2020版呼吸內(nèi)科臨床診療常規(guī)全集

2020版臨床診療常規(guī)

呼吸內(nèi)科

目錄

第一章急性氣管一支氣管炎...............................1

第二章慢性阻塞性肺疾病.................................3

第一節(jié)慢性支氣管炎...................................3

第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病...............................5

第三章慢性肺源性心臟病.................................9

第四章支氣管擴張癥....................................12

第五章支氣管哮喘.......................................14

第六章肺炎.............................................17

第一節(jié)社區(qū)獲得性肺炎.................................17

第二節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎.................................21

第七章呼吸衰竭........................................26

第八章肺血栓栓塞癥...................................28

第九章咯血.............................................31

第十章急性上呼吸道染..................................35

第十一章彌漫性泛細支氣管炎............................37

第十二章肺膿腫.........................................41

第十三章肺間質(zhì)纖維化..................................44

第一節(jié)特發(fā)性肺纖維化..................................44

第二節(jié)其他亞型的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎......................46

第十四章惡性胸腔積液..................................48

第十五章肺不張.........................................50

第一章急性氣管一支氣管炎

編寫依據(jù)：中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南呼吸系統(tǒng)疾病分冊》(2017)

【概述】

急性氣管一支氣管炎(acutetracheobronchitis)是病毒或細菌感染、物理、化學

性刺激或過敏因素等對氣管一支氣管黏膜所造成的急性炎癥。該病大多數(shù)由病毒

感染所致，其中成人多為流感病毒和腺病毒引起，兒童則以呼吸道合胞病毒或副

流感病毒多見。此外，還有柯薩奇病毒、鼻病毒、冠狀病毒等。肺炎支原體、肺

炎衣原體亦是本病的常見病原體。細菌感染在本病占有重要地位，但有資料顯示

細菌感染在本病所占比例不超過10%,常見的致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿

菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳桿菌等。百日咳桿菌感染以往認

為主要在兒童發(fā)病，但近年來在年輕人感染有所上升。雖然細菌感染作為致病因

子在本病所占比例不高，但值得重視的是該病常在病毒感染的基礎(chǔ)上合并細菌或

支原體、衣原體感染，病毒感染抑制肺泡巨噬細胞的吞噬能力以及纖毛上皮細胞

的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使細菌、支原體和衣原體等病原菌有入侵的

機會。非生物性病因中，有粉塵、刺激性氣體(包括二氧化氮、二氧化硫、氨氣、

氯氣等)、環(huán)境刺激物(包括二氧化碳、煙霧、臭氧)等。

一些常見的過敏原包括花粉、有機粉塵、真菌抱子等的吸人，可引起氣管一

支氣咎的過敏性炎癥。

其病理改變主要為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、黏液腺體肥大、分泌物增

加，纖毛上皮細胞損傷脫落，黏膜及黏膜下層炎癥細胞浸潤，以淋巴細胞和中性

粒細胞為主。急性炎癥消退后，氣管、支氣管黏膜結(jié)構(gòu)可完全恢復正常。

該病為常見的呼吸道疾病，以咳嗽癥狀為主，在健康成人通常持續(xù)1?3周。

常繼發(fā)于病毒性或細菌性上呼吸道感染。以冬季或氣候突變時節(jié)多發(fā)，有自限性。

【臨床表現(xiàn)】

1.起病往往先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞。全

身癥狀有發(fā)熱、輕度畏寒、頭痛、全身酸痛等，全身癥狀一般3?5天消退。

2.開始一般為刺激性干咳，隨著卡他癥狀的減輕，咳嗽逐漸明顯并成為突出

癥狀，受涼、吸人冷空氣、晨起、睡覺體位改變或體力活動后咳嗽加重?？人园Y

狀一般持續(xù)1?3周，吸煙者可更長。如為百日咳桿菌感染，咳嗽癥狀常超過3

周以上，通?？蛇_4?6周。超過半數(shù)可伴有咳痰，開始時常為黏液痰，部分病

人隨著病程發(fā)展可轉(zhuǎn)為膿性痰。

3.相當一部分病人由于氣道高反應性發(fā)生支氣管痙攣時，可表現(xiàn)為氣急、喘

嗚、胸悶等癥狀。

4.該病體征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、濕性啰音等，支氣管痙攣

時可聞及哮鳴音，部分患者亦可無明顯體征。

5.病毒感染時，血白細胞計數(shù)可降低，當有細菌感染時，血白細胞總數(shù)及中

性粒細胞比例增高。

6.X線胸片一般無異?；騼H有肺紋理增粗。

【診斷要點】

1.根據(jù)以上臨床表現(xiàn)往往可得到明確的臨床診斷，進行相關(guān)的實驗室檢查則

可進一步作出病原學診斷。須注意與肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺

1

癌等鑒別，以上疾病常以咳嗽、咳痰為主要癥狀，但胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)各自

特征性的影像學改變。

2.肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)相當一部分患者氣道反應性增高，但通常為一過性。由

