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文檔簡介
關(guān)于喉返神經(jīng)與甲狀旁腺
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變,耳鼻咽喉-頭頸外科逐漸擴(kuò)大了專業(yè)范圍,較為突出的是向頭頸外科、顱底外科的長足發(fā)展。既往屬于普通外科、腫瘤科的甲狀腺腫瘤,屬于口腔科的涎腺腫瘤,屬于胸外科的頸根部、上縱膈腫瘤,屬于眼科的淚囊炎等領(lǐng)域正在由耳鼻咽喉-頭頸外科去涉足并開拓。
第2頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
因為耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)生對頸部的解剖十分熟悉,在實施這些疾病的手術(shù)時,較其它科室更能得心應(yīng)手,具有優(yōu)勢。
第3頁,共36頁,2024年2月25日,星期天第4頁,共36頁,2024年2月25日,星期天甲狀腺外科觀念的轉(zhuǎn)變提高患者
★長期生存率
★生活質(zhì)量——
△最適當(dāng)?shù)某跏贾委煼桨?/p>
△減少復(fù)發(fā)及第二次手術(shù)
△降低并發(fā)癥第5頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
甲狀腺近全切除或全切除術(shù)逐漸成為治療甲狀腺癌和多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的首選治療方式。第6頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
事故or并發(fā)癥?
甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺切除造成永久性抽搐被定為醫(yī)療事故以來,如何避免喉返神經(jīng)損傷及保留甲狀旁腺功能顯得尤為重要!第7頁,共36頁,2024年2月25日,星期天第8頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
喉返神經(jīng)的分支:
前支:支配聲帶的內(nèi)收肌。
后支:支配聲帶的外展肌
第9頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
喉返神經(jīng)的損傷損傷率:0.3%~9.4%,最高者達(dá)13.3%原因:手術(shù)操作不規(guī)范解剖結(jié)構(gòu)不熟悉第10頁,共36頁,2024年2月25日,星期天喉返神經(jīng)暴露方法有三種途徑①甲狀腺下動脈徑路;(最常用)②甲狀軟骨下角徑路;③峽部向氣管食管溝徑路。
第11頁,共36頁,2024年2月25日,星期天(1)甲狀腺下動脈徑路三角區(qū)(Simon三角;曹德生三角)
頸總動脈甲狀腺下動脈氣管側(cè)壁喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈:雖然兩者關(guān)系不恒定,但神經(jīng)必定在甲狀腺下動脈深面、淺面或其分支之間通過,神經(jīng)容易找,費(fèi)時少。第12頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
(2)甲狀軟骨下角徑路
喉返神經(jīng)在行程中可能會有變異,但在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉這一觀點沒有爭議。在環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣處,穿咽下縮肌入喉,因此為“以環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣作為尋找喉返神經(jīng)”可做為恒定標(biāo)志。
第13頁,共36頁,2024年2月25日,星期天(3)峽部向氣管食管溝徑路
先切斷峽部,腺葉外翻,暴露氣管食管溝,尋找喉返神經(jīng)。第14頁,共36頁,2024年2月25日,星期天第15頁,共36頁,2024年2月25日,星期天第16頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
指導(dǎo)思想要轉(zhuǎn)變既往:以保護(hù)喉返神經(jīng)為中心現(xiàn)在:以保護(hù)甲狀旁腺及其血供為中心,
兼顧避讓、保護(hù)喉返神經(jīng)第17頁,共36頁,2024年2月25日,星期天第18頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
一般兩對,每側(cè)上下各一個,均位于甲狀腺真假包膜之間。
上旁腺位置相對比較恒定,位于甲狀腺側(cè)后面,上中1/3交界處;下旁腺位置變異較大,多位于甲狀腺下極的后面,甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng)的前面。
第19頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
甲狀旁腺的鑒別
1、顏色方面:旁腺呈棕黃色或棕褐色。
2、支配血管:術(shù)中可疑,可沿著找血管,有支配血管者是,否則不是。
3、與脂肪區(qū)別:放入水中旁腺下沉,脂肪漂浮。
4、與淋巴結(jié)區(qū)別:旁腺質(zhì)軟而易變形,淋巴結(jié)質(zhì)硬而不易變形。
5、與甲狀腺小結(jié)節(jié)辨別:旁腺因位于甲狀腺真假包膜間,故可在甲狀腺表現(xiàn)移動;甲狀腺小結(jié)節(jié)不能在甲狀腺表面移動。第20頁,共36頁,2024年2月25日,星期天麻醉方式:常規(guī)全麻無論局麻或頸叢麻醉在處理甲狀腺的深面、上下極或與氣管壁相連的組織時,患者的疼痛或氣管壁牽拉、刺激等不適感不可避免。因術(shù)中解剖并顯露喉返神經(jīng),不必觀察患者的嗓音變化。第21頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
手術(shù)操作原則
改變傳統(tǒng)做法:“上近下遠(yuǎn)”。應(yīng)該遵循原則:
1、“先觀后觸”:避免直接觸診引起甲狀腺及旁腺周圍出血而造成的視覺混淆。
2、精細(xì)化被膜解剖法:“上近下也近”緊貼真被膜,逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支。第22頁,共36頁,2024年2月25日,星期天甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷
概率與術(shù)式關(guān)系腺葉切除術(shù)次全切除術(shù)甲狀腺全切除術(shù)甲全切除+頸清掃Hundahl(5390例)3.3%6.2%12.4%14.2%嵇慶海(121例)11.1%35.5%第23頁,共36頁,2024年2月25日,星期天第24頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
將胸骨舌骨肌向外牽開,顯露覆蓋在甲狀腺及結(jié)節(jié)上的胸骨甲狀肌。如腫瘤未侵潤該肌,將其與甲狀腺基葉表面分離,將該肌橫斷或向外側(cè)牽開,如圖所示。第25頁,共36頁,2024年2月25日,星期天第26頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈,使甲狀腺左葉能夠向內(nèi)翻牽,顯露甲狀腺與頸血管之間的深部氣管旁結(jié)構(gòu)。
喉返神經(jīng)上行,與甲狀腺下動脈交叉。
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切斷甲狀腺上極,緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動脈的第三分支。第28頁,共36頁,2024年2月25日,星期天第29頁,共36頁,2024年2月25日,星期天新型手術(shù)器械的應(yīng)用超聲刀雙極電凝顯微鏡第30頁,共36頁,2024年2月25日,星期天甲狀旁腺的—原位保護(hù)甲狀旁腺的動脈多在進(jìn)入甲狀腺前發(fā)出,故緊貼甲狀腺真被膜解剖可保留甲狀旁腺的血供。喉返神經(jīng)及甲狀旁腺附近避免使用電凝及吸引器,更要避免盲目鉗夾。第31頁,共36頁,2024年2月25日,星期天第32頁,共36頁,2024年2月25日,星期天第33頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
實踐證明,在直視下操作解剖并顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺,可做到心中有數(shù),可提高準(zhǔn)確性,減少損傷率,應(yīng)予以提倡。
第34頁,共36頁,2024年2月25日,星期天
甲狀腺手術(shù)歸屬哪科?
甲狀
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