自發(fā)性腦出血的診療研究進(jìn)展

關(guān)于自發(fā)性腦出血的診療研究進(jìn)展腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，根據(jù)出血部位不同分為深部出血和腦葉出血。近年來在ICH的病因與發(fā)病機(jī)制、診斷、內(nèi)外科治療、預(yù)后等方面的研究取得了顯著的進(jìn)步。第2頁,共87頁，2024年2月25日，星期天一、流行病學(xué)全世界發(fā)生率為10-20/10萬人口，約占全部中風(fēng)的12-15％，且隨年齡增大而相應(yīng)增加，男比女多，尤其是55歲以上者，黑人和日本人也多見。第3頁,共87頁，2024年2月25日，星期天二、病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)1、高血壓高血壓是所有自發(fā)性腦出血最重要且可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，占ICH病人病因的75％。高血壓增加ICH的危險(xiǎn)，尤其是年齡在55歲以上未服降壓藥者或吸煙者更是如此。第4頁,共87頁，2024年2月25日，星期天高血壓嚴(yán)重性與ICH之間存在一個(gè)量效關(guān)系曲線。研究證明初始血壓與以后發(fā)生的ICH有關(guān)，特別是初始血壓不到110、110-139、140-179、180或以上mmHg者ICH年發(fā)生率分別為0、30、113、252/10萬。第5頁,共87頁，2024年2月25日，星期天大量研究研究顯示：高血壓直接損害或加重普通年齡相關(guān)腦小動(dòng)脈的負(fù)擔(dān)和磨損，最終導(dǎo)致ICH的發(fā)生。第6頁,共87頁，2024年2月25日，星期天2、腦血管淀粉樣變（CAA）

CAA是指嗜剛果紅的淀粉樣β蛋白沉積在腦皮質(zhì)和軟腦膜血管壁內(nèi)，長期被認(rèn)為是無高血壓或凝血病的老年人ICH的病理基礎(chǔ)。第7頁,共87頁，2024年2月25日，星期天CAA為一般沉積于皮質(zhì)和皮質(zhì)下動(dòng)脈、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，而該部位為高血壓腦出血的好發(fā)部位，所累及的動(dòng)脈中層和外膜幾乎完全被該物質(zhì)取代，易引起動(dòng)脈破裂或發(fā)展為粟粒樣動(dòng)脈瘤，最后造成腦出血。第8頁,共87頁，2024年2月25日，星期天3、低膽固醇血癥大量研究證實(shí)血清膽固醇小于4.1mmol/L時(shí)，ICH發(fā)病率高或死亡率高，特別是伴有高血壓、遺傳因素如編碼α亞基的ⅩⅢ因子（參與交聯(lián)纖維蛋白的形成）的變異者更是如此。第9頁,共87頁，2024年2月25日，星期天4、血管結(jié)構(gòu)病變潛在的血管結(jié)構(gòu)病變是可能被發(fā)現(xiàn)且可治療的另一種原因。10％的動(dòng)脈瘤破裂引起ICH。動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤和腫瘤是引起小部分ICH的其它結(jié)構(gòu)病變原因。血管畸形可引起4-5％的ICH，是年輕人ICH的主要原因。第10頁,共87頁，2024年2月25日，星期天5、以前的缺血性中風(fēng)急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化被認(rèn)為是溶栓引起的ICH的原因之一，不僅在急性腦梗死，而且在心肌梗塞的病人接受全身溶栓治療時(shí)均可出現(xiàn)。以前的腦梗死可使自發(fā)性ICH相對危險(xiǎn)率增加5-22倍。第11頁,共87頁，2024年2月25日，星期天6、凝血病凝血功能障礙、使用抗凝藥等血液學(xué)的原因占全部ICH的8％，其中華法令抗凝治療者引起ICH最多。第12頁,共87頁，2024年2月25日，星期天7、藥物濫用它是最后考慮的原因，占全部ICH0.5％但在青少年和年輕人中的比例較高，尤其是可卡因和苯丙胺的濫用常見。去甲麻黃堿、升壓藥或腎上腺素能激動(dòng)劑也可引起ICH，尤其是持續(xù)或大劑量使用時(shí)。第13頁,共87頁，2024年2月25日，星期天8、酗酒酗酒在西方國家很常見，可增加腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)。最近芬蘭的一個(gè)大樣本薈萃研究發(fā)現(xiàn)，飲酒與ICH呈“I”型量效關(guān)系，但趨勢不明顯。第14頁,共87頁，2024年2月25日，星期天9.ApoE等位基因

