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文檔簡介
CRP護理查房
時間:2018-05-15
地點:ICU病房
參加人員:全體ICU護理人員
病人信息診斷1、心肺復蘇術后2、復蘇后綜合征3、G4P1孕21+3周床號:5床姓名:朱斌性別:女年齡:39歲住院號:201633病情介紹患者朱斌,女,39歲。因“突發(fā)呼吸困難伴意識喪失約五小時”于2015年04月03日經急診收住入院。刻下:患者神志不清,呼之不應,雙側瞳孔等大等圓2.5mm,光感鈍,偶有四肢抽搐,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,,保留導尿,尿液甚少,患者雙下肢稍腫,腹部膨隆,目前懷孕五個月。去甲腎上腺素組液體持續(xù)泵入維持血壓。既往史:既往體健,G4P1孕21+3周。中醫(yī)辨證患者舌診不能,脈微欲絕,當屬祖國醫(yī)學“厥脫病”范疇,證屬“陰陽離絕證”。體格檢查T:不升P:116次/分R:15次/分(機控)BP:152/100mmHg,SPO285%。神志不清,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,平車推入病房。查體不合作,四肢肌力檢查不配合,肌張力低,雙側足趾稍青紫,左下肢稍腫,右下肢正常,雙側巴氏征陽性。輔助檢查凝血酶原時間40.6s活動度14.20國際標準化比值3.26部分凝血酶原時間160.3s凝血酶時間90.6sD-D二聚體0.943mg/L(04-04)床邊彩超示:肝膽胰脾雙腎:肝回聲密集、膽壁粗厚。產科:宮內中孕(胎兒停止發(fā)育,胎頭位置下移)因體位原因某些畸形顯示不清。入院后治療計劃中醫(yī)治療遵“急則治其標,標本兼治”之原則。西醫(yī)予呼吸機輔助呼吸、亞低溫顱腦保護、脫水、營養(yǎng)腦神經、改善腦代謝、抗氧自由基、抗感染、化痰平喘、抑酸護胃、穩(wěn)定內環(huán)境對癥支持治療。
主要病情變化04-0316:00患者尿量甚少,遵醫(yī)囑予生理鹽水250ml膀胱沖洗。04-0318:10遵醫(yī)囑予患者生理鹽水46ml+肝素鈉注射液1.25萬u(2ml/h)靜脈泵入。
04-0319:00患者抽搐,遵醫(yī)囑予地西泮注射液5mg靜推后,抽搐止。
04-0320:20醫(yī)生予患者調節(jié)呼吸機參數(shù)CPAP+PSV模式,F(xiàn)io280%,PS12cmH2o,PEEP5cmH2o。04-0320:35患者解黃褐色稀便,予其肛周皮膚清洗,肛門造瘺袋外用。
04-0320:45醫(yī)生予患者在局麻下行右鎖骨下靜脈置管術,深12cm。04-0321:00測患者血壓89/54mmHg,遵醫(yī)囑予患者5%GS47ml+去甲腎上腺素6mg(5ml/h)靜脈泵入。
04-0400:28遵醫(yī)囑予患者停去甲腎上腺素泵入,予生理鹽水32ml+多巴胺注射液180mg(8ml/h)靜脈泵入。04-0400:40遵醫(yī)囑予患者生理鹽水32ml+多巴酚丁胺注射液180mg(5ml/h)靜脈泵入。主要病情變化04-0405:05患者Spo283%,醫(yī)生予其調呼吸機參數(shù)Fio2100%。04-0406:40患者血壓81/55mmHg,遵醫(yī)囑予其5%GS47ml+去甲腎上腺素6mg(5ml/h)靜脈泵入。04-0408:00患者昏迷狀態(tài),GCS評分為3分。04-0410:00測患者體溫37.7℃,予其冰袋物理降溫。04-0410:05患者雙眼及鞏膜黃染,告知醫(yī)生。04-0410:30患者陰道內見少量血性液體流出,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。04-0413:40遵醫(yī)囑予患者生理鹽水30ml+托拉塞米注射液100mg(2ml/h)靜脈泵入。04-0517:45患者血壓151/79mmHg,予停多巴胺組液泵入。04-0603:00測患者血糖3.9mmol/L,遵醫(yī)囑予其50%GS20ml靜推。04-0605:00測患者血糖3.7mmol/L,遵醫(yī)囑予其50%GS40ml靜推。主要病情變化04-0614:25醫(yī)生予患者行清宮術,鉗夾出死胎及胎膜組織,宮頸口松,宮頸內清出少量血塊術中出血約20ml。
