CPR術(shù)后護(hù)理查房案例

CRP護(hù)理查房

時(shí)間：2018-05-15

地點(diǎn)：ICU病房

參加人員：全體ICU護(hù)理人員

病人信息診斷1、心肺復(fù)蘇術(shù)后2、復(fù)蘇后綜合征3、G4P1孕21+3周床號(hào)：5床姓名：朱斌性別：女年齡：39歲住院號(hào)：201633病情介紹患者朱斌，女，39歲。因“突發(fā)呼吸困難伴意識(shí)喪失約五小時(shí)”于2015年04月03日經(jīng)急診收住入院?？滔拢夯颊呱裰静磺?，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm，光感鈍，偶有四肢抽搐，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，，保留導(dǎo)尿，尿液甚少，患者雙下肢稍腫，腹部膨隆，目前懷孕五個(gè)月。去甲腎上腺素組液體持續(xù)泵入維持血壓。既往史：既往體健，G4P1孕21+3周。中醫(yī)辨證患者舌診不能，脈微欲絕，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“厥脫病”范疇，證屬“陰陽(yáng)離絕證”。體格檢查T(mén)：不升P：116次/分R：15次/分（機(jī)控）BP：152/100mmHg，SPO285%。神志不清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，平車推入病房。查體不合作，四肢肌力檢查不配合，肌張力低，雙側(cè)足趾稍青紫，左下肢稍腫，右下肢正常，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查凝血酶原時(shí)間40.6s活動(dòng)度14.20國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.26部分凝血酶原時(shí)間160.3s凝血酶時(shí)間90.6sD-D二聚體0.943mg/L(04-04)床邊彩超示:肝膽胰脾雙腎:肝回聲密集、膽壁粗厚。產(chǎn)科:宮內(nèi)中孕（胎兒停止發(fā)育，胎頭位置下移）因體位原因某些畸形顯示不清。入院后治療計(jì)劃中醫(yī)治療遵“急則治其標(biāo)，標(biāo)本兼治”之原則。西醫(yī)予呼吸機(jī)輔助呼吸、亞低溫顱腦保護(hù)、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦代謝、抗氧自由基、抗感染、化痰平喘、抑酸護(hù)胃、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境對(duì)癥支持治療。

主要病情變化04-0316:00患者尿量甚少，遵醫(yī)囑予生理鹽水250ml膀胱沖洗。04-0318:10遵醫(yī)囑予患者生理鹽水46ml+肝素鈉注射液1.25萬(wàn)u（2ml/h）靜脈泵入。

04-0319:00患者抽搐，遵醫(yī)囑予地西泮注射液5mg靜推后，抽搐止。

04-0320:20醫(yī)生予患者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)CPAP+PSV模式，F(xiàn)io280%，PS12cmH2o，PEEP5cmH2o。04-0320:35患者解黃褐色稀便，予其肛周皮膚清洗，肛門(mén)造瘺袋外用。

04-0320:45醫(yī)生予患者在局麻下行右鎖骨下靜脈置管術(shù)，深12cm。04-0321:00測(cè)患者血壓89/54mmHg，遵醫(yī)囑予患者5%GS47ml+去甲腎上腺素6mg（5ml/h）靜脈泵入。

04-0400:28遵醫(yī)囑予患者停去甲腎上腺素泵入，予生理鹽水32ml+多巴胺注射液180mg（8ml/h）靜脈泵入。04-0400:40遵醫(yī)囑予患者生理鹽水32ml+多巴酚丁胺注射液180mg（5ml/h）靜脈泵入。主要病情變化04-0405:05患者Spo283%，醫(yī)生予其調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)Fio2100%。04-0406:40患者血壓81/55mmHg，遵醫(yī)囑予其5%GS47ml+去甲腎上腺素6mg（5ml/h）靜脈泵入。04-0408:00患者昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分為3分。04-0410:00測(cè)患者體溫37.7℃，予其冰袋物理降溫。04-0410:05患者雙眼及鞏膜黃染，告知醫(yī)生。04-0410:30患者陰道內(nèi)見(jiàn)少量血性液體流出，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。04-0413:40遵醫(yī)囑予患者生理鹽水30ml+托拉塞米注射液100mg（2ml/h）靜脈泵入。04-0517:45患者血壓151/79mmHg，予停多巴胺組液泵入。04-0603:00測(cè)患者血糖3.9mmol/L，遵醫(yī)囑予其50%GS20ml靜推。04-0605:00測(cè)患者血糖3.7mmol/L，遵醫(yī)囑予其50%GS40ml靜推。主要病情變化04-0614:25醫(yī)生予患者行清宮術(shù)，鉗夾出死胎及胎膜組織，宮頸口松，宮頸內(nèi)清出少量血塊術(shù)中出血約20ml。