ApoE基因在人體中有三種等位基因：ε2、ε3（最常見的形式）和ε4,ApoE的等位基因2和4是與腦葉出血密切相關(guān)的基因型。第15頁,共87頁，2024年2月25日，星期天10、ICH的復(fù)發(fā)

是指一次出血完全停止后，再一次血管破裂出血近年來研究表明ICH不是一種單時(shí)程疾病，復(fù)發(fā)性ICH并不少見，且病死率、致殘率較高，預(yù)后不良。第16頁,共87頁，2024年2月25日，星期天再出血的部位多為腦葉-腦葉型，基底節(jié)-基底節(jié)型，幾乎與首次病灶不同，好發(fā)于對側(cè)，尤其是基底節(jié)-基底節(jié)型。復(fù)發(fā)時(shí)間易發(fā)生于首次ICH后不久。復(fù)發(fā)原因很多，但以高血壓和CAA為主。研究表明ICH復(fù)發(fā)與血壓控制不良密切相關(guān)。第17頁,共87頁，2024年2月25日，星期天11、腦出血后的繼續(xù)出血是指一次出血不斷發(fā)展，在一定時(shí)間內(nèi)血液成分從病變血管不斷滲漏的過程，可使血腫擴(kuò)大，腦組織移位加重，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，其原因和發(fā)生機(jī)理目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。第18頁,共87頁，2024年2月25日，星期天(1)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率與時(shí)間：腦出血后是否存在繼續(xù)出血是由腦CT上血腫擴(kuò)大來判斷的。腦出血后繼續(xù)出血的發(fā)生率報(bào)道不一。大量研究證實(shí)腦出血繼續(xù)出血多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。

第19頁,共87頁，2024年2月25日，星期天(2)影響繼續(xù)出血的相關(guān)因素:腦出血后繼續(xù)出血的原因和發(fā)生機(jī)理目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)?？赡芘c年齡、血壓、血管病理學(xué)改變、出血部位、機(jī)體的凝血狀態(tài)、血腫形態(tài)、慢性肝病、卒中史、長期飲酒和服用阿斯匹林等因素有關(guān)。。

第20頁,共87頁，2024年2月25日，星期天(3)血腫擴(kuò)大的后果：嚴(yán)重血腫擴(kuò)大的最終后果常常是腦組織移位加重，引起腦疝，導(dǎo)致早期死亡。由于血腫擴(kuò)大常常發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，而血腫周圍組織的水腫常常于24-48小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，所以24小時(shí)內(nèi)癥狀進(jìn)行性加重，常常提示活動(dòng)性出血或血腫擴(kuò)大。第21頁,共87頁，2024年2月25日，星期天首次CT血腫大小、活動(dòng)出血速度、血腫最終體積、出血部位、顱內(nèi)代償能力及早期血腫周圍組織水腫程度等其它個(gè)體差異，可能與病情惡化有關(guān)。第22頁,共87頁，2024年2月25日，星期天12、血腫周圍局部血流量（rCBF）變化以前的臨床研究已證實(shí)ICH后出現(xiàn)CBF廣泛減少，不僅僅局限在病灶周圍，還可累及雙側(cè)半球，甚至對側(cè)小腦半球。而最近進(jìn)行的一些臨床研究顯示ICH后并未出現(xiàn)CBF的減少，未發(fā)現(xiàn)血腫周圍缺血、缺氧的證據(jù)。第23頁,共87頁，2024年2月25日，星期天13、腦水腫腦出血病人病情惡化或死亡的重要原因是出血后腦水腫導(dǎo)致的腦疝形成。近年來，隨著對腦出血的研究不斷增多，對腦出血后腦水腫的病理機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)。第24頁,共87頁，2024年2月25日，星期天(1)腦出血后腦水腫的分類:分為血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫，主要是根據(jù)血腦屏障是否受到損傷。血管源性水腫的形成是血腦屏障受損及通透性增加，水腫液為血漿成分的漏出。細(xì)胞毒性腦水腫則是細(xì)胞毒性物質(zhì)的作用導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝發(fā)生障礙，細(xì)胞內(nèi)外正常離子濃度梯度消失。第25頁,共87頁，2024年2月25日，星期天(2)腦水腫產(chǎn)生的病理機(jī)制:缺血因素血腫成分—凝血酶、血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞、血漿蛋白第26頁,共87頁，2024年2月25日，星期天腦水腫產(chǎn)生的病理機(jī)制

