急腹癥影像診斷新進展

關(guān)于急腹癥影像診斷新進展概述急腹癥是腹部急性疾患的總稱。常見的急腹癥包括急性闌尾炎、膽囊炎、潰瘍病穿孔、腹部外傷、腸梗阻、腸系膜血管栓塞、泌尿系結(jié)石、宮外孕等。此外，脊柱外傷或脊髓疾病，全身性的疾患，如敗血癥、低血鉀，甚至胸膜炎、兩下的大葉性肺炎及膈面的心肌梗塞。均可出現(xiàn)急腹癥的臨床癥狀和影像表現(xiàn)第2頁,共93頁，2024年2月25日，星期天其病因復雜多樣，病情急重，變化迅速，而且常常沒有特異性，容易造成臨床上的誤診和漏診。在當今循證醫(yī)學的時代，已經(jīng)不可能單憑臨床經(jīng)驗作出診斷。近年隨著醫(yī)學檢測手段的提高，尤其是多排螺旋CT的廣泛應(yīng)用，大大提高的疑難急腹癥的搶救成功率并改善了預(yù)后。第3頁,共93頁，2024年2月25日，星期天常用的影像檢查方法腹部平片：站立位仰臥位側(cè)臥水平位、仰臥水平側(cè)位站立側(cè)位碘水造影:小腸梗阻鋇灌腸檢查：結(jié)腸梗阻CT：急性胰腺炎、腹部外傷、腸梗阻MRI：MRCP、MRUB超：費用低，便捷，膽系結(jié)石尤為敏感第4頁,共93頁，2024年2月25日，星期天常見急腹癥的CT表現(xiàn)（一）闌尾炎是最常見的外科急腹癥，一般根據(jù)臨床癥狀及體征大多可得到正確診斷，MDCT除顯示闌尾形態(tài)及結(jié)石外,還可以顯示闌尾周圍膿腫、炎癥波及范圍以及周圍結(jié)構(gòu)的粘連情況。主要CT征象：闌尾腫脹（d>6mm）、壁厚（>2mm）、闌尾周圍炎性改變。第5頁,共93頁，2024年2月25日，星期天女，79歲，腦梗塞住院期間出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛2天第6頁,共93頁，2024年2月25日，星期天50歲，腹痛1天無發(fā)熱、血象不高第7頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共93頁，2024年2月25日，星期天胰腺炎MDCT診斷急性胰腺炎的準確性極高,不但能顯示胰腺的形態(tài)、大小及實質(zhì)密度改變,并可發(fā)現(xiàn)胰周水腫及胰腺炎向腹膜后間隙各個方向擴散的范圍。能清晰的顯示胰腺炎的并發(fā)癥及胰周血管受累情況,對指導臨床治療及評價預(yù)后起著重要作用。單純水腫型：增強后胰腺均勻強化,但強化的持續(xù)時間長。出血壞死型：整個胰腺密度不均勻,出血部分平掃CT值明顯增高,壞死區(qū)為低密度,增強后胰腺為不均勻強化。第9頁,共93頁，2024年2月25日，星期天壞死性胰腺炎門靜脈主干、SMV、脾V及下腔V血栓形成第10頁,共93頁，2024年2月25日，星期天空腔臟器穿孔X線平片仍然是首選方法,但CT能大致判斷病變部位，它對病因的診斷也有一定的幫助。MDCT可以清晰顯示腹膜腔游離氣體,對一些無法站立檢查的重癥患者,做CT檢查具有實用價值。第11頁,共93頁，2024年2月25日，星期天膽囊炎、膽系結(jié)石