于本病部分患者有氣道反應性增高的現(xiàn)象，少數(shù)患者可聞及濕性啰音，應注意與

支氣管哮喘相鑒別。

3.流行性感冒的癥狀與本病相似，但流行性感冒以發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等

全身癥狀為主，而本病以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。

4.該病很少超過3周，如咳嗽超過3周稱為“持續(xù)性”或“慢性”咳嗽，應

注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸人性肺炎、胃食管反流等疾病所致。

【治療方案及原則】

1.平時注重鍛煉身體，增強體質(zhì)，防治感冒，是預防本病的有效措施。亦應

注意避免粉塵、刺激性氣體、環(huán)境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等過敏原

的吸入。

2.注意適當休息，發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等全身癥狀明顯時可加用阿司匹林

等解熱鎮(zhèn)痛藥治療。

3.止咳、化痰等對癥治療是本病的主要措施。

4.由于有部分患者氣道反應性增高，導致支氣管痙攣，臨床上出現(xiàn)喘息癥狀,

此時可應用82受體激動劑。

5.本病不宜常規(guī)使用抗生素，特別是對病因未明者不應盲目使用抗生素。目

前認為使用抗生素并不能縮短病程或減輕病情，應注意濫用抗生素可導致耐藥菌

的產(chǎn)生以及二重感染等嚴重后果。

6.由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒藥物治療。

7.如有細菌感染的依據(jù)或合并有嚴重基礎(chǔ)疾病的患者，注意合理使用抗生素,

常用的抗生素為（內(nèi)酰胺類、喳諾酮類，亦可根據(jù)痰細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生

素。如為肺炎支原體或肺炎衣原體感染時，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

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第二章慢性阻塞性肺疾病

編寫依據(jù)：中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南呼吸系統(tǒng)疾病分冊》（2017）

第一節(jié)慢性支氣管炎

【概述】

慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織

的慢性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個月，

連續(xù)2年或更長，肺功能正常，并應除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一種

常見病、多發(fā)病，隨年齡增長，患病率增高，50歲以上的患病率高達15%或更

多。本病流行與慢性刺激（主要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉塵、大氣污染等）,

感染病毒、支原體、細菌等及過敏因素，氣候變化等密切相關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1.起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。

2.常在寒冷季節(jié)發(fā)病。

3.臨床上出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色黏液泡沫

狀，或黏稠咳出。急性呼吸道感染時，癥狀加劇，痰量增多，黏稠度增加或為黃

色膿性、偶有痰中帶血。

4.可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染

時，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。

5.慢性支氣管炎早期多無體征，或在肺底部聞及干、濕性啰音；有喘息癥狀

者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長期發(fā)作者可有肺氣腫體征。

6.X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見兩肺下部紋理增粗,

或呈索條狀；合并支氣管周圍炎時可有斑點陰影重疊其上。

【診斷要點】

1.臨床有慢性或反復咳嗽、咳痰或伴有瑞息，每年發(fā)病至少3個月，并連續(xù)

2年或以上者。

2.如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功

能等）亦可診斷。

3.排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴

張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。

臨床分型與分期

1.單純型符合慢性支氣管炎診斷標準，具有反復咳嗽、咳痰兩項癥狀。

2.喘息型符合慢性支氣管炎診斷標準，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，并

經(jīng)常伴有或多次出現(xiàn)哮鳴音。

【鑒別診斷】

1.支氣管擴張有咳嗽、反復大量咳膿痰，或較多的反復咯血癥狀；兩肺下

部可聞及濕啰音；胸部X線檢查下野支氣管紋理增粗、紊亂、卷發(fā)狀陰影；支

氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。

2.肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，長期吸煙者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰,

3

常有痰中帶血或慢性咳嗽有性質(zhì)改變者，反復阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完

全消散者，痰脫落細胞及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。

3.支氣管哮喘起病年齡輕，常有家族或個人過敏性病史；以發(fā)作性哮喘為特

征；發(fā)作時兩肺滿布哮嗚音，緩解后可毫無癥狀；以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮

喘病例，在1個月時期中可無喘息或哮嗚音。

4.肺間質(zhì)纖維化慢性臨床經(jīng)過的肺間質(zhì)纖維化開始階段只是咳嗽、咳痰、

偶感氣短，胸部下后側(cè)可聞及爆裂音，杵狀指，血氣分析示動脈血氧分壓下降。

5.肺結(jié)核常伴有低熱、無力、盜汗、咯血、消瘦等癥狀，痰結(jié)核菌涂片及

胸部X線檢查，可明確診斷。

6.心臟病因肺瘀血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多；病史中有心悸、

氣短、下肢水腫、心臟雜音等征象；體格檢查、x線胸片、心電圖和超聲心動圖

檢查可協(xié)助診斷。

【治療方案】

1.預防措施戒煙和避免煙霧刺激，增強體質(zhì)，提高抗病能力。

2.急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主；伴喘息時

加用解痙平喘藥物。

（1）抗感染治療：一般病例可按患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感性選

用抗生素治療?？蛇x用B-內(nèi)酰胺酶類、第二代頭抱菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喳諾酮

