創(chuàng)傷骨科體格檢查

關(guān)于創(chuàng)傷骨科體格檢查一、病史詢問第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天骨折脫位的患者，肢體畸形往往十分明顯，有時即使是一般人也能作出大致正確的診斷如果只根據(jù)一兩處顯眼的外傷就下結(jié)論，或是不詢問病情，只憑X線片就作出診斷，則很可能造成漏診、誤診，或?qū)е洛e誤的判斷第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天由于工業(yè)發(fā)展、交通頻繁，造成復(fù)合性損傷、多發(fā)性損傷和嚴重開放性損傷的機會顯著增多，創(chuàng)傷患者的病情也更加復(fù)雜多變首先應(yīng)該從病史中了解到其復(fù)雜的受傷情況，再結(jié)合體格檢查、X線檢查等進行全面分析，才能及時地作出較正確的診斷否則，容易遺漏較隱蔽、較輕微的損傷有些多發(fā)傷，早期可能只有某些癥狀而無肯定體征。顱腦損傷患者就診時可能只有短暫昏迷史和健忘史，而神經(jīng)系統(tǒng)檢查暫時無陽性體征；腹腔臟器損傷開始可能只有疼痛，而無明確的壓痛等第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天有些骨折在病史上有其特點病理性骨折的患者傷前可能即存在疼痛，外傷也往往十分輕微疲勞性骨折的患者其致傷外力也多很輕微，而在職業(yè)上也有某些特點病史詢問是根據(jù)病人或目睹者的敘述，找到可以利用的線索；目的是根據(jù)這些線索把體格檢查的重點放在某個特定范圍第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷骨科病史詢問涉及的方面雖然很多，但應(yīng)該主要抓住二個方面的問題受傷情況(怎樣受的傷)疼痛(什么地方痛)和功能障礙(運動障礙、感覺障礙、排便障礙等)切忌主觀誘導(dǎo)式的詢問，“想當(dāng)然”往往會導(dǎo)致錯誤的結(jié)論在體格檢查過程中發(fā)現(xiàn)一些疑點而作進一步的詢間，客觀地加以印證，是完全必要的，這樣才能使診斷更為全面和可靠第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天要認真聽取患者的主訴，但也要防止“先入為主”，不要受主訴限制對創(chuàng)傷的主訴要結(jié)合體格檢查作深入分析如小兒的骨結(jié)核、骨關(guān)節(jié)化膿性疾患，主訴往往是外傷，尤其在家長代訴病史時更為常見外傷既可能是這些疾患的誘因，也可能是引起患者對局部注意的一個信號，有時則完全是牽強附會第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天就診前曾接受何種治療如用藥、推拿、按摩、復(fù)位、固定、傷口處理、止血帶等這些不僅可能影響診斷，也影響治療方案的決定第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二、了解損傷機制第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)詢問病史所獲得的受傷情況，了解外力如何作用于人體再根據(jù)病史、體檢及X線片所見進行全面分析，進一步了解外力是如何通過人體內(nèi)部的具體條件，最終造成了骨或關(guān)節(jié)損傷即損傷機制第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天外力分為直接暴力和間接暴力直接暴力包括撞擊暴力、壓砸暴力、穿鑿暴力間接暴力包括成角(杠桿)暴力、扭轉(zhuǎn)暴力、傳導(dǎo)暴力、撕脫暴力第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天受傷情況和損傷機制是相互聯(lián)系、相互一致的直接暴力致傷，受傷情況和創(chuàng)傷機制基本相同如：重物砸在腳上造成跖骨骨折，這既是受傷情況，也是損傷機制間接暴力致傷，其致傷的外力作用點和發(fā)生損傷的部位不同，但其受傷情況和創(chuàng)傷機制仍然是一致的如：從高處跌下，臀部著地(受傷情況)，以致腰椎在屈曲位承受垂直性傳導(dǎo)暴力，發(fā)生腰椎椎體壓縮骨折(創(chuàng)傷機制)；滑冰時重心不穩(wěn)，足向內(nèi)反轉(zhuǎn)扭傷跌倒(受傷情況)，以致外踝撕斷，內(nèi)踝被距骨撞擊斷裂，踝關(guān)節(jié)半脫位(創(chuàng)傷機制)受傷情況和損傷機制實際上是造成損傷的外因和內(nèi)因。把兩者聯(lián)系起來，就是為了弄清外力是如何通過人體的內(nèi)部條件造成損傷的。