房室傳導(dǎo)阻滯心電圖學(xué)習(xí)與處理

關(guān)于房室傳導(dǎo)阻滯心電圖學(xué)習(xí)與處理房室傳導(dǎo)阻滯的定義

房室傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)，從心房傳到心室的過(guò)程中發(fā)生阻滯。常見(jiàn)病因?yàn)槠髻|(zhì)性心臟病，各種心肌炎，洋地黃、奎尼丁等藥物影響；也可見(jiàn)健康運(yùn)動(dòng)員和重體力勞動(dòng)者以及壓迫眼球和頸動(dòng)脈竇、胸腔和頸部腫瘤刺激迷走神經(jīng)等。第2頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天房室傳導(dǎo)阻滯的分類(lèi)①按阻滯部位常分為房室束分支以上與房室束分支以下阻滯兩類(lèi)，其病因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病規(guī)律和治療各不相同。②按病程分為急性和慢性房室傳導(dǎo)阻滯；慢性還可分為間斷發(fā)作與持續(xù)發(fā)作型。③按病因分為先天性與后天性房室傳導(dǎo)阻滯；或按阻滯程度分為不全性與完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

第3頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天房室傳導(dǎo)阻滯的分類(lèi)④從臨床角度看，按阻滯部位和阻滯程度分類(lèi)不但有利于估計(jì)阻滯的病因、病變范圍和發(fā)展規(guī)律，還能指導(dǎo)治療，因而比較切合臨床實(shí)際。房室傳導(dǎo)比就是房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)的比值。房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中受到阻滯。分為不完全性和完全性?xún)深?lèi)。前者包括一度和二度房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱(chēng)三度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支。第4頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病病因注意引起房室傳導(dǎo)阻滯的病因，有無(wú)器質(zhì)性心臟病，是否長(zhǎng)期或大量服用抗心律失常藥物，有無(wú)心臟手術(shù)、炎癥、電解質(zhì)和酸堿失衡等原因，有無(wú)迷走神經(jīng)張力過(guò)強(qiáng)、頸動(dòng)脈竇綜合征等。

第5頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病病因①以各種原因的心肌炎癥最常見(jiàn)，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。③藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷，心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。第6頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀體征病史注意有無(wú)頭暈、眩暈、暈厥等癥狀和癥狀的輕重。體檢注意心搏脫漏、心率緩慢程度及其變化等。

一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無(wú)癥狀。聽(tīng)診時(shí)心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長(zhǎng)，心室收縮開(kāi)始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺(jué)。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽(tīng)診時(shí)心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。

第7頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀體征

完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)40－60次／分，病人可能無(wú)癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。第8頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷檢查心電圖檢查，可確定診斷，并應(yīng)區(qū)分為不完全性(Ⅰ度和Ⅱ度)或完全性(Ⅲ度)房室傳導(dǎo)阻滯。第9頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期＞0.20秒；②每個(gè)P波后，均有QRS波群。第10頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

部分心房激動(dòng)不能傳至心室，一些P波后沒(méi)有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱(chēng)文氏現(xiàn)象，或稱(chēng)莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又稱(chēng)莫氏Ⅱ型。第11頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯①P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻與心室脫漏；②R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R－R間期比兩個(gè)P－P間期之和為短。第12頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期固定，可正常或延長(zhǎng)；②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。第13頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第Ⅰ度和第Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位多在房室結(jié)，其QRS波群不增寬；第Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時(shí)QRS波群常增寬。第14頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性)①P波與QRS波群相互無(wú)關(guān)；②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。第15頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案1.積極治療可以去除的病因。

2.維持一定水平的心室率，保持較理想的心排出量。

3.上述治療無(wú)法防止阿-斯綜合征發(fā)作時(shí)，應(yīng)考慮安裝臨時(shí)或永久性人工心臟起搏器。

4.停止應(yīng)用導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物，第一度與第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無(wú)需特殊處理。

第16頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案5.阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用，但也可加速心房率。使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重，故對(duì)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯不利。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形，臨床癥狀明顯，尤其是發(fā)生心原性昏厥者，宜安置人工心臟起搏器。

6.完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率在40次／分以上，無(wú)癥狀者，可不必治療。如癥狀明顯或發(fā)生過(guò)心原性昏厥，可靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4ug／分）并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器。第17頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療（1）擬交感神經(jīng)藥物：常用異丙腎上腺素每4小時(shí)舌下含5～10mg，或麻黃堿口服，0．03g，3～4次/d。預(yù)防或治療房室傳導(dǎo)阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作，宜用0．5mg％異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60～70次／min；過(guò)量不僅可明顯增快房率而使房室阻滯加重，而且還能導(dǎo)致嚴(yán)重室性異位心律。（2）阿托品：每4小時(shí)口服0．3mg，適用于房室束分支以上的阻滯，尤其是迷走神經(jīng)張力過(guò)高所致的阻滯，必要時(shí)肌肉或靜脈注射，每4～6小時(shí)0．5～1．0mg。（3）堿性藥物：碳酸氫鈉或乳酸鈉有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對(duì)擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)的作用，第18頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工心臟起搏治療心室率緩慢并影響血流動(dòng)力狀態(tài)的Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是阻滯部位在房室束分支以下，并發(fā)生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心臟手術(shù)損傷時(shí)，均有用臨時(shí)起搏治療的指征。安裝永久起搏前，或高度至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者施行麻醉或外科手術(shù)時(shí)，臨時(shí)起搏可保證麻醉或手術(shù)誘發(fā)心