檔案專項審核回頭看

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黑衛(wèi)社發(fā)?2022?392號

黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于開展居民健康檔案“回頭看”質(zhì)量年活動的通知

各市（行署）、綏芬河市、撫遠(yuǎn)縣衛(wèi)生局，省農(nóng)墾、森工總局衛(wèi)生局：

目前，全省居民健康檔案建檔率平均達到89%，有的地方已達到了98%，但其居民健康檔案內(nèi)容填寫不全、不規(guī)范等現(xiàn)象較為普遍，甚至消失虛假信息。為進一步夯實居民健康檔案，提高居民健康檔案真實、連續(xù)、綜合、規(guī)范的健康管理服務(wù)質(zhì)量，我廳打算在全省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（以下統(tǒng)稱“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)”）中開展居民健康檔案“回頭看”質(zhì)量年活動?，F(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

一、活動主題

完善健康檔案，提高合格率。

二、活動目標(biāo)

健康檔案合格率達到100%。

三、活動內(nèi)容

（一）一看居民健康檔案封面。

如是2022版，必需根據(jù)2022版服務(wù)規(guī)范中各種服務(wù)項目內(nèi)容補充完善相關(guān)表項等信息或更換使用2022版居民健康檔案表單。2022年5月以后新建的居民健康檔案必需使用2022版中的健康檔案模板或補充印制缺失的信息表項、表單，確保健康檔案表項、表單等信息的完整性和規(guī)范性。

（二）二看個人基本信息表。

對個人基本信息進行一次復(fù)核查對，確保信息的精確?????性。對缺失信息進行補充完善，確保信息的連續(xù)性、完整性和規(guī)范性。

（三）三看健康體檢表。

對缺失的信息進行補充完善，尤其是檢驗單、檢查單等幫助檢查表項、表單齊全，以及健康評價、健康指導(dǎo)信息不能缺失。住院治療、主要用藥等內(nèi)容要符合常規(guī)、符合規(guī)律關(guān)系。要盡量彌補缺失信息，對實在無法彌補的表項、表單等信息內(nèi)容，要總結(jié)閱歷教訓(xùn)，不斷完善今后的工作，確保今后各項信息填寫的精確?????性、連續(xù)性、完整性和規(guī)范性。

（四）四看接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息表。

對就診者的主觀資料、客觀資料等信息進行核對并查找存在的問題和留意的事項，總結(jié)閱歷教訓(xùn)、不斷完善今后的接診、

轉(zhuǎn)診、會整記錄，準(zhǔn)時填寫、更新和補充相應(yīng)記錄，確保信息的精確?????性、連續(xù)性、完整性和規(guī)范性。

（五）五看健康檔案信息卡。

對個人信息進行復(fù)核查對，確保信息的精確?????性。對缺失信息進行補充完善，確保信息的連續(xù)性、完整性和規(guī)范性。

（六）六看重點人群健康管理記錄表。

對0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓、糖尿病、重癥精神病等重點人群服務(wù)項目卡、表中各項記錄信息進行復(fù)核查對，確保信息的精確?????性。對缺失信息進行補充完善，確保信息的連續(xù)性、完整性和規(guī)范性。對沒有建立健康檔案的重點人群，要馬上抓緊建立，確保重點人群全部建立健康檔案，并確保健康檔案信息的真實性、綜合性、連續(xù)性、完整性和規(guī)范性。

（七）七看35歲以上人群健康檔案。

查看轄區(qū)內(nèi)35歲以上人群首診或入戶隨訪時是否建立健康檔案，是否進行高血壓、糖尿病等慢性病篩查。對沒有建立健康檔案的，要馬上抓緊建立，并確保健康檔案信息的真實性、綜合性、連續(xù)性、完整性和規(guī)范性。

（八）八看紙制健康檔案儲存和使用。

查看居民健康檔案室設(shè)置是否合理、科學(xué)、平安，便利居民調(diào)取查閱。是否有檔案保管設(shè)施設(shè)備，根據(jù)防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥當(dāng)保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作。對設(shè)置不合

理的健康檔案室要進行調(diào)整設(shè)置位置，或?qū)嵭屑写娣殴芾砘蚍?wù)團隊自行存放管理或根據(jù)分類管理等方式，便于居民到基層醫(yī)療機構(gòu)中接受服務(wù)時，便利調(diào)取本人健康檔案。

（九）九看電子檔案信息平安。

在使用電子檔案的基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)要留意愛護服務(wù)對象的個人隱私和系統(tǒng)信息平安。是否定期或隨時進行健康檔案信息備份。是否有專職人員維護。

（十）十看基層衛(wèi)生氣構(gòu)是否每月抽查考核一次

基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)是否根據(jù)績效考核方案要求，制定了詳細(xì)考核實施方案，每月對有關(guān)人員進行績效考核一次，并與獎懲相結(jié)合。

四、活動方式和方法

（一）在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中接受服務(wù)時，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)或服務(wù)團隊為其建立或復(fù)核補充更新居民健康檔案相關(guān)信息，并發(fā)放《居民健康檔案信息卡》，便于居民再次接受服務(wù)時調(diào)取使用。

（二）服務(wù)團隊通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、宣揚活動、健康訓(xùn)練等方式，為其建立或調(diào)閱并攜帶相關(guān)表格復(fù)核補充更新居民健康檔案相關(guān)信息。

（三）準(zhǔn)時補充居民健康檔案資料

1、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中建立的健康檔案相關(guān)記錄表（單），準(zhǔn)時裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放，并錄入計算機，

使健康檔案資料保持完整性。

2、入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容，并錄入計算機。

五、承辦機構(gòu)、幫助機構(gòu)與組織管理。

由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所（室）詳細(xì)承辦。未成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的縣政府駐地，由擔(dān)當(dāng)建立居民健康檔案的相關(guān)單位承辦，并務(wù)于今年底前組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，擔(dān)當(dāng)完成國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目任務(wù)。各縣區(qū)級及以上疾病預(yù)防掌握、婦幼保健院、精神病防治、二級以上公立醫(yī)院（由衛(wèi)生局指定）等專業(yè)預(yù)防保健機構(gòu)要根據(jù)各自職責(zé)分工，詳細(xì)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查和績效考核等工作，定期深化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)幫助做好居民健康檔案管理工作，不斷提高建檔質(zhì)量。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局統(tǒng)一組織管理，定期督導(dǎo)檢查，確保質(zhì)量年活動扎實有效開展。

六、幾點要求

（一）提高熟悉，仔細(xì)履行職責(zé)

建立居民健康檔案是基