感染傷口的處理

關(guān)于感染傷口的處理222/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement清潔傷口污染傷口感染傷口傷口的分類（以清潔度劃分）第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天322/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement清潔傷口

無菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無明顯污染的外傷傷口，應(yīng)獲一期愈合。第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天422/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement污染傷口

傷后8小時(shí)內(nèi)，已發(fā)生異物和細(xì)菌沾染和污染的傷口，清創(chuàng)術(shù)使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天522/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement感染傷口

已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切口和手術(shù)切口感染等。二期愈合。第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天622/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement細(xì)菌的致病機(jī)制細(xì)菌的毒力：侵襲力毒素：外毒素/內(nèi)毒素

細(xì)菌毒力的評價(jià)指標(biāo)：LD50（半數(shù)致死量）；ID50（半數(shù)感染量）第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天722/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement細(xì)菌的致病機(jī)制細(xì)菌的數(shù)量：101～102個(gè)/g組織：利于傷口愈合105～108個(gè)/g組織：傷口愈合延遲或停止(Tenorioetal.1976；Levensonetal.1983)細(xì)菌的侵入部位：第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天822/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement人體的防御機(jī)制——宿主抵抗力

1.免疫反應(yīng)第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天922/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement人體的防御機(jī)制——宿主抵抗力2.組織氧含量

1986年，Knighton等學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：氧和抗生素一樣可有效預(yù)防感染；2000年，Greif研究結(jié)果表明：高流量吸氧能夠顯著降低術(shù)后傷口感染率(NEnglJMed342:161-7,2000)；2002年，F(xiàn)innGottrup也發(fā)表文章，闡述高壓氧治療和持續(xù)的氧供可降低腸道手術(shù)的傷口感染率，同時(shí)也對已感染的局部外傷傷口有效(EurJSurg2002;168);2005年，F(xiàn).Javier等人的隨機(jī)對照研究也得出了同樣的結(jié)論。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1022/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement人體的防御機(jī)制——宿主抵抗力吸煙對傷口愈合的影響

1990年，Siana等人進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究吸煙對肉芽組織生長的影響。

2003年，Lars等人的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證明，戒煙能夠有效降低術(shù)后切口的感染率。香煙引起組織缺氧造成有害效應(yīng)，損害了傷口的愈合過程和中性粒細(xì)胞對病原物的抵抗力。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1122/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement感染的機(jī)制

微生物數(shù)量×毒力

宿主抵抗力

感染=第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1222/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement污染——在一個(gè)傷口內(nèi)存在微生物，但沒有復(fù)制定植——傷口內(nèi)存在著可復(fù)制的細(xì)菌黏附在創(chuàng)床上，但不會(huì)對宿主造成細(xì)胞性損害污染/定植第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1322/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement嚴(yán)重定植

創(chuàng)床中的微生物對宿主的細(xì)胞損傷增加引發(fā)局部免疫反應(yīng)，但不是全身的反應(yīng)可有或無臨床典型的感染體征第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1422/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement

嚴(yán)重定植臨床表現(xiàn)和體征包括：傷口延期愈合異味滲出增多缺失/異常/無色的肉芽組織傷口局部疼痛增加嚴(yán)重定植會(huì)造成傷口延遲愈合，并導(dǎo)致傷口感染第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天感染傷口的診斷傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部

診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征膿腫

紅腫加重 滲出 分泌物增多脂肪團(tuán) 疼痛壞疽 局部溫度高

全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱菌血癥C－反應(yīng)蛋白(CRP)(Cutting&White2004)第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天感染傷口的診斷擴(kuò)展的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部

診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征膿腫 組織塌陷

滲出 紅腫加重脂肪團(tuán) 分泌物增多壞疽 滲出液顏色改變

肉芽脆弱

腐肉

氣味改變

疼痛

全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱菌血癥C－反應(yīng)蛋白(CRP)(Cutting&White2004)第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1722/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement特別注意：

糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C-反應(yīng)蛋白升高）可能是不典型的

！

第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1822/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement感染傷口的微生物學(xué)特征BacteriainLegUlcers下肢潰瘍的細(xì)菌譜Staph.Aureus金黃色葡萄球菌 88%Staph.Epidermidis表皮葡萄球菌 16%EnterococcusFaecalis類腸球菌 71%Enterobact.Cloacae陰溝腸桿菌 29%PeptococcusMagnus大消化球菌 29%PseudomonasAerogenosa銅綠假單孢菌 19%AllPseudomonastypes各種假單孢菌 52%ProteusMirabelis奇異變形桿菌 16%(In58PatientswithVenousLegUlcers

withoutClinicalInfection) (Hanssonetal.1997)第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1922/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement感染傷口的微生物學(xué)特征糖尿病足潰瘍細(xì)菌譜

Staph.Aureus金黃色葡萄球菌 25-62%Staph.Epidermidis表皮葡萄球菌 4-88%Enterococcus腸球菌 7-57%Enterobactus大腸桿菌 18-100%Pseudomonas假單孢菌 5-46%Bacteroides類桿菌 2-85%OtherAnaerobes其他厭氧菌 5-100%(*From17Studies)第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2022/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement細(xì)菌培養(yǎng)

細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī)細(xì)菌培養(yǎng)的方法

第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2122/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement定性培養(yǎng)目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素。通常同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。定量培養(yǎng)

目的：確定多少細(xì)菌感染(>105)細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2222/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī)出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），需要進(jìn)行全身性抗菌治療時(shí)；應(yīng)用抗生素的同時(shí)，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時(shí)；

注意事項(xiàng)：很少在僅有局部治療時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；沒有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)!第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2322/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement細(xì)菌培養(yǎng)的方法棉簽擦拭活檢切片針吸活檢刮除法剝脫法棉球接觸法濾紙洗濯法第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2422/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement定性培養(yǎng)——擦拭法注意事項(xiàng):使用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因?yàn)榧?xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間；如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉(zhuǎn)動(dòng)，并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量和種類沒有不同，即與采樣的傷口部位沒有關(guān)系。(Karlsmarketal.2002Abstract)第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2522/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement10mm無菌濾紙片；覆蓋于傷口10－30分鐘，使它浸透傷口滲出液；將濾紙片取下放在2cc水中轉(zhuǎn)移。針吸法：濾紙法：定量培養(yǎng)第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天感染傷口的處理原則減壓和固定

清創(chuàng)外科手術(shù)

局部/全身治療第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2722/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement感染傷口的處理目標(biāo)將創(chuàng)面/傷口微生物負(fù)荷控制在宿主（患者）控制的范圍內(nèi)（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）為修復(fù)細(xì)胞營造良好的工作環(huán)境（溫度、濕度、酸堿度、生長因子等）第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2822/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement減壓和固定足部傷口可以使用石膏、充氣襪、減壓鞋等支具，減輕傷口周圍組織的壓力，促進(jìn)血運(yùn)壓瘡患者需注意防止傷口部位繼續(xù)受壓下肢靜脈潰瘍的患者注意抬高患肢，保證患肢靜脈回流如果傷口部位有膿腫，條件允許可切開引流，減輕局部張力，保持引流通暢第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2922/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement清創(chuàng)物理方式：沖洗渦流/加壓沖洗機(jī)械清創(chuàng)外科清創(chuàng)超聲刀清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)生物清創(chuàng)目標(biāo)：徹底清除壞死組織和失活組織，將有活性的組織暴露于創(chuàng)面。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3022/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement局部治療傷口沖洗：清潔的生理鹽水肥皂水（無防腐劑、無色無味的、pH4.5-5.7）

局部抗菌劑抗生素消毒劑殺菌劑敷料第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3122/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement局部抗菌劑抗菌劑化學(xué)合成物質(zhì)消毒劑（非特異性）殺菌劑（非特異性）天然存在的物質(zhì)抗生素（特異性）抗菌劑是一種能殺死或者抑制微生物,包括細(xì)菌,霉菌及病毒生長的物質(zhì)；殺菌劑是一種化學(xué)合成物質(zhì)，可以殺死或者抑制微生物，并對生物組織不具有顯著毒性；第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3222/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement傷口局部使用抗生素？不推薦使用耐藥性的產(chǎn)生磺胺嘧啶銀只能短時(shí)間內(nèi)使用慶大霉素：慶大霉素明膠海綿緩釋系統(tǒng)：可用于嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長使用時(shí)間為1－2周。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3322/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement傷口局