04-0616:10遵醫(yī)囑予患者輸A型Rh(+)血漿425ml,密切觀察。04-0618:30患者血漿已輸完,未見不良反應。
04-0713:24心電監(jiān)護示患者心率40次/分,血氧飽和度及血壓測不出,遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推,并立即予其胸外心臟按壓,觀患者雙側瞳孔散大,對光反射消失。
04-0713:25醫(yī)生予患者調節(jié)呼吸機參數(shù):容量控制A/C,模式,F(xiàn)io2100%,VT500ml,f16次/分,PEEP10cmH2o。04-0713:27遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。04-0713:30遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。04-0713:32心電監(jiān)護示患者心率143次/分,為房顫心律,血壓106/71mmHg。主要病情變化04-0714:30患者雙側瞳孔等大等圓,直徑約2.5mm,對光反射消失。04-0715:30患者心律轉為竇性。04-0803:19患者心率30次/分,遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。04-0803:20遵醫(yī)囑予患者生理鹽水45ml+腎上腺素5mg(10ml/h)靜脈泵入。04-0803:23患者心率30次/分,遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。04-0803:30患者心率110次/分。04-0806:30患者心率突然下降至30次/分,血氧飽和度及血壓測不出,遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推,并立即予其胸外心臟按壓。04-0806:33遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。(每三分鐘一次,直至恢復自主心跳)04-0807:40患者心電圖呈一條直線,予患者尸體料理。輔助檢查2015-04-0408:40凝血功能報告
項目結果參考值項目結果參考值凝血酶原時間32.7s10--14部分凝血酶原時間162.8s20--35活動度19.4075--150纖維蛋白原
國際標準化比值2.630.8--1.24凝血酶時間
輔助檢查2015-04-04血常規(guī)部分檢查報告
項目結果參考值項目結果參考值白細胞數(shù)28.4210^9/L4--10中性粒細胞26.5010^9/L2--7中性粒細胞百分比93.3%50--70淋巴細胞數(shù)1.1610^9/L0.8--4淋巴細胞百分比4.1%20--40單核細胞數(shù)0.7210^9/L0.12--0.8單核細胞百分比2.5%3--10紅細胞4.0910^12/L男:4.0-5.5女:3.5--5.0嗜酸性粒細胞百分比0%0.5--5血紅蛋白123g/L男:120-160女:110--150嗜堿性粒細胞百分比0.1%0--1血小板126.010^9/L100--400目前主要治療方案穩(wěn)定血壓、心率等生命體征呼吸機輔助呼吸抗感染、抗凝營養(yǎng)腦神經、促醒化痰、護胃護理診斷1、呼吸形態(tài)改變—與氣管插管機械輔助通氣有關2、清理呼吸道無效—與意識障礙,不能自主排痰有關3、血壓偏低—與灌注不足有關4、體液過多—尿量減少有關5、腹瀉—與胃腸功能減退有關6、自理能力喪失—與意識障礙有關7、家屬應對無效—與患者病情危重,不能得到有效改善有關8、潛在并發(fā)癥:有心跳呼吸驟停的危險護理目標1、患者可以有效自主呼吸,可以脫機2、患者能保持呼吸道通暢,可自行咳痰3、升壓藥物可以減量或撤除,患者血壓可以維持在正常范圍4、患者出入量達到平衡5、患者腹瀉得到緩解6、患者可逐步恢復自理能力7、患者病情得到改善,家屬能主動配合治療8、未發(fā)生心跳呼吸驟停護理措施病室環(huán)境1、保持空氣清新,定時開窗通風。