休克病理生理

關(guān)于休克病理生理第一節(jié)概述（introduction)一、概念的引申：

“shock”的音譯，原意為“震蕩”、“打擊”

臨床表現(xiàn)：血壓下降面色蒼白皮膚冰冷、出冷汗脈搏頻弱尿量減少神態(tài)淡漠

第2頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)展階段代表人物發(fā)病環(huán)節(jié)治療原則1731法國(guó)HeriFrancoisLeDran第一次在論文中用休克一詞。Shock，意為“打擊/振蕩”1867E.A.Morris發(fā)表了第一本有關(guān)休克的專著，《手術(shù)和損傷后休克的實(shí)踐論著》1895Waren描述休克的臨床表現(xiàn)20世紀(jì)初G.W.Grile循環(huán)血量減少，靜脈回心血量減少補(bǔ)充血容量以增加心輸出量50年代Y.Henerson外周動(dòng)脈緊張不足導(dǎo)致血壓下降縮血管(從1949開(kāi)始用NE)60年代以來(lái)Lillehei微循環(huán)障礙改善微循環(huán)80年代以來(lái)Wiggers微循環(huán)障礙和細(xì)胞損傷改善微循環(huán)，保護(hù)細(xì)胞休克的研究歷史第3頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織有效循環(huán)血量↓血液灌流量急劇↓有害因子細(xì)胞損害器官機(jī)能紊亂代謝紊亂結(jié)構(gòu)損害急性綜合癥（特征）全身性病理過(guò)程第4頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：機(jī)體在受到各種有害因子侵襲時(shí)所發(fā)生的以組織有效循環(huán)血量減少，組織血液灌流量急劇降低為特征的全身性病理過(guò)程，從而引起細(xì)胞損害，出現(xiàn)各種器官機(jī)能、代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的一種急性綜合癥。Shockisastateofciculatoryfailureinwhichtissuesaredamagedasaresultofinadequatebloodflow.第5頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、微循環(huán)(microcirculation)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)

微循環(huán)的組成

微動(dòng)脈后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌直捷通路真毛細(xì)血管動(dòng)-靜脈吻合支微靜脈——后阻力血管“流”——前阻力血管“灌”第6頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天微循環(huán)灌流的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)因素全身因素局部因素血壓血容量心輸出量神經(jīng)因素體液因素（交感神經(jīng)）收縮舒張（α-受體占優(yōu)勢(shì)）（β-受體占優(yōu)勢(shì)）微動(dòng)脈后微動(dòng)脈微靜脈動(dòng)-靜脈吻合枝縮血管擴(kuò)血管兒茶酚胺、血管緊張素垂體加壓素TXA2、ET-1組胺、激肽、腺苷、TNF、NO、PGI2、內(nèi)啡肽、H+、K+全身局部第9頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天前、后阻力血管的生理特性第10頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)休克的原因和分類第一節(jié)概述

一、概念

二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第11頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、休克的原因(etiology)2、創(chuàng)傷(trauma)1、失血(hemorrhage)或失液(dehydration)失血：外傷、消化道潰瘍、食道靜脈曲張、產(chǎn)科大出血——量（＞20%）、速度失液：嘔吐、腹瀉等3、燒傷(burn)4、感染(infection)：內(nèi)毒素(endotoxin)5、急性心衰(acuteheartfailure)6、過(guò)敏(anaphylacticresponse)7、強(qiáng)烈神經(jīng)刺激(strongneurogenicstimulation)第12頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、休克的分類(classification)分類方法多按原因分類按發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類、第一節(jié)概述一、概念

二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié)休克的原因和分類一、休克的原因第13頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、按原因分類（1）失血性休克(hemorrhagicshock)

、失液性休克（2）創(chuàng)傷性休克(traumaticshock)

（3）燒傷性休克(Burnshock)

（4）感染性休克(infectiousshock)

：內(nèi)毒素性休克(endotoxicshock)、敗血癥性休克

(septicshock)（5）心源性休克

(cardiogenicshock)（6）過(guò)敏性休克(anaphylacticshock)