急性膽囊炎的CT表現(xiàn)為膽囊增大,壁增厚,膽囊周圍積液,還能發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石的存在。MDCT還可以發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎并發(fā)穿孔和壞疽。氣腫性膽囊炎中可見膽囊壁或膽囊腔內(nèi)的積氣。對膽總管結(jié)石CT價值大，不僅能顯示結(jié)石的部位,而且能清楚地顯示擴張的膽道系統(tǒng)以及有無伴發(fā)胰腺炎等。第12頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共93頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻的影像診斷第14頁,共93頁，2024年2月25日，星期天概述腸梗阻(intestinalobstruction)是腸內(nèi)容物通過受阻的急性癥候群，是臨床常見急腹癥，占急腹癥20％。臨床上不僅需要了解有無梗阻、梗阻的部位及其嚴重程度,更需要了解梗阻的原因和病變腸管的血供情況。影像學在腸梗阻的診斷和治療中充當了越來越重要的角色。準確認識腸梗阻的影像征象,合理選擇影像學檢查方法是醫(yī)生面臨的艱巨任務(wù),也是我們必須具備的基本功。

第15頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

單純性腸梗阻機械性腸梗阻分類：絞窄性腸梗阻麻痹性腸梗阻第16頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

病因機械性腸梗阻：腸內(nèi)：阻塞——糞塊、蛔蟲腸道：狹窄——腫瘤、炎癥、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊腸外：粘連、壓迫——炎癥、腫瘤麻痹性腸梗阻：胃腸道動力紊亂——腹膜炎、外傷、手術(shù)第17頁,共93頁，2024年2月25日，星期天影像檢查可解決下列問題有無腸梗阻確定梗阻的部位梗阻的性質(zhì)

●

判斷梗阻的程度

●區(qū)分機械性和動力性梗阻

●機械性梗阻是的單純性還是絞窄性第18頁,共93頁，2024年2月25日，星期天有否梗阻？基本X征象：腸管擴張液平面大于3cm、6cm第19頁,共93頁，2024年2月25日，星期天假陽性假陰性

急性胃腸炎腸梗阻早期服用瀉藥高位小腸梗阻長期臥床嚴重絞窄腸管充清潔灌腸后滿液體腹腔內(nèi)急性炎癥大量腹水第20頁,共93頁，2024年2月25日，星期天梗阻定位？小腸高位屈氏韌帶頻發(fā)嘔吐胃腸道內(nèi)無積氣小腸低位回腸末端腸鳴音亢進小腸擴張、積液，結(jié)腸氣少結(jié)腸低位結(jié)腸遠端結(jié)腸擴張為主，小腸次之，直腸氣少第21頁,共93頁，2024年2月25日，星期天空腸梗阻第22頁,共93頁，2024年2月25日，星期天回腸梗阻第23頁,共93頁，2024年2月25日，星期天結(jié)腸梗阻第24頁,共93頁，2024年2月25日，星期天梗阻程度？根據(jù)結(jié)腸內(nèi)氣體變化來判斷結(jié)腸內(nèi)無氣體，小腸梗阻加重——完全性多次檢查結(jié)腸內(nèi)仍有少量氣體——不全性結(jié)腸內(nèi)氣體不多，且時有時無——不全性第25頁,共93頁，2024年2月25日，星期天低位小腸完全性梗阻高位小腸不全梗阻第26頁,共93頁，2024年2月25日，星期天動力狀態(tài)？機械性扭轉(zhuǎn)、粘連、腫瘤等腸蠕動亢進有明確梗阻點可有血循環(huán)障礙局限性腸管擴張麻痹性麻醉、中毒等腸蠕動減弱、消失無明確梗阻點常無血循環(huán)障礙全腹腸管擴張第27頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

大、小腸普遍擴張麻痹性腸梗

氣多液少

腸蠕動減弱第28頁,共93頁，2024年2月25日，星期天有否絞窄？特征性表現(xiàn)空回腸換位征、假腫瘤征咖啡豆征非特征表現(xiàn)腹水征、長液面征、小腸液多氣少征第29頁,共93頁，2024年2月25日，星期天腸腔僅單一梗阻點產(chǎn)生單純性機械性小腸梗阻，當腸梗阻在二個不同的梗阻點將產(chǎn)生閉袢性腸梗阻，在這二個梗阻點之間的腸段稱為閉袢（Closed-loop）。它常常是較窄性腸梗阻預(yù)兆。當梗阻腸段的有血循環(huán)障礙時將發(fā)生絞窄，絞窄分為可逆或不可逆的腸缺血。在完全性或趨向完全的腸梗阻病例中其絞窄的發(fā)病率占42%。第30頁,共93頁，2024年2月25日，星期天Frager