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天同一受傷情況，可以誘發(fā)不同的損傷機制跌倒時手撐地致傷，由于年齡的差異，在老年人則往往是Colles骨折，而兒童多為伸直型肱骨髁上骨折青年患者跌倒時手撐地致傷，由于著地時上肢與地面接觸的角度不同，肘關(guān)節(jié)屈曲的程度有別，既可以產(chǎn)生前臂雙骨折，也可以造成肘關(guān)節(jié)脫位第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天同一損傷機制，也可以是不同的受傷情況或原因所引起因傳導(dǎo)暴力引起的髖關(guān)節(jié)后脫位，既可以是由于急剎車時，膝部頂在前座上所造成，也可以是由于彎腰工作時，重物落于腰背部所造成。因為它們都具備同一的內(nèi)在因素，即髖關(guān)節(jié)都處于屈曲位第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天了解損傷機制是為了正確地指導(dǎo)治療不了解老年患者股骨頸骨折的“外展”、“中間”、“內(nèi)收”型，都是外旋伸展的暴力造成的輕重程度不同的骨折階段(少數(shù)年輕患者股骨頸骨折的發(fā)生機制有所不同)；而錯誤地認為是由于“外展”暴力或“內(nèi)收”暴力造成的兩種骨折類型，就會忽略了“外展”型股骨頸骨折可以發(fā)展成為“內(nèi)收”型的可能，從而放松了治療與觀察第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天通過大量的臨床病例分析總結(jié)，以及基礎(chǔ)實驗研究，對許多部位骨與關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生規(guī)律、損傷機制已經(jīng)有所了解。但對于每個具體病例，仍然需要作具體分析無論是體格檢查或是X線片，都只能顯示出一個在傷后已經(jīng)形成的靜止的創(chuàng)傷情況；了解受傷情況和損傷機制，就是為了把這種靜止的印象還原為形成創(chuàng)傷過程的運動狀態(tài)為了達到治療目的，還必須考慮損傷局部在傷后的解剖特點，從而發(fā)現(xiàn)其進一步的變化趨勢治療骨關(guān)節(jié)損傷也和治療其他疾患一樣，不能機械地按照診斷“對號入座”，一定要有分析地區(qū)別對待了解受傷情況，損傷機制、損傷局部解剖，就是要弄清每個病例在發(fā)生創(chuàng)傷時和發(fā)生創(chuàng)傷后的運動特點，給以適當(dāng)?shù)挠行У奶幚?，以求得最理想的療效?6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天三、骨折的主要體征和典型體征第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)一些明顯的體征來診斷一種外傷，并不困難，如看到上臂的畸形和局部的異常活動，便可以很容易地作出“肱骨骨折”的初步診斷但那些較輕微、較隱蔽的損傷卻不具有這些明顯的體征這就需要借助于系統(tǒng)的體格檢查，尤其要注意在各類損傷中所共同具有的主要體征第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1、腫脹和淤斑這是傷后較早出現(xiàn)的普遍表現(xiàn)。可由于傷后創(chuàng)傷反應(yīng)引起，也可由于骨折和軟組織損傷出血所致軟組織薄、骨折淺表、骨折處出血較多或軟組織挫傷嚴重時，血腫滲入皮下，使皮膚變色，形成青紫色淤斑因血液流注(一般沿著組織間隙向下流注)，淤斑也可出現(xiàn)在遠離骨折的部位。如股骨粗隆間骨折，淤斑可出現(xiàn)在股中部；肱骨外髁頸骨折，可出現(xiàn)在臂的前內(nèi)側(cè)如果骨折處出血多，肌肉豐厚，肌膜完整，出血不能外溢，加上骨折嚴重移位，肌膜內(nèi)壓力增高，可影響局部血運，進而引起組織缺血、缺氧。嚴重時可導(dǎo)致筋膜間隙綜合癥和缺血性攣縮。肌肉少，骨折即在皮下，如肘部、髕骨、脛骨中下1/3處、踝足部骨折，腫脹嚴重時，極易發(fā)生水泡，影響治療第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天骨折的主要體征是壓痛，固定而限局的壓痛，壓痛是各種骨折共有的體征所謂固定，就是位置不變；所謂限局，就是集中在一個小范圍，一點或是一條線上如，腕舟狀骨骨折有時局部既無畸形、又無腫脹，甚至腕關(guān)節(jié)活動也不受限，但在“鼻煙壺”部則必定存在一個壓痛點；兒童的無移位的脛骨斜形骨折，局部也不一定出現(xiàn)畸形和腫脹，有時還可以走路，但沿骨折線卻有一條明顯的壓痛線；有些骨骺損傷，不僅可以沒有腫脹畸形，甚至連X線片也難以作出判斷，但在沿該骨骺板的周圍往往存在一條明確的壓痛環(huán)，最終通過該骨骺損傷造成的發(fā)育障礙而獲得證實2、疼痛與壓痛第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天存在壓痛點，并不一定就存在骨折，當(dāng)然還需結(jié)合其它檢查加以肯定或除外任何一個骨折，即使所有體征都不存在，