（7）神經(jīng)性休克(neurogenicshock)第14頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管心臟血液神經(jīng)-體液2、按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)第15頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)失血性休克失液性休克燒傷性休克失血、失液→血容量↓心衰→心輸出量↓過(guò)敏性休克神經(jīng)性休克感染性休克（部分）血管床擴(kuò)張→血管容量↑→回心血量↓心源性休克（1）低血容量性休克————（2）心源性休克————（3）血管源性休克————(Hypovolemicshock)(vasogenicshock)(cardiogenicshock)第16頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）低排高阻型休克（低動(dòng)力性休克、“冷休克”）3、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（2）高排低阻型休克（高動(dòng)力性休克、“暖休克”）低血容量性休克心源性休克創(chuàng)傷性休克感染性性休克（多數(shù)）過(guò)敏性休克神經(jīng)性休克感染性性休克（部分）（3）低排低阻型休克心臟排血量低、外周阻力高“三低一高”：心輸出量↓動(dòng)脈血壓↓中心靜脈壓↓外周阻力↑心臟排血量高、外周阻力低心臟排血量低、外周阻力低第17頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)

休克的發(fā)展過(guò)程及其機(jī)制

(stageandmechanism)第一節(jié)概述一、概念

二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié)休克的原因和分類一、休克的原因二、休克的分類第18頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天20世紀(jì)60年代：

休克的組織微循環(huán)改變——休克的微循環(huán)學(xué)說(shuō)休克的始動(dòng)因素（血容量↓、心輸出量↓、血管容量↑）中，首先主要影響循環(huán)系統(tǒng)。微循環(huán)是影響組織血液灌流量的主要因素。休克的發(fā)生發(fā)展過(guò)程——微循環(huán)的改變過(guò)程，即組織血液灌流變化及其機(jī)制。第19頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)微循環(huán)變化特點(diǎn)：休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期第20頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、休克Ⅰ期（休克初期、微循環(huán)缺血期、缺血性(ischemic)缺氧期、休克代償期）1、微循環(huán)狀態(tài)改變2、微循環(huán)狀態(tài)改變的機(jī)制3、微循環(huán)狀態(tài)改變的代償意義4、臨床表現(xiàn)第21頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天微A后微A毛細(xì)血管前括約肌收縮微V收縮舒張前阻力↑↑后阻力↑A-V吻合支灌↓↓流↓＞真毛細(xì)血管網(wǎng)血流↓組織缺血缺氧“少灌少流，罐少于流”第22頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、微循環(huán)改變機(jī)制（1）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血中兒茶酚胺↑失血、失液血容量↓血壓↓竇弓反射疼痛、創(chuàng)傷應(yīng)激細(xì)菌內(nèi)毒素心輸出量↓血壓↓回心血量↓血管容量↑第24頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）血管緊張素(angiotensinⅡ)：血容量↓→腎素↑→血管緊張素↑（3）垂體加壓素(antidiuretichormone)：血容量↓→容量感受器→垂體加壓素↑（4）TXA2：兒茶酚胺→血小板→TXA2（5）心肌抑制因子（myocardialdepressantfactors,MDF)休克時(shí)因胰腺缺血、缺氧、酸中毒，使胰腺外分泌細(xì)胞溶酶體破裂釋放組織蛋白酶，分解組織蛋白，形成小分子肽類——MDF。①抑制心臟；②收縮血管；③抑制單核巨噬細(xì)胞。