腦出血后水腫形成是導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)和功能損傷的重要原因之一。腦出血后水腫產(chǎn)生迅速,在腦出血后1～2h即可出現(xiàn),并呈進(jìn)行性加重,24h達(dá)高峰,持續(xù)4～5d后開始消退，一般持續(xù)約兩周左右。第27頁,共87頁，2024年2月25日，星期天腦水腫產(chǎn)生的病理機(jī)制腦出血患者如經(jīng)規(guī)范保守治療2周,臨床癥狀無改善或由好轉(zhuǎn)而再次加重或出現(xiàn)新的癥狀，復(fù)查頭顱CT原發(fā)灶無加重或無新病灶出現(xiàn)而原病灶周邊水腫帶增寬,即可診斷為遲發(fā)性腦水腫。第28頁,共87頁，2024年2月25日，星期天腦水腫產(chǎn)生的病理機(jī)制

遲發(fā)性腦水腫持續(xù)時(shí)間長，水腫程度重，對腦組織結(jié)構(gòu)和功能損傷嚴(yán)重，加重病情，影響預(yù)后。而遲發(fā)性腦水腫的機(jī)制，目前尚不清楚，主要與血紅蛋白的毒性作用、補(bǔ)體的激活以及炎癥反應(yīng)等有關(guān)。第29頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

腦出血后遲發(fā)性腦水腫產(chǎn)生的機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜。多種因素參與了腦出血后遲發(fā)性腦水腫的形成。目前認(rèn)為遲發(fā)性水腫機(jī)制與補(bǔ)體系統(tǒng)的激活、紅細(xì)胞溶解后血紅蛋白的釋放及炎性介質(zhì)的參與等有關(guān)。第30頁,共87頁，2024年2月25日，星期天1.補(bǔ)體系統(tǒng)的激活正常情況下,腦內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)的激活和抑制處于平衡狀態(tài)。腦出血時(shí),腦實(shí)質(zhì)內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，從而破壞腦內(nèi)原有的平衡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),腦實(shí)質(zhì)內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)的激活在遲發(fā)性腦水腫起重要作用,消耗體內(nèi)補(bǔ)體可減輕腦出血后早期和遲發(fā)性腦水腫。補(bǔ)體的級(jí)聯(lián)反應(yīng)通過觸發(fā)多種機(jī)制發(fā)生第31頁,共87頁，2024年2月25日，星期天腦水腫產(chǎn)生的病理機(jī)制

腦出血時(shí)補(bǔ)體介導(dǎo)的損害主要有3種途徑:(1)直接破壞血腦屏障,引起腦水腫;(2)通過膜攻擊作用使紅細(xì)胞溶解、神經(jīng)元死亡;(3)引起炎性細(xì)胞因子釋放、增加凝血酶的產(chǎn)生,加重腦損傷。第32頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