認為絞窄性腸梗阻從發(fā)病至手術(shù)在36小時內(nèi)手術(shù)其死亡率為8%，超過36小時死亡率達25%。因此，早期診斷是決定治療及預(yù)后的關(guān)鍵第31頁,共93頁，2024年2月25日，星期天絞窄性腸梗阻的X線表現(xiàn)假腫瘤征空－回腸換位征咖啡豆征長液平腸段固定征腸腔氣液稀少征第32頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

假腫瘤征男18歲，假腫瘤14cm中量滲液。距回盲瓣100cm處，束帶壓迫，整個小腸順鐘向旋轉(zhuǎn)一周第33頁,共93頁，2024年2月25日，星期天女48歲腹痛一天，大量血性滲液，回腸扭轉(zhuǎn)360度10年前有膽囊切除史

空-回換位征第34頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

咖啡豆征

男性60歲上腹痛一天小腸扭轉(zhuǎn)360度第35頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

小腸內(nèi)長液平征

在1-2天內(nèi)，小腸內(nèi)幾個長液平，約6厘米。第36頁,共93頁，2024年2月25日，星期天女性60歲腹痛2天結(jié)果：盆腔束帶形成小腸扭轉(zhuǎn)第37頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

孤立性腸段（腸段固定征）男62歲60年胃穿孔72年闌尾切除WBC：17000孤立性腸段與四周腸段不成比例位置固定不變第38頁,共93頁，2024年2月25日，星期天孤立性腸段血性腹水600ml空腸40cm,形成內(nèi)疝扭轉(zhuǎn)360。第39頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

即臨床癥狀與腹部X線表現(xiàn)不成比例

小腸內(nèi)液氣稀少征第40頁,共93頁，2024年2月25日，星期天F45Y上腹部劇痛4天10年前膽道手術(shù)除距回盲部150cm外其他全部變黑。（內(nèi)疝）第41頁,共93頁，2024年2月25日，星期天X線平片的局限性20％－30%的病例難以確定診斷尤其對梗阻

部位原因單純還是較窄

有一定困難上海瑞金醫(yī)院手術(shù)證實的104例絞窄性小腸梗阻，在術(shù)前常規(guī)腹部平片提示絞窄征象的只有14例，13.5%。第42頁,共93頁，2024年2月25日，星期天CT檢查近年來隨著MSCT的廣泛普及應(yīng)用,使急腹癥的診斷準確率得到了顯著提高,同時也使急腹癥的確診時間大大提前,從而贏得了寶貴的搶救時機采用薄層快速掃描以及CT增強和CTA等技術(shù)，使腸梗阻的檢出率及敏感性大大提高。CT特別是MSCT在明確梗阻病因、梗阻部位和判斷絞窄等方面有諸多優(yōu)勢,對于觀察病情變化和指導治療有重要意義，目前在很多醫(yī)院已經(jīng)成為常規(guī)檢查。第43頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

CT掃描對急腹癥腸系膜血管栓塞和絞窄性腸梗阻在術(shù)前常能作出明確診斷，大大提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了病人的預(yù)后。第44頁,共93頁，2024年2月25日，星期天CT檢查目的確定梗阻診斷確定梗阻部位確定梗阻性質(zhì)明確梗阻的原因估計腸缺血程度輔助確定手術(shù)時機第45頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