（6）炎性物質(zhì)：內(nèi)皮素（ET-1）、白三烯（LT3）第25頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、微循環(huán)改變的代償意義(compensatoryroles)(1)維持動(dòng)脈血壓(maintainingarterialbloodpressure)：①外周阻力↑②心輸出量↑③回心血量↑A-V短路開(kāi)放“自我輸血”：小靜脈收縮（容量性血管）“自我輸液”：毛細(xì)血管內(nèi)壓↓→組織液回流↑循環(huán)血量↑：腎素-血管緊張素-醛固酮、ADH第26頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管收縮：皮膚、內(nèi)臟（尤其腎臟）——收縮α受體占優(yōu)勢(shì)腦血管——收縮不明顯α受體密度低心臟冠狀血管——擴(kuò)張局部代謝產(chǎn)物：H+、K+、腺苷等（2）血流重分布(redistribution)，保證心、腦血液供應(yīng)第27頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)皮膚四肢脈搏尿量血壓、脈壓神志情緒第28頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、休克Ⅱ期（休克期、微循環(huán)淤血期、淤血性(stagnant)缺氧期、休克失代償期）1、微循環(huán)狀態(tài)改變——前阻力血管：舒張——對(duì)酸中毒（H+）耐受性↓后阻力血管：仍收縮——對(duì)酸中毒（H+）耐受性↑“灌而少流，灌大于流”第29頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、微循環(huán)狀態(tài)改變的機(jī)制(1)酸中毒：微血管對(duì)兒茶酚胺耐受性↓(2)局部代謝產(chǎn)物：組織胺、K+、腺苷、激肽等(3)內(nèi)毒素：感染性和腸源性→LPS→巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞NO、組織胺、激肽（緩激肽）、補(bǔ)體（C3a、C5a）第31頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、微循環(huán)狀態(tài)改變的機(jī)制(4)血液濃縮，粘滯度增大（血液流變學(xué)改變）血漿外滲、血液濃縮、粘稠、血流緩慢、血球壓積↑紅細(xì)胞聚集白細(xì)胞滾動(dòng)、貼壁、粘附、嵌塞（粘附分子）血小板聚集(5)體液因子內(nèi)啡肽、TNF、IL-1、LTB4、PAF第32頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)血壓尿量皮膚脈搏靜脈神志第34頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、休克Ⅲ期（休克晚期、微循環(huán)衰竭期、DIC期、難治期、不可逆期）1、微循環(huán)狀態(tài)改變——血液濃縮、血管麻痹、微血栓形成、血流停止（1）微血管反應(yīng)性↓（2）DIC“不灌不流”第35頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、微循環(huán)改變機(jī)制（1）血液流變學(xué)改變血液濃縮、血漿粘度增大，血流緩慢，血小板、紅細(xì)胞聚集高凝狀態(tài)：酸中毒、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能↓（2）凝血系統(tǒng)激活內(nèi)皮細(xì)胞損傷：缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素——激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織因子（Ⅲ因子）入血：激活外源性凝血系統(tǒng)（3）其它促凝物質(zhì)入血紅細(xì)胞破壞→釋放ADP→血小板→釋放第三因子（4）TXA2/PGI2平衡失調(diào)第37頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺氧感染組胺補(bǔ)體缺氧酸中毒內(nèi)毒素血小板內(nèi)皮細(xì)胞TXA2↑PGI2↓刺激釋放損傷合成第38頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、臨床表現(xiàn)（微循環(huán)改變的后果）（1）循環(huán)衰竭（DIC）（2）毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流（no-reflow）現(xiàn)象——

