚴(yán)重多發(fā)性腦梗塞神經(jīng)及非神經(jīng)系統(tǒng)感染,中毒。2.與代謝性昏迷、肝、腎功能衰竭鑒別3.與低血糖昏迷鑒別糖尿病急性并發(fā)癥(5)[治療]

目的：糾正急性代謝紊亂防治并發(fā)癥降低死亡率原則：及時(shí)，合理，個(gè)體化糖尿病急性并發(fā)癥(5)一、補(bǔ)液:是首要的治療措施

恢復(fù)血容量重建器官有效灌注利于胰島素發(fā)揮作用有助于血糖下降和酮體的清除降低胰島素拮抗激素濃度糖尿病急性并發(fā)癥(5)診斷明確,立即補(bǔ)液,以恢復(fù)細(xì)胞外、內(nèi)液容量

a.補(bǔ)液量：體重的10%6-8L/成人b.補(bǔ)液種類：

①先用生理鹽水血糖>14mmol/L，血鈉<155mmol/L②5%G·S血糖<14mmol/L③代血漿休克者酌用

c.輸液速度：

先快后慢，前4h應(yīng)補(bǔ)足失水的1/3-1/2,糾正細(xì)胞外脫水及高滲以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能糖尿病急性并發(fā)癥(5)補(bǔ)液方法：第1h500-1000ml1000ml/h第2-3h1000ml1000ml/2h第4-6h1000ml1000ml/3h以后6-8h1000ml/6-8h參考指標(biāo)：

年齡：年老，虛弱者，量減少

生命體征：

心腎功能：有心衰、腎衰病人不在此列

有無(wú)休克：有休克者代血漿全血

每小時(shí)尿量

CVP糖尿病急性并發(fā)癥(5)二、短效胰島素目的消滅酮體、使高血糖有效降低,維持在一定水平

小劑量胰島素是安全/有效的治療方案：

0.1u/kg/h途徑：持續(xù)靜脈輸注間隙靜脈推注

糖尿病急性并發(fā)癥(5)短效胰島素使用注意：①常需靜脈給藥②可用沖擊量20U③血糖低于13.9mmol/L時(shí)可按

胰島素:葡萄糖=1:4~6g

④靜脈給藥停止輸液后應(yīng)及時(shí)皮下注射胰島素血糖降低至14mmol/l相對(duì)穩(wěn)定的益處

防止低血糖防止和減輕腦水腫防止低血壓糖尿病急性并發(fā)癥(5)三、糾正酸中毒酸中毒對(duì)機(jī)體的危害：(1)血PH＜7.0抑制心肌收縮力→心律失常(2)血PH與通氣功能關(guān)系PH＜7.2通氣功能↑酸中毒深大呼吸PH＜7.0抑制呼吸中樞(3)胰島素敏感性下降

糖尿病急性并發(fā)癥(5)糾正酸中毒補(bǔ)堿過(guò)早、過(guò)多、過(guò)濃的不良后果：

快速補(bǔ)堿后，血PH↑，CSF的PH仍低，易發(fā)生腦水腫補(bǔ)堿過(guò)多,過(guò)快,不利于氧合血紅蛋白釋放氧,導(dǎo)致組織缺氧快速補(bǔ)堿,易引起低鈣血癥,導(dǎo)致抽搐糖尿病急性并發(fā)癥(5)糾正酸中毒(3)

一般經(jīng)輸液后，血CO2-CP可上升,酮體消失

后酸中毒可自行糾正如血PH＜7.1HCO3-＜5mmol/L輸?shù)葷B碳酸氫鈉5%NaHCO384ml溶于注射用水至300ml相當(dāng)于1.4%碳酸氫鈉不宜輸乳酸鈉糖尿病急性并發(fā)癥(5)四、糾正電解質(zhì)系亂1.鈉、氯——生理鹽水2.鉀：血鉀低或正常，有尿者立即補(bǔ)鉀血鉀高或無(wú)尿者,暫不補(bǔ)鉀24h靜脈補(bǔ)鉀3-6g輔以口服補(bǔ)鉀五、其他治療