04-0616:10遵醫(yī)囑予患者輸A型Rh（+）血漿425ml，密切觀察。04-0618:30患者血漿已輸完，未見(jiàn)不良反應(yīng)。

04-0713:24心電監(jiān)護(hù)示患者心率40次/分，血氧飽和度及血壓測(cè)不出，遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推，并立即予其胸外心臟按壓，觀患者雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。

04-0713:25醫(yī)生予患者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：容量控制A/C，模式，F(xiàn)io2100%，VT500ml，f16次/分，PEEP10cmH2o。04-0713:27遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。04-0713:30遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。04-0713:32心電監(jiān)護(hù)示患者心率143次/分，為房顫心律，血壓106/71mmHg。主要病情變化04-0714:30患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射消失。04-0715:30患者心律轉(zhuǎn)為竇性。04-0803:19患者心率30次/分，遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。04-0803:20遵醫(yī)囑予患者生理鹽水45ml+腎上腺素5mg（10ml/h）靜脈泵入。04-0803:23患者心率30次/分，遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。04-0803:30患者心率110次/分。04-0806:30患者心率突然下降至30次/分，血氧飽和度及血壓測(cè)不出，遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推，并立即予其胸外心臟按壓。04-0806:33遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。(每三分鐘一次，直至恢復(fù)自主心跳)04-0807:40患者心電圖呈一條直線，予患者尸體料理。輔助檢查2015-04-0408:40凝血功能報(bào)告

項(xiàng)目結(jié)果參考值項(xiàng)目結(jié)果參考值凝血酶原時(shí)間32.7s10--14部分凝血酶原時(shí)間162.8s20--35活動(dòng)度19.4075--150纖維蛋白原

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.630.8--1.24凝血酶時(shí)間

輔助檢查2015-04-04血常規(guī)部分檢查報(bào)告

項(xiàng)目結(jié)果參考值項(xiàng)目結(jié)果參考值白細(xì)胞數(shù)28.4210^9/L4--10中性粒細(xì)胞26.5010^9/L2--7中性粒細(xì)胞百分比93.3%50--70淋巴細(xì)胞數(shù)1.1610^9/L0.8--4淋巴細(xì)胞百分比4.1%20--40單核細(xì)胞數(shù)0.7210^9/L0.12--0.8單核細(xì)胞百分比2.5%3--10紅細(xì)胞4.0910^12/L男:4.0-5.5女:3.5--5.0嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%0.5--5血紅蛋白123g/L男:120-160女:110--150嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.1%0--1血小板126.010^9/L100--400目前主要治療方案穩(wěn)定血壓、心率等生命體征呼吸機(jī)輔助呼吸抗感染、抗凝營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、促醒化痰、護(hù)胃護(hù)理診斷1、呼吸形態(tài)改變—與氣管插管機(jī)械輔助通氣有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效—與意識(shí)障礙，不能自主排痰有關(guān)3、血壓偏低—與灌注不足有關(guān)4、體液過(guò)多—尿量減少有關(guān)5、腹瀉—與胃腸功能減退有關(guān)6、自理能力喪失—與意識(shí)障礙有關(guān)7、家屬應(yīng)對(duì)無(wú)效—與患者病情危重，不能得到有效改善有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：有心跳呼吸驟停的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)1、患者可以有效自主呼吸，可以脫機(jī)2、患者能保持呼吸道通暢，可自行咳痰3、升壓藥物可以減量或撤除，患者血壓可以維持在正常范圍4、患者出入量達(dá)到平衡5、患者腹瀉得到緩解6、患者可逐步恢復(fù)自理能力7、患者病情得到改善，家屬能主動(dòng)配合治療8、未發(fā)生心跳呼吸驟停護(hù)理措施病室環(huán)境1、保持空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。2、保持適宜的溫濕度。3、循環(huán)風(fēng)消毒每日兩次。4、嚴(yán)格限制人員出入。5、嚴(yán)格探視制度。6、1：500含氯消毒劑拖地每日兩次，床單元每日擦拭。護(hù)理措施病情觀察1、嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)的改變，監(jiān)測(cè)血壓、心率的改變。2、嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)參數(shù)變化，

