圍手術(shù)期的血壓管理

關(guān)于圍手術(shù)期的血壓管理23.04.2024123.04.20242麻醉無痛無意識肌肉松弛記憶缺失保護(hù)重要臟器功能←監(jiān)測和調(diào)控生命體征第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.20243生命體征監(jiān)測CNS呼吸循環(huán)（心率、血壓…）內(nèi)環(huán)境….第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.20244血壓血管內(nèi)的液體對側(cè)壁的壓力。心肌收縮泵血產(chǎn)生壓力（差）。壓力差克服阻力產(chǎn)生流量。血液循環(huán)，使全身的器官相互聯(lián)系，相互支持。Pressure=Flow*Resistance第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.20245決定血壓的因素心排出量心臟排血能力血容量--回心血量外周血管阻力第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.20246心臟排血能力心率

CO=HR*SV

嚴(yán)重心動過緩使心排出量下降心包縮窄、心包填塞病人，心率決定心排出量，必須保持一定的心率（宜快）。第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.20247心臟排血能力竇性心律心房收縮的作用

第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.20248心房收縮對血壓的影響時間:04:50:04第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.20249心房收縮對血壓的影響時間：04:50:33第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202410第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202411前后相差數(shù)分鐘第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202412瓣膜病變第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202413第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202414時相二尖瓣血流方向快速充盈期開放早期左房→左室減慢充盈期開放后期左房→左室心房收縮期關(guān)閉前左房→左室

第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202415快速充盈期減慢充盈期二尖狹窄心房→心室↓↓（二尖瓣口狹窄）

心房→心室↑↑（左房壓力增大）二尖瓣正常心房→心室心房→心室心率增快時，主要是減慢充盈期縮短第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202416心臟疾病與心率宜慢：二尖瓣狹窄、冠心病人、肥厚性心肌病。宜快：二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。不能快、不能慢：主動脈瓣狹窄。第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202417傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病A-V傳導(dǎo)阻滯（P-R間期）心室增大、束支傳導(dǎo)阻滯擴(kuò)張性心肌病：左右心室同步起搏第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202418心包縮窄或填塞舒張受限心室充盈依靠前負(fù)荷SV恒定CO依靠心率心率不能慢，前負(fù)荷不能低第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202419心肌收縮力心肌缺血心衰罷工維持冠脈血流第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202420血容量回心血量決定心排出量血容量決定回心血量血容量≈7%體重失血、腔靜脈壓迫、血管擴(kuò)張→血容量不足。第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202421血容量不足血壓CVPPCWPTEE:LVEDV（LVEDP)SVV第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202422第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202423血壓過高左室負(fù)荷過重，左心衰、肺水腫腦血管破裂出血高血壓腦病第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202424血壓過低壓力不足，不能克服阻力組織供血不足(flow

不足）

----腦：頭暈、眼前發(fā)黑、中風(fēng)….----腎：腎小球濾過不足，尿少….----心：竇房結(jié)—過緩、不足室心早搏全身組織供血不足….乳酸升高、酸中毒…第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202425第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202426第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202427第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202428第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202429第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202430第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202431臨床病例1男，70歲，腎盂結(jié)石，入院時血壓較高1７0/110mmHg，其余大致正常。病人入室心率較快，120-125bpm。常規(guī)全靜脈復(fù)合麻醉，３h完成，術(shù)中血壓穩(wěn)定120-130/80mmHg水平，輸液2000ml余。術(shù)后5小時病人不蘇醒。第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202432臨床病例1呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO241mmHg。循環(huán)：BP125/80mmHg,HR105bpm；監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)ECG大致正常。體溫：36.6℃拮抗：新斯的明、氟嗎西尼、納絡(luò)酮第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202433臨床病例1內(nèi)環(huán)境(?)