抗菌素使用

腦水腫、心律紊亂，消化道出血的對(duì)癥治療

糖尿病急性并發(fā)癥(5)六、須注意的其他問(wèn)題1.建立二條靜脈通道2.酮體消失后,酸中毒未糾正,且血壓低,應(yīng)擴(kuò)容同時(shí)補(bǔ)

堿,以糾正酸中毒改善血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)3.酸中毒糾正而血壓仍低者,應(yīng)給予血管活性藥物4.嚴(yán)重低血鈉伴意識(shí)障礙或瞳孔改變者,應(yīng)用脫水劑減

輕腦水腫七、總之，原則要靈活掌握糖尿病急性并發(fā)癥(5)糖尿病非酮癥高滲性昏迷1.是一種較少見的、嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥2.臨床特征：嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒、意識(shí)障礙。3.死亡率高，應(yīng)予足夠的警惕、及時(shí)診斷和有效的治療糖尿病急性并發(fā)癥(5)誘因（一）應(yīng)激狀況：感染（呼吸道及泌尿道感染）、急性胰腺炎、中暑、急性心肌梗塞、消化道出血、腦血管意外等攝水不足：見于口渴中樞敏感下降的老年患者不能主動(dòng)進(jìn)水或精神失?；蚧杳缘幕颊呤^(guò)多：如嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉，大面積燒傷高糖的攝入：大量服用含糖飲料、診斷不明大量靜脈輸入葡萄糖液、完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)以及含糖溶液的血液透析或腹透。藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、心得安、苯妥因鈉、免疫抑制劑等

糖尿病急性并發(fā)癥(5)[病理生理]利尿劑，口渴中樞受損，限制液體攝入脫水、低血鉀皮質(zhì)醇、胰升血糖素

和兒茶酚胺增多胰島素

分泌減少高血糖感染、心梗、中風(fēng)、應(yīng)激高滲營(yíng)養(yǎng)高滲性利尿胰島素不足和脫水糖尿病急性并發(fā)癥(5)臨床特點(diǎn)（一）：1.年齡：多見于老年人2.起病較慢，常見于2型糖尿病，1/2病例無(wú)糖尿病史或三多一少癥狀加重3.脫水及周圍循環(huán)衰竭4.5%的患者以神經(jīng)精神癥狀就診：1/2意識(shí)模糊，1/3處于昏迷5.伴發(fā)疾病的癥狀和體征：患者可有原有疾病、誘發(fā)疾病以及并發(fā)癥的表現(xiàn)。糖尿病急性并發(fā)癥(5)6

實(shí)驗(yàn)室檢查：嚴(yán)重的高血糖33.3---66.6mmol/L血酮與尿酮多正?；蜉p度增高高血漿滲透壓≥330mosm/L

電解質(zhì)血鈉、血鉀酸堿平衡約半數(shù)患者有代謝性酸中毒

血漿滲透壓正常值280---310mosm/L1.

血漿滲透壓(mosm/L)=2(Na+K)+(GLU+BUN)(mmol/L)

2.血漿有效滲透壓(mosm/L)=2(Na+K）+GLU(mmol/L)

>310mosm/L為高滲糖尿病急性并發(fā)癥(5)[診斷]1.臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)：血糖33mmol/L血漿有效滲透壓>310mosm/LPH>7.30或HCO3_>15mmol/L糖尿病急性并發(fā)癥(5)[治療]一、補(bǔ)液：是首要治療措施1.輸液的種類

生理鹽水，5%G.S，5%G.N.S，半滲鹽水或半滲葡萄糖，代血漿、右旋糖酐、全血、血漿2.液體的選擇血鈉≤155mmol/L：N.S滲透壓≤350mosm/L：N.S血壓正常、滲透壓≥350mosm/L：半滲鹽水血鈉＞150mmol/L：半滲鹽水血壓低、血鈉＞150mmol/L時(shí)：等滲、間斷輸血、血漿、全血糖尿病急性并發(fā)癥(5)

等滲液的益處：

1.大量等滲液的輸入不會(huì)引起溶血2.有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過(guò)快而繼發(fā)的腦水腫3.等滲液對(duì)于高滲狀態(tài)的病人來(lái)講是相對(duì)低滲糖尿病急性并發(fā)癥(5)