1.1.直接破壞血腦屏障,引起腦水腫補(bǔ)體激活產(chǎn)生大量過敏毒素C3a和C5a,促進(jìn)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)組胺,導(dǎo)致血管通透性增加,破壞血腦屏障;C5a與血管內(nèi)皮上的受體結(jié)合后產(chǎn)生自由基,殺死內(nèi)皮細(xì)胞,也可產(chǎn)生彈性蛋白酶以擾亂內(nèi)皮細(xì)胞間連結(jié),改變血腦屏障的通透性,從而破壞屏障功能。膜攻擊復(fù)合(MAC)可發(fā)揮旁觀者效應(yīng),插入損傷神經(jīng)周圍的血管平滑肌細(xì)胞膜破壞血腦屏障。第33頁,共87頁，2024年2月25日，星期天1.2通過膜攻擊作用使紅細(xì)胞溶解、神經(jīng)元死亡激活補(bǔ)體末端途徑產(chǎn)生C5b～9(MAC),可直接插入細(xì)胞表面,形成雙向親水孔道,使Ca2+內(nèi)流,細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)丟失,最終細(xì)胞發(fā)生滲透性溶解死亡。C5a對神經(jīng)細(xì)胞凋亡起直接神經(jīng)毒性作用,而腦出血后神經(jīng)細(xì)凋亡又可加重繼發(fā)性腦損害。第34頁,共87頁，2024年2月25日，星期天1.3引起炎性反應(yīng)激活的補(bǔ)體片段可觸發(fā)Ca2+反應(yīng),激活Ca2+相關(guān)的第二信號(hào)系統(tǒng),引起趨化性細(xì)胞因子IL28合成,使血管內(nèi)皮表達(dá)黏附分子使白細(xì)胞進(jìn)入腦實(shí)質(zhì),釋放蛋白酶和氧化酶,破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能。MAC還可沉積于細(xì)胞膜,引起細(xì)胞膜滲透性增加和細(xì)胞水腫。MAC也可直接激活單核細(xì)胞,導(dǎo)致細(xì)胞因子、活性氧自由基和金屬基質(zhì)蛋白酶等的產(chǎn)生,引起遲發(fā)性神經(jīng)元死亡,加劇炎癥反應(yīng)。第35頁,共87頁，2024年2月25日，星期天2.血紅蛋白降解產(chǎn)物在腦水腫中的毒性作用

腦出血后紅細(xì)胞在補(bǔ)體的作用下溶解破裂釋放Hb,而Hb對神經(jīng)組織具有毒性作用。試驗(yàn)表明Hb的毒性作用是通過其降解產(chǎn)物(鐵、膽綠素及CO)導(dǎo)致的。第36頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血紅素加氧酶-1(HO-1)作為血紅素降解的起始酶和限速酶,在Hb的病理損傷中起著重要的作用。腦出血后,Hb的釋放是誘導(dǎo)HO-1激活的主要原因。腦出血后HO-1表達(dá)上調(diào)，在出血后第3天達(dá)到高峰,并可持續(xù)很長時(shí)間，非鐵血紅素在出血后1-2周達(dá)到高峰。應(yīng)用HO-1抑制劑能夠明顯減輕Hb導(dǎo)致的遲發(fā)性腦水腫。第37頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

2.1鐵和氧化應(yīng)激大量證據(jù)表明,鐵和氧化應(yīng)激與腦出血后遲發(fā)性腦水腫有密切關(guān)系。紅細(xì)胞溶解后釋放大量的Hb,產(chǎn)生大量的血紅素,同時(shí)誘導(dǎo)HO-11的明顯上調(diào),導(dǎo)致代謝產(chǎn)物瀑布式的釋放。第38頁,共87頁，2024年2月25日，星期天鐵在腦內(nèi)可達(dá)到很高水平。腦內(nèi)鐵超載可通過多種途徑引起腦損傷,其中公認(rèn)的途徑是通過脂質(zhì)過氧形成自由基,自由基攻擊DNA和引起腦氧化損傷。脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致神經(jīng)元脂膜和亞細(xì)胞器受損,Na-K-ATP酶等失活,導(dǎo)致離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,大量的水鈉滯留于細(xì)胞內(nèi);同時(shí)會(huì)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致血腦屏障結(jié)構(gòu)受損、血管通透性增加、產(chǎn)生細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫。第39頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

