小腸疾病協(xié)和結(jié)直腸

關(guān)于小腸疾病協(xié)和結(jié)直腸小腸解剖生理概要解剖：十二指腸（25~30cm）空腸(2/5）回腸（3/5）Treitz韌帶第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天小腸解剖生理概要血供：腸系膜上動脈特點：近端稠密，動脈弓短、少。遠(yuǎn)端分支多、直枝少第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天小腸解剖生理概要生理功能：消化、吸收分泌功能免疫功能第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸道炎性疾病腸結(jié)核克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸結(jié)核第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性非特異性炎癥，青壯年多見。感染來源：患者多有肺結(jié)核，咽下含有結(jié)核桿菌的痰液引起。病變部位：多見于回盲部，原因為腸內(nèi)容物停留時間長及回盲部淋巴組織豐富。第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.腹痛：多為右下腹或臍周，隱痛或鈍痛，進(jìn)食誘發(fā)。2.腹瀉與便秘：潰瘍型：腹瀉增生型：便秘3.腹塊4.全身癥狀及腸外結(jié)核癥狀第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

實驗室檢查1.常規(guī)檢查：結(jié)核菌素試驗，血沉2.X線檢查：BE或胃腸道鋇餐造影3.結(jié)腸鏡檢查第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷（1）青壯年，腸外結(jié)核；（2）臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、腹塊；伴有發(fā)熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀。（3）X線發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段變形等。（4）結(jié)核菌素試驗強陽性。第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天防治重視肺結(jié)核的早期診斷及治療。1.休息與營養(yǎng)2.抗結(jié)核藥物治療3.對癥治療4.手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）完全性腸梗阻（2）急性腸穿孔（3）大出血第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天克羅恩病

（Crohn’sDisease）第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天又稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎，病因不明?？衫奂皬目谇坏礁亻T，多見于回腸末端及鄰近回腸。病變呈節(jié)段性或跳躍性分布，為全層腸壁性炎癥。第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)起病隱匿、病程長，活動期和緩解期交替出現(xiàn)。特點（1）青壯年緩慢起病，反復(fù)發(fā)作右下腹痛或臍周痛，可有腹塊及全身癥狀。（2）結(jié)腸鏡：病變節(jié)段性、跳躍性分布，潰瘍周圍粘膜正?；虺戍Z卵石樣變。

（3）影像學(xué)檢查：X線、B超第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

腸梗阻、瘺管、炎性包塊、膿腫、出血、腸穿孔。第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷WTO提出診斷要點：（1）節(jié)段性病變（2）鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍（3）全壁層炎性病變（4）非干酪樣肉芽腫（5）裂溝或瘺管（6）肛門部病變確診：（1）～（3）+（4）、（5）、（6）中任意一項（4）＋（1）～（3）中任意兩項第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療原則：控制發(fā)作、維持緩解、防治并發(fā)癥1.一般治療：輕度－臥床、高營養(yǎng)飲食

重度－短期禁食、腸外營養(yǎng)繼發(fā)感染時－抗生素

慎用止瀉藥第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2.特異性藥物治療

（1）糖皮質(zhì)激素：適用活動期（2）氨基水楊酸制劑：柳氮磺胺吡啶（SASP）（3）免疫抑制劑（4）抗菌藥物（5）單克隆抗體第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3.手術(shù)治療

手術(shù)復(fù)發(fā)率高適應(yīng)癥：主要針對并發(fā)癥，如腸梗阻、穿孔、大出血、癌變等。第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天潰瘍性結(jié)腸炎第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，慢性炎癥性疾病，病因不明。病變范圍：大腸粘膜和粘膜下層，直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸最常見（倒灌性腸炎）。與Crohn氏病統(tǒng)稱為炎癥性疾病。第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：

包括消化道、全身和腸外三方面。多數(shù)起病緩慢。第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天消化道癥狀：（1）腹瀉：黏液膿血便（2）腹痛：疼痛－便意－便后緩解（3）體征：輕、中度—左下腹輕壓痛重度－壓痛明顯，鼓腸第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天全身表現(xiàn)：

主要為中、重度患者。發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥，水電解質(zhì)紊亂第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸外表現(xiàn)：少見。關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、虹膜炎等第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床分型

按病程（1）初發(fā)型（2）慢性復(fù)發(fā)型（3）慢性持續(xù)性（4）急性暴發(fā)型病情程度（1）輕型（2）中型（3）重型病變范圍（1）直腸炎（2）直腸乙結(jié)腸炎（3）左半結(jié)腸炎（4）全結(jié)腸炎病期：活動期和緩解期第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷首先排除病因已明確的結(jié)直腸炎性疾病；腸鏡、粘膜活檢；同Crohn氏病相鑒別第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療原則：控制急性發(fā)作、維持緩解、減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。1.一般治療急性期臥床休息、營養(yǎng)支持活動期短期禁食、腸外營養(yǎng)對癥處理：水電解質(zhì)失衡、貧血等繼發(fā)感染時－抗生素慎用止瀉藥第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2.特異性藥物治療

（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）（2）糖皮質(zhì)激素：急性期有效（3）免疫抑制劑第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3.手術(shù)治療