補(bǔ)液量及補(bǔ)液方法補(bǔ)液量：總量6—10L/第一天輸液速度：

前4h應(yīng)補(bǔ)充全天的1/3量。補(bǔ)液方法:1)IV

2000ml/第一個(gè)2h1000ml/2h6h內(nèi)500ml/2h8—24h2)口服及胃管補(bǔ)液

糖尿病急性并發(fā)癥(5)補(bǔ)液注意事項(xiàng)防止心、腦并發(fā)癥：輸液速度、尿量、頸靜脈充盈程度、肺部體征、心電監(jiān)護(hù)2.半滲鹽水一般<2000ml/日，緩慢輸入，防止溶血或水中毒。飲水或胃管注入

3.低右先皮試，開始應(yīng)慢4.輸N·S血壓穩(wěn)定而尿少可試用速尿，仍無(wú)尿→腎衰糖尿病急性并發(fā)癥(5)二、短效胰島素靜脈法：宜于血壓偏低者，4-6u/h。

若開始RI治療后2h血糖下降<3mmol/L，而液體量足夠，可提高RI劑量50~100%.理想的血糖下降速度3.3-5.6mmol/L0.9%N·S250ml

胰島素25U當(dāng)血糖降至13.9-16.6mmol/L，改為5%G.S靜脈輸入胰島素:葡萄糖=1U:4~6g糖尿病急性并發(fā)癥(5)三、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)鉀：高血鉀者治療開始2-4h后補(bǔ)鉀血鉀正?；蚱驼咧委熼_始即補(bǔ)鉀尿量：>30ml/h方可靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀的量>5mmol/L04-5mmol/L10mmol/h3-4mmol/L20mmol/h<3mmol/L30mmol/h24h補(bǔ)鉀4-6g

糖尿病急性并發(fā)癥(5)鎂及鈣：有人主張常規(guī)補(bǔ)充硫酸鎂和葡萄糖酸鈣，以防止低鎂血癥及低鈣血癥引起的抽搐糾正酸中毒：可能與酮癥或乳酸水平升高有關(guān)

當(dāng)CO2CP<11mmol/L給1.4%NaHCO3400ml，4-6h后復(fù)查糖尿病急性并發(fā)癥(5)四、其他措施1、監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、生命體征2、4h不排尿、置尿管3、昏迷：應(yīng)置胃管4、感染：廣譜抗菌素5、若血壓SBP≤80mmHg，給予全血或血漿500~1000ml糖尿病急性并發(fā)癥(5)糖尿病乳酸酸中毒1.是糖尿病急性并發(fā)癥之一2.發(fā)生率低,一旦發(fā)生死亡率極高3.易誤診糖尿病急性并發(fā)癥(5)誘因及發(fā)病機(jī)理糖尿病性急性并發(fā)癥：感染、休克、

DKANDHS糖尿病性慢性并發(fā)癥：大量服用雙胍類降糖藥糖代謝障礙其它：CO中毒、酗酒、某些藥物

糖尿病急性并發(fā)癥(5)臨床特點(diǎn)起病較急常有肝腎功能不全和誘因的表現(xiàn)癥狀體征與酮癥相似尿糖-、尿酮-、血糖正常或升高PH降低明顯，血滲透壓正常血乳酸升高，陰離子間隙擴(kuò)大糖尿病急性并發(fā)癥(5)診斷病史酸中毒的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血乳酸升高>2.2mmol/L;>5mmol/L陰離子間隙擴(kuò)大>18mmol/LPH值明顯降低血糖正?；蛏哐w正常,血滲透壓正常糖尿病急性并發(fā)癥(5)治療補(bǔ)液：NS、5%GS、GNS血漿或全血避免乳酸制劑補(bǔ)堿：及時(shí)有效地糾正酸中毒，碳酸氫鈉最常用，輕者口服，中重度靜脈補(bǔ)充至PH值達(dá)7.2胰島素血液透析去除誘因糖尿病急性并發(fā)癥(5)糖尿病低血糖昏迷低血糖對(duì)糖尿病患者危害:

1.低血糖后,機(jī)體升糖激素升高，出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖,不利于糖尿病控制2.低血糖時(shí)易誘發(fā)心腦血管事件3.低血糖對(duì)腦細(xì)胞的損害糖尿病急性并發(fā)癥(5)誘因

1.藥