2.2Hb的降解產(chǎn)物膽綠素和CO的損傷作用膽綠素在膽綠素還原酶催化作用下很快生成膽紅素,大量膽紅素的堆積會(huì)導(dǎo)致對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。膽紅素造成腦損傷的機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：1抑制突觸間小囊泡的蛋白質(zhì)磷酸化；2干擾高能磷酸鹽的水；3降低線粒體的活性；4干擾DNA的合成；5干擾蛋白質(zhì)的合成；6影響離子轉(zhuǎn)運(yùn)。CO類似于NO,能引起腦組織損傷。第40頁,共87頁，2024年2月25日，星期天3炎癥反應(yīng)

許多研究表明，腦出血后存在明顯的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)參與了腦出血后繼發(fā)性腦水腫的病理生理過程。實(shí)驗(yàn)性腦出血研究結(jié)果顯示，在腦出血12h內(nèi)血腫周邊毛細(xì)血管周圍即有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞滲出，于2-3d達(dá)到高峰，并持續(xù)1周左右.第41頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

3.1細(xì)胞因子可能直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞影響其通透性而致腦水腫;還可能腦血腫周圍的多核白細(xì)胞聚集和激活釋放炎癥介質(zhì)、誘導(dǎo)粘附因子的合成與釋放加重腦水腫;還可能通過破壞血腦屏障,引起血腦屏障的通透性增加而導(dǎo)致腦水腫;炎性反應(yīng)導(dǎo)致局部血管痙攣甚至栓塞,引起的腦血腫周圍腦組織缺血缺氧可能促進(jìn)腦水腫形成。第42頁,共87頁，2024年2月25日，星期天3.2神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的小膠質(zhì)細(xì)胞與血液中的單核巨噬細(xì)胞極為相似。正常情況下，小膠質(zhì)細(xì)胞處于休眠狀態(tài)，當(dāng)腦出血后，小膠質(zhì)細(xì)胞迅速被激活一方面通過吞噬作用對神經(jīng)細(xì)胞造成損傷；另一方面通過分泌或釋放炎性因子和其他細(xì)胞毒性物質(zhì)對神經(jīng)細(xì)胞造成損傷。