2、保持適宜的溫濕度。3、循環(huán)風消毒每日兩次。4、嚴格限制人員出入。5、嚴格探視制度。6、1:500含氯消毒劑拖地每日兩次,床單元每日擦拭。護理措施病情觀察1、嚴密觀察意識狀態(tài)的改變,監(jiān)測血壓、心率的改變。2、嚴密觀察呼吸機參數(shù)變化,
及時處理報警。3、嚴密觀察兩肺呼吸音、有無氣促、呼吸困難等癥狀。4、嚴密觀察痰液的性質、顏色及量的改變。5、定時監(jiān)測體溫,及時發(fā)現(xiàn)體溫變化。6、準確記錄24h出入量。7、嚴密觀察患者皮下出血點的情況,并根據凝血功能的檢查結果及時調整肝素的用量。
管道的護理氣道的管理1、予患者床頭抬高30度。2、保持氣管插管通暢,妥善固定,防止脫落。3、嚴格無菌操作,吸痰前后給予純氧吸入或提高PEEP,每次吸痰時間小于15秒,做到有效吸痰,按需吸痰。4、加強氣道濕化:呼吸機濕化器溫度控制在36℃左右,并予0.45%氯化鈉注射液適時氣道濕化。5、每班檢測氣囊壓力:25-35cmH2O。6、及時傾倒呼吸機管道內的冷凝水,以防流入患者氣道。
管道的護理尿管的護理1、妥善固定,防止脫落。2、保持引流通暢,避免受壓。3、每日會陰護理3次,每周更換尿袋,每兩周更換尿管。4、尿袋的位置不能高于膀胱,以免尿液返流。5、觀察尿液情況,準確記錄。6、做好尿管和尿袋的各項標識。
管道的護理中心靜脈置管的護理1、妥善固定、防止受壓、脫落。2、嚴格執(zhí)行無菌操作:穿刺部位常規(guī)每三天更換無菌敷貼,敷料污染時及時更換,輸液前后消毒。3、導管置入體內的深度應交班:發(fā)現(xiàn)導管向外滑脫,切不可向內推入,應在新刻度處重新固定。4、注意穿刺局部皮膚情況:注意局部有無發(fā)紅,腫脹,疑有感染及時拔除。5、保持管道通暢:輸液前后均用生理鹽水沖管,嚴防血栓形成。每次輸液前均應先抽回血,回血通暢時再注入液體,如發(fā)現(xiàn)回血不暢時,則不能強行注入,匯報醫(yī)生做妥善處理。給藥的護理1、嚴格執(zhí)行查對制度,安全正確用藥。2、根據病情調節(jié)滴數(shù),密切觀察用藥后反應。3、應用血管活性藥物的護理:①使用微量泵控制速度。②根據血壓、心率等參數(shù)的變化,隨時調整血管活性藥物的速度。③從中心靜脈輸入。④縮血管藥和擴血管藥在不同管路輸入。⑤采用專用通路輸入。⑥加強對輸注部位的觀察,避免藥液外滲。4、抗凝藥物的護理:嚴密觀察患者痰液的顏色,皮膚出血點的情況以及患者凝血功能的檢查結果,及時調整肝素的用量。5、輸血的護理:①嚴格執(zhí)行輸血查對制度。②輸血時標識清楚、醒目。③嚴密觀察輸血前后病情變化,及時記錄。基礎護理1、體溫升高和不升的護理:①嚴密監(jiān)測體溫變化,以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化。②嚴格執(zhí)行無菌操作。③體溫過高時,遵醫(yī)囑予患者物理降溫,如冰袋、退熱貼等;體溫不升時,予患者加蓋棉被,調節(jié)病室溫度,遵醫(yī)囑予電熱毯保暖。⑤患者汗多時予及時擦干、更換衣物。2、皮膚護理:①患者NORTON評分15分,每周評分一次并采取相應的措施。②予臥氣墊床。③每2小時翻身拍背一次。④保持床單元的清潔、干燥,每日溫水擦浴3次。⑤骨隆突處墊軟枕、防壓瘡墊,必要時貼美皮康。3、生活護理:①做好手衛(wèi)生。②口腔護理每4小時一次。③會陰護理3次/日,預防感染。4、腹瀉的護理:觀察大便色、質、量和肛周皮膚情況,及時更換造瘺袋。5、中醫(yī)護理:遵醫(yī)囑與患者行耳穴埋籽(穴位:心、腦干、皮質下),注意定期更換王不留行籽。心理護理1、主動與患者家屬溝通,及時反饋患者病情、治療及護理,促其配合。