輸血補(bǔ)液，血壓回升，但仍不能恢復(fù)毛細(xì)血管血流（3）器官功能障礙、多器官功能障礙（MODS）、衰竭(MSOF)

DIC全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)微血管反應(yīng)性↓血壓進(jìn)行性↓中心靜脈壓↓、靜脈塌陷脈搏細(xì)數(shù)出血DIC微血栓堵塞白細(xì)胞粘著、嵌塞內(nèi)皮細(xì)胞腫脹第39頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)第40頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第41頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天休克各期的區(qū)別與聯(lián)系：休克Ⅰ期：代償期休克Ⅱ期：休克Ⅲ期：難治期——過(guò)敏性休克不經(jīng)過(guò)Ⅰ期；嚴(yán)重的燒傷、感染等，Ⅰ期、Ⅱ期不明顯，很快進(jìn)入休克Ⅲ期。可逆期不可逆期第42頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)

休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙

(cellulardamageandmetabolismdisturbances)第一節(jié)概述一、概念

二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié)休克的原因和分類一、休克的原因二、休克的分類第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程及機(jī)制一、休克Ⅰ期二、休克Ⅱ期三、休克Ⅲ期第43頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織灌流↓細(xì)胞功能障礙代謝障礙結(jié)構(gòu)損傷器官功能衰竭缺血缺氧酸中毒內(nèi)毒素（因）——（果）（因）——（果）第44頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)胞損傷：原發(fā)？繼發(fā)？異議：1、膜電位變化在血壓降低之前；2、微循環(huán)灌流恢復(fù)后，器官功能并沒(méi)有恢復(fù)；3、細(xì)胞功能恢復(fù)可促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物，抗休克療效好。休克的細(xì)胞機(jī)制休克細(xì)胞細(xì)胞損害是導(dǎo)致休克不可逆的原因。第45頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、細(xì)胞損傷(cellulardamage)缺氧、酸中毒、自由基、溶酶體酶、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子細(xì)胞膜：最早發(fā)生損傷部位通透性、離子泵、膜電位↓——細(xì)胞腫脹載體、膜受體、膜酶功能障礙線粒體早期——功能：ATP↓→細(xì)胞功能↓后期——結(jié)構(gòu)：腫脹、嵴消失、鈣沉積、崩解氧化磷酸化↓→能量↓→細(xì)胞死亡溶酶體破裂→酶釋放→血液、組織第46頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天酶性成分中性蛋白酶非酶性成分酸性蛋白酶溶酶體成分膠原酶彈性蛋白酶β葡萄糖醛酸苷酶組織蛋白酶細(xì)胞自溶MDF肥大細(xì)胞脫顆?！M胺→血管通透性↑吸引白細(xì)胞休克→細(xì)胞損傷→細(xì)胞死亡壞死凋亡第47頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、代謝障礙(metabolismdisturbances)1、物質(zhì)代謝變化①優(yōu)先利用脂肪→優(yōu)先利用葡萄糖供能②氧耗↓（缺氧）、分解代謝↑2、水、電解質(zhì)、酸堿代謝細(xì)胞水腫、高鉀血癥、代謝性酸中毒糖：糖酵解↑→酸中毒糖原分解↑→高血糖、糖尿脂肪：脂肪分解↑→游離脂肪酸↑、脂酰CoA堆積、酮體↑蛋白質(zhì)：蛋白分解↑→血漿游離氨基酸↑、尿氮↑→負(fù)氮平衡第48頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五節(jié)

全身炎癥反應(yīng)綜合癥

（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）第一節(jié)概述一、概念

二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié)休克的原因和分類一、休克的原因二、休克的分類第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程及機(jī)制一、休克Ⅰ期二、休克Ⅱ期三、休克Ⅲ期第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙第49頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

致休克因子（感染、非感染）↓發(fā)熱（T℃↑）白細(xì)胞↑心率↑呼吸↑↓炎癥反應(yīng)——血漿炎癥介質(zhì)↑第50頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、危重病醫(yī)學(xué)會(huì)：SIRS因感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種機(jī)體失控的、自我放大的和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合癥。表現(xiàn)為：播散性炎細(xì)胞活化、炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥反應(yīng)。

臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg；④WBC>12×109或<4×109

；具備以上2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，即可診斷。第51頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、SIRS的原因任何可引起炎細(xì)胞活化的因素1、感染性因素：腹腔、創(chuàng)面、膽道、肺部、腸源性等G-——內(nèi)毒素：大腸桿菌、綠膿桿菌G+——外毒素：葡萄球菌、鏈球菌2、非感染性因素：變性壞死的組織細(xì)胞及其產(chǎn)物、缺血、缺氧、酸中毒、免疫復(fù)合物等嚴(yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)傷、復(fù)合傷、多部位傷、多器官傷大面積燒傷大手術(shù)大出血嚴(yán)重休克出血壞死性胰腺炎缺血-再灌注損傷第52頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、SIRS的病理生理變化與發(fā)病機(jī)制主要病理生理變化：高代謝狀態(tài)：耗氧量↑高動(dòng)力循環(huán)：心輸出量↑炎癥介質(zhì)釋放：泛濫失控第53頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷炎細(xì)胞活化——炎癥介質(zhì)釋放——炎癥失控（炎細(xì)胞）（炎癥介質(zhì)）（炎癥反應(yīng)）（致炎因素）第54頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、炎細(xì)胞活化（1）炎細(xì)胞：吞噬細(xì)胞：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞（Mφ）：TNFα，IL-1、6、8，PAF，TXA2，LTB4，活性氧，溶酶體酶等；