血氣分析：BE-19mmol/L，其余電解質(zhì)正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。補(bǔ)充碳酸氫鈉至BE-3mmol/L后意識水平無改善。尿量：尿袋200ml。第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202434臨床病例1疑組織灌注不足，升血壓140-170/85-100mmHg，1小時后，病人呼之能睜眼。術(shù)前已有組織灌注不足（血氣）。術(shù)前準(zhǔn)備（灌腸）脫水，術(shù)中血壓…加重組織灌注不足。第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202435CerebralAutoregulation第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202436CerebralAutoregulationinhypertensivepatients第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202437RenalbloodflowandbloodpressureRenalbloodflowinthispatient血壓“正?！保陀谧詣诱{(diào)節(jié)下限，腎血流量不足，少尿MAP雖低，但在正常自動調(diào)范圍內(nèi)，正常排尿高血壓病人腎血流自動調(diào)節(jié)范圍右移第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202438冠脈血流調(diào)節(jié)冠狀動脈在60mmHg～150mmHg范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié)。動物實驗提示：在正常心率的情況下，心內(nèi)膜血流自動調(diào)節(jié)的壓力低限為38mmHg，而當(dāng)心率增快1倍時，則自動調(diào)節(jié)的壓力低限升至61mmHg。

第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202439全身組織器官血壓下降

“正?！?，組織灌注壓不足；脫水，容量不足，組織灌注不足；組織缺血、缺氧，無氧代謝；代謝性酸中毒；第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202440全身組織器官血壓↓腦血流↓蘇醒延遲。血壓↓腎血流↓尿量↓。血壓↓組織灌注↓酸中毒。血壓↓冠脈灌注↓，心梗、心率失常。脫水加重了血壓“正?！焙蟮慕M織損害。第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202441高血壓病人的麻醉（例2）女，16歲，因頭痛檢查270/120mmHg入院，診斷：右側(cè)腎動脈狹窄，左腎動脈缺失（腰升動脈分枝入腎），擬右腎動脈狹窄切除重植。術(shù)前血壓200/90mmHg左右，已使用三聯(lián)降壓藥物約三周，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為難以降壓。第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202442高血壓病人的麻醉（例2）是否延期手術(shù)（血壓能否進(jìn)一步控制）？術(shù)中血壓應(yīng)維持在什么水平？低：組織缺血高：心、腦、手術(shù)（主動脈側(cè)壁鉗）等。第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202443高血壓病人的麻醉（例2）硝普鈉降壓---觀察病人狀態(tài)；病人麻醉前清醒狀態(tài)，測壓（包括有創(chuàng)、無創(chuàng)）結(jié)果：NIBP<140/80mmHg或iBP<165/90mmHg時患者訴說嚴(yán)重頭暈.重復(fù)降壓后再次發(fā)生類似表現(xiàn)。第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202444高血壓病人的麻醉（例2）術(shù)中血壓維持在此水平或以上；術(shù)后3h病人清醒。術(shù)中無尿，術(shù)后6h開始產(chǎn)尿，術(shù)后三天開始多尿，約1周后腎功能轉(zhuǎn)正常。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202445高血壓病人的麻醉（例3）女，100歲，右側(cè)股骨頸骨折，擬股骨頭置換。精神尚好，ECG房顫，S-T段下移，血壓：185-207/80-100mmHg，肝腎功能正常。高血壓部分由疼痛引起？延期手術(shù)？第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202446高血壓病人的麻醉（例3）原有高血壓史（具體不清），服藥，約一周前不明原因多次走路跌倒，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生測量后說血壓偏低，停用降壓藥。5天前再次發(fā)生跌倒，發(fā)生右側(cè)股骨頸骨折，臥床。主要麻醉風(fēng)險：房顫、外周血管栓塞；臥床、深靜脈血栓；高血壓。第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202447高血壓病人的麻醉（例3）麻醉：TIVA，手術(shù)時間約60min目標(biāo)sBP160-190mmHg，實際sBP150-190mmHg（短時間降至150mmHg），術(shù)中產(chǎn)尿約50ml.術(shù)后10min內(nèi)清醒，各項指標(biāo)接近術(shù)前狀態(tài)。

第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202448例4男，62歲，約70kg，胸主動脈瘤，入室血壓160～170/84mmHg，常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉，約在1.5h左右手術(shù)完成。麻醉恢復(fù)室病人血壓（NIBP）一度降至收縮壓93mmHg余，入室1小時后病人不能耐管，拔除氣管導(dǎo)管。查房發(fā)現(xiàn)病人不能喚醒，懷疑病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足。第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23.04.202449例4血氣：乳酸達(dá)6.0mmol/L使用HAES500ml，泵注去