也會找到其相應(yīng)的壓痛點抓住壓痛點這個主要體征，不僅有利于發(fā)現(xiàn)較隱蔽的骨折，而且在檢查不合作的受傷兒童或嬰兒時，也往往是診斷的突破點，甚至是唯一的臨床表現(xiàn)；在檢查淺昏迷的病人或其它原因無法主訴病史的患者，按壓限局的壓痛點時，也往往會引出患者某些保護性的反應(yīng)第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天檢查壓痛應(yīng)根據(jù)不同部位而有所變化對長管骨可以沿其軸線尋找，在手指、足趾等短管狀骨則可以順其軸線縱向擠壓誘發(fā)其痛點，即向軸心擠壓痛對一些深在的骨骼，則可以順軸線叩擊，檢查有無疼痛，即向軸心叩擊痛；如叩擊股骨大粗隆部檢查股骨頸部有無叩擊痛第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3、畸形骨折后肌肉失去支撐，肌力失去平衡，骨折斷端會發(fā)生移位，可以出現(xiàn)肢體短縮、旋轉(zhuǎn)、側(cè)凸及成角畸形。與健側(cè)對比測量，就更加明確。典型體征，則是指某一種脫位或骨折時所具有的一組特有的體征熟悉這些體征，即使是在不具備更多的檢查條件，甚全不能進行X線檢查時，也能作出較確切的診斷如:見到髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋和短縮畸形時，便可作出髖關(guān)節(jié)后脫位的初步診斷；發(fā)現(xiàn)方肩和Dugas征陽性時，可以得出肩關(guān)節(jié)前脫位的印象大多關(guān)節(jié)脫位都具有一組典型體征，而只有少數(shù)骨折，主要是近關(guān)節(jié)部位的骨折，才具備某些典型體征，如Colles骨折的橈骨遠端槍刺樣畸形第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4、異?；顒雍凸遣烈暨@是完全骨折的重要表現(xiàn)有些嵌插骨折、裂隙骨折或骨折端間有軟組織嵌頓時，可以沒有骨擦音或骨擦感如已從病史明確診斷、已經(jīng)獲得主要體征或典型體征，就不必再作異常活動及骨擦音試驗，以免加重損傷而增加病人痛苦第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5、功能障礙骨折后發(fā)生功能障礙，主要原因有：(1)疼痛；(2)肌肉反射性痙攣；(3)肌肉失去應(yīng)有的杠桿作用；(4)軟組織(神經(jīng)、血管、肌肉、肌健、韌帶)損傷完全的移位骨折可使肢體喪失全部的活動功能嵌插、裂縫或不全骨折，仍可能保留部分活動功能第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6、骨傳導(dǎo)音長骨干骨折的骨傳導(dǎo)音，可以發(fā)生減弱或消失不全骨折和嵌插骨折除外第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天四、多發(fā)傷及損傷并發(fā)癥第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，患者同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到損傷者。多部位傷是指在同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷，如由投射物所致的小腸多處穿孔多處傷是指同一致傷因素引起同一解剖部位兩處臟器以上的損傷，如投射物造成的腸穿孔和實質(zhì)臟器的破裂聯(lián)合傷：從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷復(fù)合傷是指由兩種以上不同致傷因素(物理、化學(xué)、高溫、放射)作用于機體造成的損傷，解剖部位可以是單一的，也可以是多部位，多臟器第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷骨科的病情往往復(fù)雜、多發(fā)這種由同一致傷外因所引起的多發(fā)損傷，在就診時其癥狀和體征可能有重有輕，有的明顯，有的隱晦。有些損傷可能被主要或顯著的損傷所掩蓋而不易發(fā)覺例如，脊柱骨折脫位合并截癱，其截癱水平以下的某些較輕微的骨折就容易被忽略。也有些損傷早期體征可能極不肯定，例如某些顱腦損傷、脾破裂等，容易因為有其他明顯的骨關(guān)節(jié)損傷的診斷而容易被忽略因此，對受傷情況較復(fù)雜的患者(塌方、墜落、車禍、爆炸等)，既要在急診時通過周密的系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，還需要在一定時間內(nèi)進行嚴密細致的觀察，防止漏診第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天在同一部位或相鄰部位，往往由于一次外傷而造成多種組織損傷，這些損傷彼此之間關(guān)系十分密切，其中大部分是因果關(guān)系。