第43頁,共87頁，2024年2月25日，星期天腦出血后血腫壓迫引起周圍腦組織缺血以及血液循環(huán)障礙、酸中毒和和代謝紊亂,血漿和細(xì)胞中的血管活性物質(zhì)引起血管痙攣、血管擴(kuò)張或通透性改變,紅細(xì)胞毒性效應(yīng)和血紅蛋白裂解產(chǎn)物導(dǎo)致的水腫形成與血腦屏障破壞促進(jìn)了出血區(qū)腦水含量的增加,血漿中的膜性成分及胞內(nèi)大分子物質(zhì)經(jīng)組織間隙滲透入腦組織,加重腦水腫,促進(jìn)顱內(nèi)壓增高,甚至產(chǎn)生腦疝。因此,積極治療腦水腫是改善腦出血預(yù)后的關(guān)鍵。第44頁,共87頁，2024年2月25日，星期天1.脫水劑的應(yīng)用1.1甘露醇甘露醇為治療腦水腫常用藥,它通過滲透作用使腦組織脫水,減輕腦細(xì)胞周圍水腫及間質(zhì)水腫,降低顱內(nèi)壓,保護(hù)腦細(xì)胞。其脫水效果并非與其使用劑量和次數(shù)呈正相關(guān),而是隨著甘露醇的使用次數(shù)的增加,脫水效果反而減弱,甚至可加重腦水腫。第45頁,共87頁，2024年2月25日，星期天1.2速尿速尿?yàn)閺?qiáng)效利尿劑,主要通過抑制腎小管對Na+、K+、Cl-的重吸收而利尿,近年研究發(fā)現(xiàn)速尿還可抑制Na+進(jìn)入正常和受損的腦組織與腦脊液,使腦水腫減輕,而且能降低腦脊液的生成速率,降低顱內(nèi)壓,有利于水腫液的消散。與甘露醇聯(lián)合交替使用,甘露醇用量及用藥次數(shù)相應(yīng)減少,又避免了顱內(nèi)壓的“反跳”,延長脫水時(shí)間,避免并發(fā)癥的發(fā)生。第46頁,共87頁，2024年2月25日，星期天1.3甘油甘油主要通過提高血漿晶體滲透壓起作用。它在肝臟分解成二氧化碳并產(chǎn)生熱量,且能有效抑制Na+、K+2ATP酶,使腦脊液分泌減少。甘油果糖有抗酮體產(chǎn)生的作用,可用于糖尿病及腎功能不全者。與甘露醇相比其起效慢但作用時(shí)間長,無反跳現(xiàn)象,適于長期脫水降顱壓及昏迷患者。臨床常用靜脈滴注10%甘油鹽水或10%甘油果糖,每6～12小時(shí)重復(fù)一次,作用持續(xù)4～6小時(shí)。第47頁,共87頁，2024年2月25日，星期天1.4人血白蛋白人血白蛋白通過提高血漿膠體滲透壓起脫水降顱壓作用,可較長時(shí)間保持良好的血流動(dòng)力學(xué)及氧的運(yùn)輸,并補(bǔ)充蛋白質(zhì)、參與氨基酸代謝和產(chǎn)生能量，還能與血腫中的金屬離子結(jié)合以阻止對脂質(zhì)過氧化的催化作用,對伴有意識(shí)障礙、病情重、出血量或血腫占位效應(yīng)明顯的患者療效好,尤其適用于血容量不足、低蛋白血癥的腦水腫患者。第48頁,共87頁，2024年2月25日，星期天因其增加心臟負(fù)荷,故心功能不全者慎用。當(dāng)血腦屏障廣泛破壞時(shí)白蛋白可滲出至毛細(xì)血管血管外加劇腦水腫,應(yīng)引起注意。第49頁,共87頁，2024年2月25日，星期天2.七葉皂甙鈉