懷疑絞窄性腸梗阻 腸系膜血管栓塞性的病例 臨床診斷不明確的急腹癥 都應(yīng)采用CT檢查CT檢查適應(yīng)癥第46頁,共93頁，2024年2月25日，星期天基本CT征象近段腸管擴張、積液液平面梗阻遠端腸管萎陷第47頁,共93頁，2024年2月25日，星期天絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)腸腔擴張積液腸壁增厚腸壁密度改變腸壁異常增強纜繩征（StrandingSign）腸系膜模糊、積液腹水漩渦征（WhirlSign）腸壁、門靜脈內(nèi)積氣第48頁,共93頁，2024年2月25日，星期天由于腸壁缺血缺氧，腸壁向腸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)滲液，所以腸腔內(nèi)充滿血性液體，另外，由于腸蠕動消失而使腸腔擴張，絞窄性閉袢腸段在CT表現(xiàn)為腸腔擴張，其內(nèi)充滿液體。Wiesner認為該CT征象占56％－91%。腸腔擴張和積液不是腸缺血特征性征象。（一）、腸腔擴張積液第49頁,共93頁，2024年2月25日，星期天盲腸癌第50頁,共93頁，2024年2月25日，星期天（二）、腸壁增厚腸壁厚度取決于腸腔擴張的程度，Pereze等報導小腸壁厚度超過3mm為異常。結(jié)腸痙攣收縮，腸壁厚度大于5mm認為異常，結(jié)腸擴張的腸壁厚度僅3mm可以認為異常。文獻報導急性腸壁缺血最常見的CT征象是腸壁增厚，占26％-96%。第51頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

距回盲部7cm處有長約70cm腸管壞死局部有束帶壓迫，且該段腸管扭轉(zhuǎn)180°女性57歲中下腹部絞痛伴惡心、嘔吐一天第52頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

（三）、腸壁密度改變CT平掃缺血腸壁可以呈低密度，因腸壁缺血水腫引起，腸壁高密度是因腸壁內(nèi)出血，可以是彌漫或局限于粘膜下層為主。急性期由于腸壁內(nèi)出血在CT平掃時其腸壁密度增高，如果病程延長，腸壁缺血產(chǎn)生充血水腫，腸壁呈均勻低密度增厚，CT增強時腸壁不增強；腸壁不增強表示腸壁壞死，提示外科應(yīng)當立即手術(shù)切除第53頁,共93頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)結(jié)果：距離回盲部70cm處腸扭轉(zhuǎn)切除壞死腸段80cm。女性72歲陣發(fā)性腹痛8小時腸壁出血第54頁,共93頁，2024年2月25日，星期天缺血性腸壁充血，可以是彌漫，或首先累及粘膜或粘膜下，由于粘膜或粘膜下增強，而周圍腸壁水腫；或粘膜及漿膜呈高密度，而肌層呈低密度，可以產(chǎn)生典型靶征。腸壁明顯增強是一種預(yù)后較好的征象，表示腸壁是存活的。全層不增強是不祥的征象，表示腸壁壞死。這種征象對急性腸系膜缺血的特異性達96%。（四）、腸壁異常增強第55頁,共93頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)結(jié)果:距回腸末端80厘米處腸扭轉(zhuǎn)。C-C+女性，72歲，陣發(fā)性腹痛8小時第56頁,共93頁，2024年2月25日，星期天（五）、腸系膜血管水腫

（纜繩征Stranding）腸系膜血管充血水腫，表現(xiàn)為扇形纜繩狀增粗，邊緣毛糙。其表現(xiàn)取決于發(fā)病快慢、發(fā)病機理、缺血的嚴重性，這些征象對診斷腸系膜血管梗塞具有特征性。第57頁,共93頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)結(jié)果：腹水500ml（暗紅色）回盲部附近多條粘連帶小腸內(nèi)疝形成女，39歲，突發(fā)上腹痛伴惡心嘔吐6小時，有三次腹部手術(shù)史第58頁,共93頁，2024年2月25日，星期天腸系膜積液：腸系膜密度呈均勻增高。腹水：由于腸系膜血管閉塞造成腸系膜及腸壁缺血，而產(chǎn)生滲出至腸系膜或腹腔。（六）、腸系膜積液及腹水第59頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