2、了解患者家庭情況,從情感和生活上給予幫助和支持。護理評價04-0807:40患者心電圖呈一條直線,患者死亡,予患者尸體料理。相關知識肺栓塞稽留流產肺栓塞定義:肺栓塞時以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞綜合征、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,為肺栓塞中最常見的類型,通常所說的肺栓塞就是指肺血栓栓塞癥。引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血栓形成,最常見于下肢靜脈或盆腔靜脈。臨床表現(xiàn)起病突然,患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥,甚至暈厥、咯血。腦缺氧癥狀:患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛:胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。主要處理原則1、本病發(fā)病急,須做急救處理(1)絕對臥床休息,高濃度吸氧。(2)放置中心靜脈壓導管,測量中心靜脈壓,控制輸液入量及速度。(3)鎮(zhèn)痛。有嚴重胸痛時可用嗎啡皮下注射,休克者避免使用。(4)抗休克治療。(5)解痙。2、抗凝療法3、外科治療(1)肺栓子切除術本方法死亡率高,但可挽救部分患者生命,必須嚴格掌握手術指征。(2)腔靜脈阻斷術主要預防栓塞的復發(fā)。方法有手術夾、傘狀裝置、網篩法、折疊術等。肺栓塞的護理1、適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應該舒適、安靜,空氣新鮮。2、絕對臥床休息,防止活動促使靜脈血栓脫落,發(fā)生再次肺栓塞。3、止痛胸痛輕,能夠耐受,可不處理;但對胸痛較重、影響呼吸的患者,應給予止痛處理,以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。4、吸氧,呼吸不能恢復者進行氣管插管,機械輔助通氣。5、監(jiān)測重要生命體征:如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。6、定期復查動脈血氣及心電圖。7、觀察用藥反應。
稽留流產定義:稽留流產又稱為過期流產或死胎不下。胚胎或胎兒死亡而仍稽留于宮腔內者,且孕產物一般多在癥狀產生后1~2個月內排出。因此,皆規(guī)定胚胎停止發(fā)育后2個月尚未自然排出者,稱為稽留流產。處理原則對于稽留流產,主要處理原則應該及時促使胎兒和胎盤排出,以防稽留日久發(fā)生凝血機能障礙。處理前應做凝血功能檢查,宮縮減弱者常規(guī)應用催產素,促進宮縮,以減少術后出血。
護理措施1、絕對臥床休息,保持空氣清新,適宜的溫濕度。2、協(xié)助醫(yī)生完成手術,使妊娠產物完全排出,同時開放靜脈通道,做好輸液、輸血準備。3、嚴密監(jiān)測患者的生命體征,特別是陰道出血情況。4、每日會陰護理3次,預防感染。
贈送以下課件10
古詩三首第1課時第2課時第1課時你會填嗎?一()當先()到成功老()識途千軍萬()萬()奔騰快()加鞭馬馬馬馬馬馬讀一讀,你發(fā)現(xiàn)了什么?馬詩初讀古詩自由讀《馬詩》,注意讀準字音、讀通句子。馬詩[唐]李賀大漠沙如雪,燕山月似鉤。何當金絡腦,快走踏清秋。指名讀,相機正音。注意以下字詞:yān
shān燕
山
似
金
絡
腦sìjīn
luò
