呼吸機相關(guān)性肺炎長征培訓

關(guān)于呼吸機相關(guān)性肺炎長征培訓呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)是指原無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h以后，或在拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機械通氣的常見并發(fā)癥。呼吸機相關(guān)性肺炎定義第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP發(fā)生的發(fā)病機制intubationAlteredhostdefensesTracheal

colonizationIncreasednosocomialpneumonia第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的發(fā)病機制防御功能受損定植于口咽部病原體的誤吸胃食管反流呼吸機管路內(nèi)細菌繁殖氣管插管內(nèi)表面細菌生物被膜形成院內(nèi)交叉感染第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天氣管插管直接損傷咽喉部，且跨越咽喉部屏障，破壞氣道自然防御功能；氣管插管削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機制，容易導致下呼吸道感染；插管本身抑制吞咽活動，易使胃液反流；易并發(fā)鼻竇炎，增加下呼吸道吸入和感染機會；嚴重疾病和創(chuàng)傷影響局部氣道的防御功能。1.防御功能受損第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天口咽部有革蘭陰性細菌定植者中有23%發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，而無革蘭陰性細菌定植者僅3.3%發(fā)生VAP。2.定植于口咽部病原體的誤吸第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天研究發(fā)現(xiàn)：50%病例胃腔內(nèi)分離到病原體早于下呼吸道分離到相同的病原體，提示病原體來自胃腔；80%患者在出現(xiàn)VAP前胃十二指腸已有相同病原體定植；腸內(nèi)營養(yǎng)是VAP的獨立危險因素。3.胃食管反流第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天7d更換呼吸機管路的患者要比1d或2d更換者VAP的發(fā)生率低；氣管插管患者聲門下導管球囊上方積液是細菌繁殖的重要場所。4.呼吸機管路第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天聚氯乙烯材料制成的氣管導管，細菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成細菌生物被膜；細菌生物被膜很可能成為肺部細菌再定植或感染病原體的重要來源。5.氣管導管內(nèi)表面細菌生物被膜形成第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天6.院內(nèi)交叉感染第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的診斷標準機械通氣48h后發(fā)生的肺炎癥，與機械通氣前胸片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶、肺實變征和（或）濕性羅音，并具備以下條件之一者：血WBC>10.0*109或<4.0*109，伴或不伴有核左移；T>37.5℃，呼吸道分泌物增多且膿性；起病后從支氣管中分離到新的病原體。中華醫(yī)學會呼吸病學分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南（方案）第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的病原學診斷方法一（痰培養(yǎng)）：以無菌吸痰管經(jīng)氣管導管吸取分泌物行細菌定量培養(yǎng)，如分離細菌濃度≥105cfu/ml，則可診斷。敏感度93%，特異度80%。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的病原學診斷方法二：經(jīng)氣管鏡保護性毛刷刷取分泌物定量培養(yǎng)，以≥103cfu/ml為診斷標準，是VAP最可靠的診斷方法。在未用抗生素時，其特異度為90%，但敏感度僅為40%~60%，這與其取材區(qū)域大小有關(guān)，如預先使用了抗生素，其敏感性則更低。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的病原學診斷方法三：經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡保護性毛刷取樣范圍小的缺點，以分離細菌≥104cfu/ml為陽性。敏感度和特異度為50%~90%，其陰性培養(yǎng)結(jié)果對確認無菌肺組織的敏感度為63%，特異度為96%，故在排除VAP時有重要作用。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的病原學診斷方法四：陽性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果，此法敏感性低,但特異性高。以上4種方法滿足其一即可。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的組織學診斷經(jīng)皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢，確診率很高,是診斷肺炎的金標準，但二者均為創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥相對較多，且不能早期診斷。一般僅用于經(jīng)初始治療無效，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者。即使作活檢或尸檢，也不可能在肺炎的早期進行，抗生素的初始經(jīng)驗治療將影響后來的組織病理學檢查和定量培養(yǎng)。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP治療：抗感染最重要的治療。早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率至少下降一半；VAP最初經(jīng)驗性抗生素治療不足或不合理是影響預后的獨立危險因素。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP治療：抗感染VAP患者在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期足夠的抗生素治療可改善患者預后。最初經(jīng)驗性治療的抗生素其抗菌譜應選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌，以提高首次用藥成功率。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP治療：抗感染由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗性治療方案時應考慮細菌對先前抗生素耐藥的可能。最初的超廣譜治療在24~72h后即有可能改用窄譜治療。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP治療：積極治療原發(fā)病危重癥治療的根本只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進行。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP治療：免疫治療巨噬細胞集落刺激因子和干擾素γ作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，已引起了廣泛的重視。胸腺肽α1是一種免疫增強劑，聯(lián)合抗生素治療嚴重感染在臨床上取得了很好的效果。基因治療：調(diào)節(jié)宿主的防御能力，潛在優(yōu)點是直接作用于感染細胞或組織，避免全身應用蛋白質(zhì)可能引起的副作用。第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP治療：營養(yǎng)支持發(fā)生VAP重要的危險因子：血清白蛋白低于2.2g/L營養(yǎng)不良患者呼吸肌無力，很難停用呼吸機第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP治療：營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療：包括全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時進行或單純的胃腸內(nèi)營養(yǎng),糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐半臥位，抬高床頭30~45°。特別在意識水平下降和腸內(nèi)營養(yǎng)時，床頭抬高的角度應使用工具或病床標記進行確認，1/8h。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐口腔護理1次/2~6h；建議用洗必泰或口腔沖洗。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐檢查每個患者和執(zhí)行每項操作前洗手氣管＝血管第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐操作時注意遵守無菌原則必要時使用手套第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐適當?shù)闹雇矗膭羁人?；胸部生理療法和呼吸鍛煉；實行早期活動，?jīng)常變換體位。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐加強氣道濕化，管理分泌物粘度第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐氣管插管大小合適氣囊壓力25~30cmH2O第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐定時口咽部和氣管內(nèi)吸引，一般1/4h，當轉(zhuǎn)運患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物時，應吸引，推薦應用封閉式吸引系統(tǒng)。對于插管時間對于3天的患者，用聲門下可吸引導管直接吸引氣囊上分泌物。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐及時傾倒積水罐冷凝水；呼吸機濕化水24h需更換；呼吸機管道更換間隔時間須＞48h，除非管道內(nèi)有明顯的血液或分泌物污染。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐避免不必要的插管，可使用無創(chuàng)通氣；履行每日喚醒計劃，評估拔管時機；早拔管、或拔管后再插管。第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐每周至少一次呼吸道分泌物培養(yǎng)+藥敏第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐及早腸內(nèi)營養(yǎng)，防止細菌污染營養(yǎng)液；管飼前檢查導管位置，避免大容量管飼，避免胃過度擴張；考慮用細管，腸內(nèi)營養(yǎng)管超過幽門，營養(yǎng)液有營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，防止誤吸。第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐盡早停止預防應激性潰瘍抑酸類藥也許也許我們不再需要抑酸類藥物預防應激性潰瘍第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VAP的預防套餐積極預防深靜脈血栓長期臥床患者，應合理補液與飲水，經(jīng)常變換體位，臥床時下肢抬