腸系膜積液男性,74歲,肛門停止排便排氣3天,伴惡心嘔吐腸扭轉(zhuǎn)第60頁,共93頁，2024年2月25日，星期天腸系膜軟組織和脂肪組織伴腸結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)的軟組織腫塊。高度提示腸扭轉(zhuǎn)，當輸入和輸出腸袢固定在梗阻點扭轉(zhuǎn)，在腸系膜低密度脂肪背景內(nèi)，這些腸袢和腸系膜扭轉(zhuǎn)顯示一個旋渦狀氣象圖。（七）、旋渦征（whirl）第61頁,共93頁，2024年2月25日，星期天乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn)漩渦征第62頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共93頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)結(jié)果:整個小腸系膜根部扭轉(zhuǎn)1080度,切除腸段57厘米.漩渦征男性,31歲,腹痛腹脹8小時。第64頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共93頁，2024年2月25日，星期天鳥嘴征假如腸扭轉(zhuǎn)閉袢的腸段較短，短于50厘米，?？床坏叫郎u征，這是由于腸扭轉(zhuǎn)的旋動軸沒有垂直于橫斷面，擴張腸袢表現(xiàn)為放射狀和U形，小腸的系膜可見三角形的密度增高影,類似于纜繩征，或擴張的腸袢在梗阻部位逐漸變尖,向某點集中。第68頁,共93頁，2024年2月25日，星期天上腹痛，惡心、嘔吐6小時鳥嘴征第69頁,共93頁，2024年2月25日，星期天腸壁、門靜脈積氣由于腸壁缺氧、缺血、使腸壁壞疽，腸粘膜對缺血最敏感容易破裂，使腸腔內(nèi)的氣體通過破損粘膜進入腸壁，甚至進入門靜脈。在CT顯示為腸壁壁層內(nèi)呈弧形線狀和串珠狀的透亮影。門靜脈及其分支的積氣肝內(nèi)顯示枯枝狀類似肝內(nèi)膽管積氣的表現(xiàn)。第70頁,共93頁，2024年2月25日，星期天切口疝嵌頓絞窄腸壁積氣女，73歲切口疝嵌頓3天第71頁,共93頁，2024年2月25日，星期天（三）急性腸系膜血管栓塞腸系膜上動脈急性閉塞的原因血栓栓塞最常見，心房、心房纖維性顫動動脈粥樣硬化從主動脈來的血栓栓塞腸系膜動脈夾層動脈瘤特發(fā)或術(shù)后膽固醇性栓塞血管內(nèi)放支架胃腸道出血腸系膜血管栓塞治療第72頁,共93頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜靜脈缺血常發(fā)生于門靜脈高壓血液高凝創(chuàng)傷急性胰腺炎第73頁,共93頁，2024年2月25日，星期天腸系膜血管血栓形成或閉塞可發(fā)生于血管任何部位好發(fā)于腸系膜上動脈或靜脈的主干或其分支第74頁,共93頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜血管栓塞的CT征象腸腔擴張積液腸壁增厚腸壁密度改及腸壁異常增強纜繩征（StrandingSign）腸系膜模糊、積液、腹水漩渦征（WhirlSign）腸壁、門靜脈內(nèi)積氣薄壁征（paperthinwallsign）腸系膜血管栓塞第75頁,共93頁，2024年2月25日，星期天腸系膜血管的改變在CT平掃血栓比正常血管密度高，且可以清楚顯示有無動脈粥樣斑塊。CT增強其血栓均呈低密度，這種征象對腸系膜梗塞具有很高的特異性。CT動態(tài)三維重建類似常規(guī)腸系膜動靜脈造影。第76頁,共93頁，2024年2月25日，星期天SMA栓塞女78歲腹痛腹脹一天第77頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共93頁，2024年2月25日，星期天“薄紙樣腸壁”（paperthinwall）手術(shù)結(jié)果:十二指腸以下腸段至右半結(jié)腸全部壞死,SMA內(nèi)血栓形成.第79頁,共93頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病后次日死亡男性76歲突然感到腹部劇烈疼痛一天第80頁,共93頁，2024年2月25日，星期天男，48歲，反復上腹痛一月肛門停止排氣、排便8天第81頁,共93頁，2024年2月25日，星期天門靜脈、SMV及脾靜脈殘端血栓形成腸系膜扭轉(zhuǎn)540度，屈氏韌帶下1.5m以遠段空腸及近段回腸腸壞死