七葉皂甙鈉富含酶鍵三皂甙。具有明顯的高滲脫水作用,具有很強(qiáng)的清除自由基和穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的作用,特別對毒性最強(qiáng)的羥自由基,通過阻斷自由基的連鎖反應(yīng),降低自由基毒性,并經(jīng)歧化作用而解毒。且B-七葉皂甙鈉作用溫和,無應(yīng)用激素的禁忌癥,亦無使用激素產(chǎn)生的不良反應(yīng)。第50頁,共87頁，2024年2月25日，星期天3.激素一直以來，激素在腦出血治療中的應(yīng)用備受爭議。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為,激素不適宜于腦水腫的治療,因激素對后期出現(xiàn)的血管源性腦水腫用激素療效雖好,但此時(shí)病情發(fā)展較重,再用激素弊大于利。盡管如此,仍可試用于血壓增高不明顯,意識(shí)障礙較重者,早期使用,適可而止。第51頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

4.鈣離子拮抗劑的應(yīng)用:鈣離子拮抗劑選擇性擴(kuò)張小血管有助于改善局部腦組織的微循環(huán)，改善細(xì)胞代謝，減輕細(xì)胞水腫?？商禺愋缘嘏cCa2+通道的有關(guān)受體可逆性地結(jié)合,調(diào)節(jié)Ca2+流入血管平滑肌內(nèi),逆轉(zhuǎn)血管痙攣,改善腦血流,且對灌注不足部位血流量的增加高于正常部位,同時(shí)可減少腦細(xì)胞外Ca2+進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi),降低鈣超載,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。第52頁,共87頁，2024年2月25日，星期天5.補(bǔ)體抑制劑抑制補(bǔ)體活化從而減輕遲發(fā)性腦水腫.現(xiàn)常用N-乙酰肝素，效果佳，可明顯減輕腦出血?jiǎng)游锬Ｐ脱[周圍水腫?？赡苁悄X出血治療過程中的一個(gè)重要步驟，但目前仍停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。第53頁,共87頁，2024年2月25日，星期天腦出血后遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生機(jī)制不清,目前尚無有效的預(yù)防措施,一旦確診應(yīng)及時(shí)給予治療。應(yīng)用脫水劑可減輕腦水腫；應(yīng)用七葉皂甙鈉以抗?jié)B出、對抗炎性介質(zhì)的作用；應(yīng)用鈣離子拮抗劑可改善血腫周圍微循環(huán),減輕水腫；并繼續(xù)應(yīng)用清除自由基藥物及腦保護(hù)劑等。。第54頁,共87頁，2024年2月25日，星期天隨著對于影響腦出血后腦水腫產(chǎn)生的因素研究的逐步深入,人們對于腦水腫產(chǎn)生的機(jī)制將更加清楚。不同拮抗或抑制導(dǎo)致腦水腫的物質(zhì)與脫水劑相結(jié)合,將成為遲發(fā)性腦水腫防治的新途徑第55頁,共87頁，2024年2月25日，星期天14、多灶性腦出血（AMCH）指各種原因引起的腦內(nèi)同時(shí)或幾乎同時(shí)（48小時(shí)內(nèi)）發(fā)生的2個(gè)或2個(gè)以上病灶的腦出血。高血壓是最常見的原因之一，其次依次為淀粉樣腦血管病、腦血管畸形、瘤卒中、白血病等。第56頁,共87頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制可能有以下情況多處病灶同時(shí)出血多處病灶先后出血第57頁,共87頁，2024年2月25日，星期天15、惡化性卒中表示任何原因?qū)е律窠?jīng)功能惡化的卒中。神經(jīng)功能惡化的時(shí)間過程很可能與其機(jī)制有關(guān)，最早48-72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的臨床癥狀加重更可能與缺血或腦出血的加重有關(guān)（進(jìn)展性卒中），而臨床癥狀的延遲加重（3-7天）則更可能與全身性原因有關(guān)（惡化性卒中）。第58頁,共87頁，2024年2月25日，星期天16、腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體癥Ⅰ清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ昏迷偏癱、瞳孔等大或不等大Ⅴ深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢輕癱，單或雙側(cè)瞳孔散大