如肱骨干下1/3骨折引起橈神經(jīng)損傷、股骨髁上骨折引起腘動脈斷裂、骨盆骨折引起尿道斷裂、肋骨骨折引起血氣胸等另外一些多發(fā)傷則無因果關(guān)系，而只是由于同一外力直接造成的如銳器砍傷造成的皮膚裂傷、肌腱、神經(jīng)、血管斷裂和骨折，車輪碾壓造成的骨折和同部位的皮膚碾挫傷第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)傷漏診誤診原因就診時，患者處于昏迷或休克狀態(tài)，無法取得其合作，體檢有一定困難原發(fā)損傷所造成的某些影響與合并損傷相混淆，辨認不清。如肱骨髁上骨折的患兒因害怕疼痛而不敢活動患手導(dǎo)致合并的正中神經(jīng)損傷漏診合并損傷與其他損傷相混淆，不易區(qū)別。如小腿及足部的碾挫傷導(dǎo)致遠端腫脹、觸摸不清，導(dǎo)致同時存在的腘動脈漏診就診前的某些不當(dāng)處理，如使用止血帶時間過久、過緊的夾板、粗暴的“整復(fù)”等所造成的影響，可能掩蓋了原己形成的合并損傷。當(dāng)然，有些多發(fā)損傷就是這些不當(dāng)?shù)奶幚肀旧硭鸬牡?1頁,共42頁，2024年2月25日，星期天無論是哪種情況下，只要發(fā)現(xiàn)有疑點而又暫時不能確定的，切勿輕率地排除，而必須嚴密觀察，直到確定診斷或除外診斷第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天有些合并損傷往往在急診時表現(xiàn)為次要矛盾，而多數(shù)合并損傷在既已形成后，立即或逐漸變成了主要矛盾恥骨支骨折僅僅是短期的痛苦與活動不便，其合并的尿道損傷則可以引起嚴重的早期和后期的治療困難股骨髁上骨折經(jīng)過妥善的治療，可恢復(fù)正常功能；而并發(fā)的腘動脈栓塞卻可能造成喪失小腿的悲慘后果自外而內(nèi)的開放性骨折，其骨折與皮膚裂傷實際上是同一外力造成的多發(fā)損傷，而自內(nèi)而外的開放骨折，皮膚裂傷是骨折斷哆出造成的，實際是骨折的合并損傷。有時因皮膚損傷不大而輕視了這類皮膚損傷的處理，導(dǎo)致壞死、感染、慢性骨髓炎等一系列嚴重后果因此，必須從一開始就十分重視多發(fā)損傷的診斷和處理第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷引起的人體全身性的病理生理反應(yīng)，如休克、急性腎功能衰竭、脂肪栓塞、微血管內(nèi)彌漫性凝血創(chuàng)傷局部在傷后逐漸發(fā)展而形成的病理生理反應(yīng)，如感染、骨筋膜室綜合征、組織壞死等統(tǒng)稱為骨、關(guān)節(jié)損傷的并發(fā)癥這些損傷并發(fā)癥往往比原發(fā)損傷嚴重得多，但由于有一個發(fā)展過程，在一開始可以并無跡象，而未引起注意，因此，必須十分熟悉在哪些情況、哪些部位、哪些損傷容易引起哪些并發(fā)癥如嚴重的骨盆骨折易合并出血性休克、股骨干骨折易合并脂肪栓塞、小腿骨折易合并骨筋膜間隙綜合征等對容易引起損傷并發(fā)癥的病例應(yīng)高度警惕，系統(tǒng)檢查，嚴密觀察，積極預(yù)防，及時處理第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天五、確定診斷是一個過程第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天對骨關(guān)節(jié)損傷要盡早作出全面而確切的診斷有些損傷的診斷需要有一個逐漸確立的過程。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天昏迷、休克等傷情嚴重的患者，如時無法了解其受傷情況，又不允許進行詳細檢查時，則應(yīng)首先設(shè)法及時查清其造成昏迷或休克的原因，次要的損傷可以在情況好轉(zhuǎn)后逐步查明有些局部情況一時不能得到詳細檢查的，也可以留待以后確診。如膝關(guān)節(jié)損傷急性期關(guān)節(jié)腫脹，在除外一些明顯的損傷，如骨折、韌帶傷以后，暫不能作進一步檢查時，可以先給以“膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂”等過渡性的診斷。待關(guān)節(jié)腫脹好轉(zhuǎn)后再作進一步的檢查第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天有疑點而一時不能夠肯定的，可以觀察一個時期，暫時給以保護，待其損傷的跡象發(fā)展明確后作出診斷無移位的股骨頸骨折、舟狀骨骨折，有些在最初的X線片上可能難以判斷，而1～2周后重拍X線片時，由于骨折部位骨質(zhì)開始吸收而明確診斷有些損傷可以促使其激化的方法，使體征變?yōu)槊骼?。如可疑為膝關(guān)節(jié)半月板損傷的患者，通過增加患膝的活動，反復(fù)檢查，來抓住其“偶然”出現(xiàn)的典