及時(shí)處理報(bào)警。3、嚴(yán)密觀察兩肺呼吸音、有無(wú)氣促、呼吸困難等癥狀。4、嚴(yán)密觀察痰液的性質(zhì)、顏色及量的改變。5、定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化。6、準(zhǔn)確記錄24h出入量。7、嚴(yán)密觀察患者皮下出血點(diǎn)的情況，并根據(jù)凝血功能的檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素的用量。

管道的護(hù)理氣道的管理1、予患者床頭抬高30度。2、保持氣管插管通暢，妥善固定，防止脫落。3、嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前后給予純氧吸入或提高PEEP，每次吸痰時(shí)間小于15秒，做到有效吸痰，按需吸痰。4、加強(qiáng)氣道濕化：呼吸機(jī)濕化器溫度控制在36℃左右，并予0.45%氯化鈉注射液適時(shí)氣道濕化。5、每班檢測(cè)氣囊壓力：25-35cmH2O。6、及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，以防流入患者氣道。

管道的護(hù)理尿管的護(hù)理1、妥善固定，防止脫落。2、保持引流通暢，避免受壓。3、每日會(huì)陰護(hù)理3次，每周更換尿袋，每?jī)芍芨鼡Q尿管。4、尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流。5、觀察尿液情況，準(zhǔn)確記錄。6、做好尿管和尿袋的各項(xiàng)標(biāo)識(shí)。

