壓瘡的護(hù)理常規(guī)

關(guān)于壓瘡的護(hù)理常規(guī)主要內(nèi)容：SubBullet壓瘡的定義壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的評(píng)估壓瘡的管理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的定義：

壓瘡是因壓力或壓力合并剪切力或摩擦力的作用，對(duì)骨突處皮膚和/或皮下組織造成的局部損傷。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的分期：一期：淤血紅潤(rùn)期（指壓不變性發(fā)紅）二期：炎性浸潤(rùn)期（部分皮層受損）三期：淺度潰瘍期（全層皮膚缺失）四期：深度潰瘍期（全層組織缺失）無法分期懷疑深部組織受損ubBullet第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充分期：第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天SubBullet第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天SubBullet第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的評(píng)估：

1、老年人（>65歲）2、肥胖者3、瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者4、意識(shí)不清或服用鎮(zhèn)靜劑患者5、癱瘓、水腫、發(fā)熱、疼痛患者6、大小便失禁患者7、因疾病、醫(yī)療護(hù)理措施（如限制體位、石膏固定、牽引、手術(shù)或其他治療措施等）而活動(dòng)受限者。(一)高危人群第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的評(píng)估：(二)危險(xiǎn)因素

1、意識(shí)狀態(tài)改變或意識(shí)障礙2、營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂3、活動(dòng)受限或限制體位4、皮膚受潮濕刺激5、其他

附：&壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估工具&ICU使用WaterlooScale評(píng)估表病房用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（改良Braden評(píng)估表）第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天(三)好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪保護(hù)、無肌肉包裹或基層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切關(guān)系。第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

SubBullet第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

WaterlooScale評(píng)估表包含內(nèi)容：體形皮膚類型性別年齡組織營(yíng)養(yǎng)控便能力運(yùn)動(dòng)能力食欲神經(jīng)功能障礙手術(shù)藥物

評(píng)估值：

≥10分：危險(xiǎn);≥15分：高度危險(xiǎn)；≥20分：極度危險(xiǎn)第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天改良Braden評(píng)估表備注：1、評(píng)估值7-28分，分值越高危險(xiǎn)度越高，≥18分為高度危險(xiǎn)，≥21分為極度危險(xiǎn)。2、“營(yíng)養(yǎng)狀況”和“體位變換能力”須具體評(píng)估。第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的管理：

1、總要求：各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)高度重視皮膚壓瘡管理工作，掌握壓瘡評(píng)估方法、預(yù)防、護(hù)理措施及上報(bào)流程。2、評(píng)估：患者入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)，由護(hù)士依據(jù)《病房壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》/《ICU壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，完成壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。病情變化時(shí)及時(shí)再次評(píng)估。對(duì)本科室內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者，評(píng)分在高危分值以下時(shí)，須立即對(duì)患者重新進(jìn)行評(píng)估。3、上報(bào)范圍：壓瘡高危、帶入壓瘡及科內(nèi)發(fā)生壓瘡者。第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的管理：

4、護(hù)理5、轉(zhuǎn)歸：高危風(fēng)險(xiǎn)患者及一期、二期壓瘡患者由臨床皮膚壓瘡管理員指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士采取相應(yīng)預(yù)防、護(hù)理措施，給予醒目標(biāo)識(shí)，向患者和家屬告知風(fēng)險(xiǎn)，宣教安全防范措施。對(duì)壓瘡處理有疑問的、三期以上壓瘡的患者請(qǐng)皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組專家會(huì)診。壓瘡患者出院時(shí)，由科室向皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組匯報(bào)壓瘡護(hù)理結(jié)果。第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估新入/轉(zhuǎn)入患者存在壓瘡無壓瘡管理流程:告知醫(yī)生，填寫《住院患者壓瘡高危因素評(píng)估記錄表》并告知患者簽字，記錄于護(hù)理記錄單填寫高危/壓瘡上報(bào)表，次月第一周內(nèi)報(bào)皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組（科內(nèi)發(fā)生壓瘡24h內(nèi)上報(bào)）患者出院時(shí)病區(qū)填寫轉(zhuǎn)歸情況，分析記錄，上報(bào)皮膚壓瘡護(hù)理專業(yè)組關(guān)于壓瘡護(hù)理的結(jié)果繼續(xù)原護(hù)理措施繼續(xù)評(píng)估發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡及時(shí)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)/聯(lián)絡(luò)員及皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組病情變化時(shí)再次評(píng)估高危患者非高?；颊叩?7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的上報(bào)：第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

SubBullet壓瘡的預(yù)防：（一）使用評(píng)估工具篩查壓瘡高?；颊撸_認(rèn)危險(xiǎn)程度和危險(xiǎn)因素（二）健康教育：教育、提高依從性（三）緩解或移除壓力源（四）皮膚保護(hù)（五）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素C、維生素A和鋅的飲食第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

SubBullet壓瘡的護(hù)理：第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

SubBullet壓瘡的護(hù)理：第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

SubBullet第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

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