第59頁,共87頁，2024年2月25日，星期天17、腦室出血的臨床分型

腦室CT表現(xiàn)評分有微量或少量出血1側(cè)腦室出血小于腦室的一半2

出血大于腦室的一半3

腦室內(nèi)充滿血液并擴(kuò)大4第三腦室腦室內(nèi)有積血大小正常1

腦室內(nèi)充滿血液并擴(kuò)大2

第四腦室腦室內(nèi)有積血大小正常1

腦室內(nèi)充滿血液并擴(kuò)大2

總分12說明：總分為12分，輕度為1-4分，中度為5-8分，重度為9-12分。

第60頁,共87頁，2024年2月25日，星期天三、診斷

結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，ICH的診斷一般不難，重要的是要查明引起出血的原因，以預(yù)防復(fù)發(fā)。第61頁,共87頁，2024年2月25日，星期天頭顱CT掃描是診斷ICH的金指標(biāo)，是目前最敏感和最特異的檢查。MRI和MRA能精確查明血管畸形、動(dòng)脈瘤等病變。腦葉出血或腦室出血者，不管年齡大小或有無高血壓史均應(yīng)作腦血管造影第62頁,共87頁，2024年2月25日，星期天美國心臟學(xué)會(huì)制定的ICH管理指南提出對無明確出血原因而又適宜手術(shù)，特別是年輕、血壓正常、病情穩(wěn)定的病人，應(yīng)推薦作腦血管造影，造影的時(shí)間取決于病人的病情和手術(shù)的緩急。第63頁,共87頁，2024年2月25日，星期天四、治療目前尚沒有任何一種方法被確實(shí)可靠的依據(jù)證明有效，因此預(yù)防尤為重要，特別是防治高血壓是降低發(fā)病率、致殘率和死亡率的最有效措施。第64頁,共87頁，2024年2月25日，星期天ICH治療經(jīng)驗(yàn)及研究進(jìn)展1、急救處理

NICU監(jiān)護(hù)至少24小時(shí)血壓和心電監(jiān)護(hù)保障氣道通暢，必要時(shí)氣管插管第65頁,共87頁，2024年2月25日，星期天2、高血壓的處理

血壓升高是一種保護(hù)性反應(yīng)，過度降低會(huì)降低腦灌注壓(CPP),從而加重腦損傷。第66頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血壓一般維持在200/120mmHg以下有高血壓史的病人應(yīng)使平均動(dòng)脈壓維持在100-130mmHg手術(shù)后平均動(dòng)脈壓不超過110mmHg顱內(nèi)高壓的病人應(yīng)監(jiān)測ICP，使CPP維持在70-100mmHg第67頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血壓升高時(shí)建議使用拉貝洛爾，作用快、易計(jì)算、對ICP或rCBF的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制幾乎無影響，故它是對付中等血壓升高的首選藥。但哮喘病人禁用。第68頁,共87頁，2024年2月25日，星期天ICH發(fā)病的最初幾小時(shí)內(nèi)可按以下原則處理：如SBP＞230mmHg或DBP＞140mmHg（間隔5分鐘兩次檢測結(jié)果）用硝普鈉。第69頁,共87頁，2024年2月25日，星期天如SBP180-230mmHg或DBP105-140mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg（間隔20分鐘兩次檢測結(jié)果），靜脈用拉貝洛爾、艾司洛爾，也可服依那普利；如SBP＜180mmHg和DBP＜105mmHg，則推遲降壓治療第70頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血壓過低應(yīng)升壓時(shí)應(yīng)首先考慮擴(kuò)容，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥，尤其是SBP＜90mmHg時(shí)第71頁,共87頁，2024年2月25日，星期天3、顱內(nèi)高壓的處理：ICP升高是導(dǎo)致急性期死亡的主要原因，降低ICP可改善預(yù)后氣管插管和過度換氣與滲透療法，常常是降低ICP和逆轉(zhuǎn)即將發(fā)生腦疝的最快方法第72頁,共87頁，2024年2月25日，星期天過度換氣應(yīng)適時(shí)選擇病人正確使用，不能作為常規(guī)或預(yù)防性措施任意使用滲透療法中甘露醇是最廣泛應(yīng)用中風(fēng)ICP增高時(shí)葡萄牙中風(fēng)協(xié)會(huì)一致觀點(diǎn)推薦使用甘露醇第73頁,共87頁，2024年2月25日，星期天ICH病人應(yīng)避免用皮質(zhì)類固醇，因?yàn)樗泻芏喔弊饔们遗R床研究無效有腦積水的病人可作腦室外引流，根據(jù)臨床表現(xiàn)和ICP值來定第74頁,共87頁，2024年2月25日，星期天4、癲癇發(fā)作的控制：癲癇可加重神經(jīng)損害，大多發(fā)生在在ICH發(fā)病時(shí)或24小時(shí)內(nèi)預(yù)防性抗癲癇治療，最好用苯妥英鈉。第75頁,共87頁，2024年2月25日，星期天5、急性腦卒中時(shí)葡萄糖的應(yīng)用

不宜使用10％以上的高滲葡萄糖液體，并常規(guī)定時(shí)檢查血