管道的護(hù)理中心靜脈置管的護(hù)理1、妥善固定、防止受壓、脫落。2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作:穿刺部位常規(guī)每三天更換無(wú)菌敷貼,敷料污染時(shí)及時(shí)更換，輸液前后消毒。3、導(dǎo)管置入體內(nèi)的深度應(yīng)交班:發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管向外滑脫，切不可向內(nèi)推入，應(yīng)在新刻度處重新固定。4、注意穿刺局部皮膚情況:注意局部有無(wú)發(fā)紅，腫脹，疑有感染及時(shí)拔除。5、保持管道通暢:輸液前后均用生理鹽水沖管,嚴(yán)防血栓形成。每次輸液前均應(yīng)先抽回血，回血通暢時(shí)再注入液體，如發(fā)現(xiàn)回血不暢時(shí)，則不能強(qiáng)行注入，匯報(bào)醫(yī)生做妥善處理。給藥的護(hù)理1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，安全正確用藥。2、根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴數(shù)，密切觀察用藥后反應(yīng)。3、應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理：①使用微量泵控制速度。②根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物的速度。③從中心靜脈輸入。④縮血管藥和擴(kuò)血管藥在不同管路輸入。⑤采用專用通路輸入。⑥加強(qiáng)對(duì)輸注部位的觀察，避免藥液外滲。4、抗凝藥物的護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者痰液的顏色，皮膚出血點(diǎn)的情況以及患者凝血功能的檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整肝素的用量。5、輸血的護(hù)理：①嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度。②輸血時(shí)標(biāo)識(shí)清楚、醒目。③嚴(yán)密觀察輸血前后病情變化，及時(shí)記錄?；A(chǔ)護(hù)理1、體溫升高和不升的護(hù)理：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。③體溫過(guò)高時(shí)，遵醫(yī)囑予患者物理降溫，如冰袋、退熱貼等；體溫不升時(shí)，予患者加蓋棉被，調(diào)節(jié)病室溫度，遵醫(yī)囑予電熱毯保暖。⑤患者汗多時(shí)予及時(shí)擦干、更換衣物。2、皮膚護(hù)理：①患者NORTON評(píng)分15分，每周評(píng)分一次并采取相應(yīng)的措施。②予臥氣墊床。③每2小時(shí)翻身拍背一次。④保持床單元的清潔、干燥，每日溫水擦浴3次。⑤骨隆突處墊軟枕、防壓瘡墊，必要時(shí)貼美皮康。3、生活護(hù)理：①做好手衛(wèi)生。②口腔護(hù)理每4小時(shí)一次。③會(huì)陰護(hù)理3次/日，預(yù)防感染。4、腹瀉的護(hù)理：觀察大便色、質(zhì)、量和肛周皮膚情況，及時(shí)更換造瘺袋。5、中醫(yī)護(hù)理：遵醫(yī)囑與患者行耳穴埋籽（穴位：心、腦干、皮質(zhì)下），注意定期更換王不留行籽。心理護(hù)理1、主動(dòng)與患者家屬溝通，及時(shí)反饋患者病情、治療及護(hù)理，促其配合。2、了解患者家庭情況，從情感和生活上給予幫助和支持。護(hù)理評(píng)價(jià)04-0807:40患者心電圖呈一條直線，患者死亡，予患者尸體料理。相關(guān)知識(shí)肺栓塞稽留流產(chǎn)肺栓塞定義：肺栓塞時(shí)以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞綜合征、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，為肺栓塞中最常見(jiàn)的類型，通常所說(shuō)的肺栓塞就是指肺血栓栓塞癥。引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成，最常見(jiàn)于下肢靜脈或盆腔靜脈。臨床表現(xiàn)起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟?、咯血。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。主要處理原則1、本病發(fā)病急，須做急救處理（1）絕對(duì)臥床休息，高濃度吸氧。（2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測(cè)量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。（3）鎮(zhèn)痛。有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治療。（5）解痙。2、抗凝療法3、外科治療（1）肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。（2）腔靜脈阻斷術(shù)主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。肺栓塞的護(hù)理1、適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2、絕對(duì)臥床休息，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3、止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。4、吸氧，呼吸不能恢復(fù)者進(jìn)行氣管插管，機(jī)械輔助通氣。5、監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。6、定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。7、觀察用藥反應(yīng)。

稽留流產(chǎn)定義：稽留流產(chǎn)又稱為過(guò)期流產(chǎn)或死胎不下。胚胎或胎兒死亡而仍稽留于宮腔內(nèi)者，且孕產(chǎn)物一般多在癥狀產(chǎn)生后1～2個(gè)月內(nèi)排出。因此，皆規(guī)定胚胎停止發(fā)育后2個(gè)月尚未自然排出者，稱為稽留流產(chǎn)。處理原則對(duì)于稽留流產(chǎn)，主要處理原則應(yīng)該及時(shí)促使胎兒和胎盤(pán)排出，以防稽留日久發(fā)生凝血機(jī)能障礙。處理前應(yīng)做凝血功能檢查，宮縮減弱者常規(guī)應(yīng)用催產(chǎn)素，促進(jìn)宮縮，以減少術(shù)后出血。

護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，保持空氣清新，適宜的溫濕度。2、協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)，使妊娠產(chǎn)物完全排出，同時(shí)開(kāi)放靜脈通道，做好輸液、輸血準(zhǔn)備。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，特別是陰道出血情況。4、每日會(huì)陰護(hù)理3次，預(yù)防感染。