nǎo馬詩[唐]李賀大漠沙如雪,燕山月似鉤。何當金絡腦,快走踏清秋。師范讀,明確停頓。師生合作讀。老師讀前半部分,學生讀后半部分,一遍讀完后,交換朗讀內容。齊讀古詩。默讀古詩,啟迪質疑。品讀古詩運用以前學過的方法,自讀并思考:這首詩寫了什么?你讀懂了什么?還有什么不懂的地方?借助注釋,理解詞語。①大漠:廣闊無邊的大沙漠。②燕山:指燕然山。這里借指邊塞。③鉤:古代的一種兵器,形似月牙。讀一讀,說說這是一番怎樣的情景?你的眼前出現(xiàn)了怎樣的畫面?大漠沙如雪,燕山月似鉤。大漠沙如雪,燕山月似鉤。用自己的話說說詩句意思。塞外茫茫沙漠在月光的照耀下,顏色像雪一樣白。燕山上的月牙兒就像彎鉤一樣懸掛在空中。何當金絡腦,快走踏清秋。說說這是一匹怎樣的馬?你是從哪里體會到的?貴重的馬矯健的馬用自己的話說說詩句意思。什么時候才能夠帶上黃金裝飾的馬籠頭,在秋高氣爽的戰(zhàn)場上奔馳殺敵呢?再讀一讀,讀出問句語氣。體會學法這首詩僅僅是在寫馬嗎?請結合你搜集到的資料,想想作者想要表達怎樣的情感。
李賀(790—816),唐代詩人,字長吉,河南福昌人。他才華橫溢,壯志凌云,滿腹傲氣,迫切地想為國家、人民奉獻,但一生懷才不遇,窮困潦倒,27歲時在郁悶悲苦中去世。他生不逢時,又不愿媚俗取寵,因而飽受世事的嘲弄。這種情緒直接影響了他的性格,融進了詩作,使他的詩平添了一層冷艷神秘的色彩,因而人們稱他為“詩鬼”。寫作背景:
作者所處的貞元、元和之際,正是作者不得志之時。而“燕山”一帶又是藩鎮(zhèn)肆虐為時最久,為禍最烈的地方。朗讀并背誦全詩。總結學法:回顧學習本首詩的過程,歸納學習古詩的方法。“四字法”:讀、品、悟、背。作業(yè)布置。
1.搜集有關馬的詩歌作品。
2.按“四字法”學習搜集到的詩歌。板書設計寫景:邊疆戰(zhàn)場,清冷悲涼馬詩抒情:馳騁疆場,建功立業(yè)借馬自喻
表明志向第2課時同學們,《馬詩》的作者借“馬”表達了自己渴望立功報國的志向。像這樣通過一件事物來表達自己的志向的寫法,我們稱為“托物言志”。今天,我們要學習的兩首古詩,也運用了這種表達方法。談話導入讓我們來一起回顧一下古詩的學法?!八淖址ā保鹤x、品、悟、背。石灰吟初讀古詩熟讀古詩。注意讀準字音、讀通句子。石灰吟千錘萬鑿出深山,烈火焚燒若等閑。粉骨碎身渾不怕,要留清白在人間。chuízáofénshāosuìhún石灰吟千錘萬鑿出深山,烈火焚燒若等閑。粉骨碎身渾不怕,要留清白在人間。再讀古詩,明確詩歌節(jié)奏。理解詩意,質疑問難。吟:古代詩歌體裁的一種名稱,如孟郊的《游子吟》、白居易的《暮江吟》、李白的《白頭吟》等,于謙所吟的事物是——石灰。石灰那么普通,作者為什么要吟誦石灰呢?石灰只是一種沒有生命、沒有感覺的事物,可是詩中有幾處,卻分明讓人覺得石灰好像活了起來,有了人的情感。千錘萬鑿出深山,烈火焚燒若等閑。千錘萬鑿:形容開采石灰原料非常艱難。錘,錘打。鑿,擊打、開鑿。好像很平常的事情。若等閑:石灰經受千錘萬鑿才出深山,烈火燒煉它也好像是很平常的事情。“烈火焚燒”與“若等閑”形成鮮明的對照,更加襯托出石灰的頑強。誰能說一說你對這兩句詩的理解?千錘萬鑿、烈火焚燒粉骨碎身渾不怕,要留清白在人間。清白:指石灰潔白的本色,又比喻高尚的節(jié)操。這兩句詩借石灰之口,一語雙關。表達了詩人不怕犧牲的精神,以及永留高尚的品格在人間的追求。誰來說說你對這兩句詩的理解?粉骨碎身、清白留世深入研讀,領略意境。讀第一、二句詩你想到了什么樣的情景?千錘萬鑿、烈火焚燒想象山石承受千錘萬鑿以及烈火焚燒的情景。見到此情此景,你想說點什么?不怕磨難、不畏艱險齊讀第一、二句詩。石灰還經受了什么磨難?讀第三、四句詩,你看到了一幅怎樣的畫面?體會到了石灰“勇于獻身、清白留世、潔身自好”的品質。齊讀第三、四句詩。讀讀全詩,說說由石灰你會想到什么樣的人?剛強勇敢、甘愿奉獻、勇于犧牲的英雄于謙是不是這樣的人呢?于謙:明代著名的政治家、軍事家和詩人,民族英雄。公元1421年考中進士,他為官清正,不畏強暴,關心百姓。他外出巡按江西,昭雪了被冤枉的幾百個囚犯。正統(tǒng)十四年,于謙升任兵部尚書,全權負責京師防御。當時朝廷中有些人主張南遷,于謙提出“社稷為重,君為輕”,反對南遷,并擁立景帝,率京師群眾擊退瓦剌軍,使千百萬人民免遭涂炭,局勢轉危為安。景泰八年,景帝病重,英宗復位,于謙卻遭受誣蔑被定為謀逆罪,判處死刑。于謙僅僅是寫石灰嗎?他為什么要寫這首詩呢?他
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