旁分泌→臨近組織損傷；入血→遠(yuǎn)隔器官損傷中性粒細(xì)胞（PMN）：TNFα，PAF，LTB4、C4、D4、E4，粘附因子（整合素ELAM、L-選擇素），活性氧，溶酶體酶等；

滾動(dòng)→粘附→釋放、穿膜→游走→損傷嗜酸性粒細(xì)胞：磷脂酶嗜堿性粒細(xì)胞：組胺、5-HT、PAF淋巴細(xì)胞：IFN、TNFα、IL-2內(nèi)皮細(xì)胞（EC）：

TNFα，PAF，NO，粘附因子（P、E選擇素、ICAM-1）等；肥大細(xì)胞：組胺、PAF血小板：TXA2，PF3、4，ADP，粘附因子（P-選擇素）第55頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天白細(xì)胞的滾動(dòng)→牢固粘附→穿血管第56頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天活化后白細(xì)胞的變化：形態(tài)上：細(xì)胞變形、脫顆粒：如內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞代謝上：呼吸爆發(fā)（氧爆發(fā)）：粒細(xì)胞被激活后出現(xiàn)耗氧↑，自由基產(chǎn)生↑功能上：分泌炎癥介質(zhì)、表達(dá)粘附分子第57頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、炎癥介質(zhì)泛濫一般炎癥介質(zhì)只存在于局部，但SIRS時(shí)入血炎癥介質(zhì)是一類參與炎癥反應(yīng)并具有致炎作用的自體活性物質(zhì)。分類：胺類介質(zhì)：組胺、5-羥色胺、腺苷脂類介質(zhì)：花生四烯酸代謝產(chǎn)物（PGs、LTs）、血小板激活因子（PAF）肽類介質(zhì)：緩激肽、感覺(jué)神經(jīng)肽、纖維蛋白降解產(chǎn)物、補(bǔ)體裂解物等自由基：氧自由基、脂性自由基、氯自由基、NO等細(xì)胞因子：IL-1、2、6、8，TNF，INF，粘附因子類等溶酶體成分：酶類和非酶類第58頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天參與SIRS的主要促炎介質(zhì)及其作用第59頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖第60頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織器官損傷：炎細(xì)胞活化→炎癥介質(zhì)釋放→級(jí)聯(lián)放大（瀑布效應(yīng)）→泛濫入血→炎癥失控→組織細(xì)胞損傷→SIRS第61頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)SIRS炎癥失控泛濫入血抑制免疫感染易感性↑控制炎癥CARS3、促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控第62頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)

指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)抗炎性內(nèi)分泌激素第63頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天參與CARS的主要抗炎介質(zhì)及其作用第64頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗炎性內(nèi)分泌激素：糖皮質(zhì)激素：抑制免役功能；抑制TNF、IL-1等釋放兒茶酚胺：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放第65頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天SIRS>CARS：細(xì)胞損傷、器官功能障礙SIRS<CARS：免疫抑制、感染易感性↑SIRS=CARS：不穩(wěn)定平衡，MARS——炎癥反應(yīng)↑（非特異），特異免疫↓混合性拮抗反應(yīng)綜合癥（mixedantagonisisresponsesyndrome,MARS）

當(dāng)SIRS和CARS同時(shí)并存又相互加強(qiáng)，則產(chǎn)生對(duì)機(jī)體更嚴(yán)重的損傷，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和免疫功能更嚴(yán)重障礙，稱為——。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的發(fā)病基礎(chǔ)。SIRSCARS混合性拮抗反應(yīng)綜合癥（MARS）SIRS與CARS的平衡第66頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第六節(jié)休克時(shí)的器官功能改變與多器官功能障礙綜合癥（MODS）第一節(jié)概述第二節(jié)休克的原因和分類第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程及機(jī)制第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙第五節(jié)SIRS第67頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、腎功能——急性腎功能衰竭（休克腎）最早、最易受損傷第六節(jié)休克時(shí)的器官功能改變與多器官功能障礙綜合癥第68頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天休克腎血流↓腎小球?yàn)V過(guò)率↓功能性腎功能衰竭急性腎小管壞死器質(zhì)性腎功能衰竭無(wú)細(xì)胞損傷等器質(zhì)性改變有細(xì)胞壞死等器質(zhì)性改變（休克早期）（休克持續(xù)）第69頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期：過(guò)度通氣——低碳酸血癥、呼吸性堿中毒休克持續(xù)：急性呼吸衰竭急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)

嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、SIRS、嚴(yán)重肺炎、脂肪栓塞等復(fù)蘇后也可發(fā)生急性呼衰二、肺功能——呼衰第六節(jié)休克時(shí)的器官功能改變與多器官功能障礙綜合癥一、腎衰第70頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天SIRS——肺——MODS的關(guān)系：SIRS時(shí)肺最先受累?。?！24～72小時(shí)出現(xiàn)呼吸障礙→ALI→ARDS→MODS原因：①代謝產(chǎn)物、活性物質(zhì)、血中異物肺內(nèi)阻留；②活化的中性粒細(xì)胞肺內(nèi)聚集（白細(xì)胞扣留）③肺內(nèi)富含巨噬細(xì)胞（塵細(xì)胞）→炎癥反應(yīng)第71頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天ARDS的病理形態(tài)改變——呼吸膜（肺泡-毛細(xì)血管膜）損傷肺水腫形成肺血管內(nèi)微血栓（肺內(nèi)DIC）肺泡萎陷（肺不張）透明膜形成結(jié)果：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難。機(jī)制：①內(nèi)皮細(xì)胞受損PMN粘附、聚集、釋放→內(nèi)皮細(xì)胞受損→肺內(nèi)DIC（微血栓）②內(nèi)皮、肺泡上皮受損→通透性↑

PMN→內(nèi)皮細(xì)胞→通透性↑→間質(zhì)性肺水腫

PMN→內(nèi)皮、上皮細(xì)胞→肺泡性肺水腫③Ⅱ型上皮細(xì)胞受損→表面活性物質(zhì)↓→肺泡萎陷（肺不張）④血漿蛋白滲出→透明膜第72頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天心源性休克——心衰非心源性休克：發(fā)生率低，早期代償，晚期可心衰心功能↓：心收縮力↓，心輸出量↓、心指數(shù)↓、三、心功能——心衰第六節(jié)休克時(shí)的器官功能改變與多器官功能障礙綜合癥一、腎衰二、呼衰第73頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天休克→心功能障礙的機(jī)制：心率↑血壓↓微血栓酸中毒（H+）高血鉀（K+）MDF交感-腎上腺髓質(zhì)興奮心肌耗氧心臟活動(dòng)增強(qiáng)內(nèi)毒素冠脈血流↓Ca+2攝取↓ATPase↓低血鈣（Ca+2）第74頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、多器官功能衰竭（MOF）和多器官功能障礙綜合癥（MODS）第75頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）概述1、定義嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)、感染等過(guò)程中，原無(wú)器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)2個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙，稱為多器官功能不全綜合癥（MODS）。多在休克復(fù)蘇后發(fā)生病情由輕到重的全過(guò)程發(fā)病前器官功能健全治愈后功能可完全恢復(fù)第76頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODS：multipleorgandysfunctionsyndrome——多器官功能不全綜合癥MOF：multipleorganfailure——多器官衰竭M(jìn)SOF:multiplesystemorganfailure——多器官系統(tǒng)衰竭第77頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、發(fā)病概況特征：急、快、重、高死亡率：30%～100%，平均70%單個(gè)器官：15%～30%2個(gè)器官：45%～55%3個(gè)以上：>80%目前，MODS是臨床急診、危重病、外科、創(chuàng)傷等死亡的重要原因。休克中以感染性休克發(fā)生率最高。第78頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、歷史背景一戰(zhàn)：失血-休克-死亡二戰(zhàn)：抗休克朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)：急性腎功能衰竭越戰(zhàn)：ARDS70年代：序貫性系統(tǒng)衰竭、多器官衰竭、多系統(tǒng)器官衰竭90年代：多器官功能不全綜合癥（MODS）第79頁(yè),共