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)新課導(dǎo)入同學(xué)們，你們都喜歡大自然中的什么聲音？牛百靈鳥(niǎo)鴨子鸚鵡除了這些有生命的生物外，有沒(méi)有能發(fā)出聲音的無(wú)生命的東西？雷海浪風(fēng)這塊手表能夠發(fā)出聲音，里面有生物嗎？16表里的生物自由讀課文，自學(xué)生字詞，遇到不認(rèn)識(shí)的字詞可以查字典或詢問(wèn)同學(xué)。整體感知默讀全文，聯(lián)系課題，想一想：課文主要寫(xiě)了一件什么事？填一填。課文先寫(xiě)______________，然后寫(xiě)______________，最后寫(xiě)____________。課文主要寫(xiě)了一件什么事？小時(shí)候的“我”認(rèn)為能發(fā)出聲音的都是活的生物，所以對(duì)父親的表極為好奇，并相信了表里有個(gè)小蝎子的說(shuō)法。課文先寫(xiě)__________________________________________________________________________________________________，然后寫(xiě)________________________________________________________________，最后寫(xiě)_______________________________________________。填一填?！拔摇闭J(rèn)為“凡能發(fā)出聲音的，都是活的生物”，聽(tīng)到父親的懷表發(fā)出清脆的聲音，就認(rèn)為里面一定有一個(gè)小生物一次父親打開(kāi)表蓋讓“我”看，并說(shuō)這擺來(lái)擺去的小東西是小蝎子的尾巴“我”信以為真，見(jiàn)人就說(shuō)父親的表里有一個(gè)小蝎子合作學(xué)習(xí)小組合作學(xué)習(xí)，思考：“表里的生物”是什么？它有什么特別之處？文中有很多處心理描寫(xiě)，用橫線畫(huà)出來(lái)。文中的“我”是個(gè)怎樣的孩子？說(shuō)說(shuō)理由。第2課時(shí)“表里的生物”的特別之處：我的面前立即呈現(xiàn)出一個(gè)美麗的世界：藍(lán)色的、紅色的小寶石，釘住幾個(gè)金黃色的齒輪，里邊還有一個(gè)小尾巴似的東西不停地?cái)[來(lái)擺去。這小世界不但被表蓋保護(hù)著，還被一層玻璃蒙著。讀一讀你畫(huà)出的心理描寫(xiě)的句子并談?wù)勼w會(huì)。父親說(shuō)“不許動(dòng)”，表里邊該是什么東西在響呢？我對(duì)于它的好奇心一天比一天增加。樹(shù)上的蟬，草里的蟲(chóng)，都不會(huì)輕易被人看見(jiàn)，我想：表里邊一定也有一個(gè)蟬或蟲(chóng)一類的生物吧，這生物被父親關(guān)在表里，不許小孩子動(dòng)。這段話對(duì)“我”的心理描寫(xiě)非常細(xì)膩，從中可以感受到“我”對(duì)表里的生物有著強(qiáng)烈的好奇心和興趣。我嚇了一跳，蝎子是多么丑惡而恐怖的東西，為什么把它放在這樣一個(gè)美麗的世界里呢？我只想，大半因?yàn)樗泻寐?tīng)的聲音吧。但是一般的蝎子都沒(méi)有這么好聽(tīng)的聲音，也許這里邊的蝎子與一般的不同。作者就像與人傾心交談，讓我們真切地感受到了“我”的內(nèi)心世界，感受到童年的天真無(wú)邪。你覺(jué)得“我”是個(gè)怎樣的孩子？“我”對(duì)事物有著強(qiáng)烈的好奇心，是個(gè)善于觀察、愛(ài)思考的孩子。從課文中找出其他的句子來(lái)印證剛才表述的觀點(diǎn)。越不許我動(dòng)，我越想動(dòng)，但是我又不敢，因此很痛苦。你能體會(huì)到什么？因沒(méi)有滿足好奇心，“我”感到很痛苦。不但它的秒針會(huì)自己走動(dòng)，而且它堅(jiān)硬的表蓋里還會(huì)發(fā)出清脆的聲音：嘀嗒，嘀嗒……沒(méi)有一刻的休息，這聲音比蟬鳴要柔和些，比蟲(chóng)的歌曲要單調(diào)些。你能體會(huì)到“我”的什么特點(diǎn)？“我”善于從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等方面對(duì)父親的懷表進(jìn)行仔細(xì)觀察。“為什么還蒙著一層玻璃呢？”