適應(yīng)癥：急癥：大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸擇期：結(jié)腸癌變或重度不典型增生；慢活期內(nèi)科治療無效嚴(yán)重影響生活

第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻概念：腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道分類：發(fā)生原因,是否有血運障礙，部位，時間病因分類：機械性腸外、腸壁、腸內(nèi)動力性（麻痹性）血運性（腸系膜血栓或栓塞）有無血運障礙:

單純性絞窄性其它:

高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，閉襻性第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻機械性腸梗阻（粘連性最常見）第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻動力性腸梗阻（外傷、炎癥等）——易忽視胰腺外傷胃穿孔第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻血運性腸梗阻——最嚴(yán)重第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻單純與絞窄性腸梗阻的鑒別—最重要第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻病理和病理生理變化關(guān)鍵因素：部位，時間，血運主要原因：體液丟失，腸管擴(kuò)張，毒素，感染不良后果：休克呼吸循環(huán)功能障礙第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻

臨床表現(xiàn)癥狀：1.腹痛2.嘔吐3.腹脹4.停止排氣排便第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻臨床表現(xiàn)：體征視診觸診叩診聽診肛診注意：嵌頓疝第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻輔助檢查化驗：血常規(guī)離子血氣腎功能了解全身狀態(tài)第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻X線檢查：了解梗阻部位、程度和治療效果第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻診斷中注意點：1.是不是？2.機械性？動力性？3.高位？低位？4.完全？不完全？5.原因？6.單純？絞窄？第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻腸絞窄診斷：1.急驟、持續(xù)、劇烈、頻繁的腹痛2.休克3.腹部不對稱隆起腫塊伴壓痛4.腹膜炎體征5.血性液體6.非手術(shù)無效7.X線:孤立、固定、脹大腸袢第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻孤立脹大的腸袢第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻治療1.基礎(chǔ)治療

(1)胃腸減壓(2)水、電解質(zhì)、酸堿平衡維持(3)防治感染

(4)營養(yǎng)支持

(5)對癥處理(6)促進(jìn)腸道功能恢復(fù)第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻胃腸減壓管第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻胃腸減壓：緩解腹脹減少毒素吸收第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻2.解除梗阻的方法手術(shù)+非手術(shù)手術(shù)指證:絞窄,腫瘤,畸形,非手術(shù)無效方法:

粘連松解、異物取出、扭轉(zhuǎn)套疊復(fù)位腸切除短路手術(shù)腸造口

Damagecontrol，“secondlook”laparotomy第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻套疊腸管復(fù)位切除嵌頓、缺血壞死腸管第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻腫瘤晚期不能切除或不能耐受手術(shù)者可選擇“腸造口”第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻非手術(shù)治療（1）輕度（單純、不完全性）（2）麻痹性（痙攣性，早期炎癥性）（3）早期腸套疊（4）其它：蛔蟲、糞塊、腸結(jié)核等第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸系膜血管缺血性疾病概況:

系因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，所導(dǎo)致的腸管壞死，臨床表現(xiàn)為急性血運性腸梗阻

最常見的是腸系膜上動脈栓塞或腸系膜上靜脈血栓形成第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸系膜血管缺血性疾病

腸系膜上動脈栓塞:⑴心臟的栓子(心機梗塞、心瓣膜病、心房纖顫、心內(nèi)膜炎)⑵主動脈壁上的粥樣硬化斑快

第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸系膜血管缺血性疾病腸系膜上動脈血栓形成

多伴有全身硬化

病變常涉及整個腸系膜上動脈腸系膜上靜脈血栓形成腹腔的感染、高凝狀態(tài)、外傷或手術(shù)所致的血管損傷第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸系膜血管缺血性疾病表現(xiàn):癥狀:早期突發(fā)劇烈腹部絞痛，惡心、嘔吐，腹瀉，晚期嘔吐物，腹瀉物為血性體征:早期腹平，柔軟，輕壓痛；晚期腹脹，腹膜刺激征，腸鳴音消失第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸系膜血管缺血性疾病診斷:病史臨床表現(xiàn):癥狀+體征腹部X線表現(xiàn):小腸、結(jié)腸均表現(xiàn)為擴(kuò)張梗阻血管造影:第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腸系膜血管缺血性疾病治療:腸系膜上動脈栓子取出術(shù)腸系膜上動脈血栓形成可行腸系膜上動脈-腹主動脈搭橋術(shù)腸系膜上靜脈血栓形成需行廣泛腸切除,加抗凝治療晚期腸壞死需行腸切除第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天短腸綜合征(shortbowlsyndrome)定義:

各種原因所導(dǎo)致的小腸廣泛切除后,小腸吸收面積不足所致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征當(dāng)小腸的長度＜100cm即可出現(xiàn)第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天短腸綜合征臨床表現(xiàn):水樣腹瀉;

起初較重,調(diào)整飲食后可有好轉(zhuǎn).營養(yǎng)不良綜合征:

消瘦、乏力、肌萎縮、貧血、低蛋白.第59頁,共66頁，2024年2月25日，星期天短腸綜合征治療:營養(yǎng)支持:手術(shù):小腸倒置術(shù);結(jié)腸間置術(shù);小腸移植術(shù);預(yù)防是關(guān)鍵;