類。抗菌療程一般7-10天，反復感染病例適當延長。經(jīng)治療3天后，病情未見

好轉(zhuǎn)者，應根據(jù)痰細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗的結(jié)果，選擇抗生素。

嚴重感染時，可選用氨茉西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈滴

注給藥或聯(lián)合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。

（2）祛痰鎮(zhèn)咳給藥

慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，

而使病情加重。

（3）解痙平喘藥：如具有喘息癥狀可選用解痙平喘藥物

3.緩解期治療主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強

機體免疫力。戒煙，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸人，可

減輕氣道和肺的異常炎癥反應。采用氣管炎菌苗，在發(fā)作李節(jié)前開始應用。

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第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病

編寫依據(jù)：中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南呼吸系統(tǒng)疾病分冊》(2017)

【概述】

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的可以以預防和治療疾

病，氣流受限呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒

的慢性炎癥反應增強有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴重程度。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

緩慢起病、病程長。主要癥狀：

1.慢性咳嗽通常為首發(fā)癥狀。常晨間咳嗽明顯，睡眠時有陣咳或排痰。

2.咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。

3.氣短或呼吸困難是COPD標志性癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加

重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。

4.喘息和胸悶部分病人特別是重度患者可出現(xiàn)。

5.其他晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無力，食欲減退等。

二、體征

早期體征不明顯。隨疾病進展出現(xiàn)以下體征。

1.視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬一一桶狀胸。有些患

者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等；

2.叩診心界縮小，肝濁音界下降，肺部過清音。

3.聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，有些患者可聞干性、濕性啰音

此外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史。

【實驗室檢查及特殊檢奩】

一、肺功能檢查

是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷，嚴重程度評價，疾病進

展有重要意義，有條件者應當進行。

1.一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價氣流受限的

一項敏感指標。

一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%預計值)，是評估COPD嚴重

程度的良好指標，其變異性較小，易于操作。

吸入支氣管擴張劑后FEVl/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受

限。

2.肺總量TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，

表明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC

增高。

二、胸部X線檢查

COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，

也可出現(xiàn)肺氣腫改變。

X線胸片改變對COPD診斷意義不很大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其

他肺疾病鑒別之用。

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三、胸部CT檢查

CT檢查不應作為C（）PD的常規(guī)檢查。高分辨率CT,對有疑問病例的鑒別

診斷有一定意義。

四、血氣檢查

可以進一步確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸衰竭及酸堿平衡紊亂。

五、其他

COPD合并細菌感染時，血白細胞增高，中性粒細胞核左移；痰細菌培養(yǎng)可

能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克

雷白桿菌等。

【診斷與嚴重程度分級】

1.診斷標準：主要根據(jù)臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功能檢查

等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。即吸入支

氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限，除外其他疾病

后可確診為慢阻肺。

2.穩(wěn)定期慢阻肺病情嚴重程度的評估：

（1）癥狀評估：推薦進行有效問卷如COPD評估測試（CAT）或臨床COPD

問卷（CCQ）對癥狀進行全面評估。改良的英國醫(yī)學委員會（mMRC）量表僅評

估呼吸困難。

（2）肺功能評估

GOLD1級（輕度）FEV1280%預計值

GOLD2級（中度）50%WFEVl<80%預計值

GOLD3級（重度）30%WFEVl<50%預計值

GOLD4級（極重度）FEV1<30%預計值

3.急性加重風險評估：COPD急性加重定義為呼吸癥狀加重，超過日常變

異，需要調(diào)整藥物治療。頻繁急性加重最佳預測指標22次/年，為既往急性

加重病史。急性加重風險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加。需要入院

治療的COPD急性加重與死亡風險增加的不良預后相關(guān)。

4.合并癥的評估：心血管疾病、骨質(zhì)疏松、抑郁和焦慮、骨骼肌功能下降、

代謝綜合征和肺癌常見于COPD患者。這些合并癥可能影響COPD的死亡率

和入院率。

5.慢阻肺穩(wěn)定期綜合評估

按照氣流受限程度、急性加重病史、mMRC分、CAT評分，分為A\B\C\D組。

【鑒別診斷】

一、支氣管哮喘

多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性哮喘為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，

緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣

管舒張試驗陽性。

二、支氣管擴張

有反復發(fā)作咳嗽、咳痰以及咯血癥狀。合并感染時有多量膿性痰。有肺部濕

性啰音、杵狀指。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支

氣管擴張改變。

三、肺結(jié)核

可有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X

線片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。

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四、肺癌

有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)

現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細胞學檢查、可屈支氣管鏡檢查以至肺部

病變活檢，可有助于明確診斷。

五、其他

如較少見的閉塞性細支氣管炎，彌漫性泛細支氣管炎亦需注意鑒別。

【治療】

一、穩(wěn)定期治療

1.教育和勸導患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離

污染的環(huán)境。

2.支氣管舒張劑包括短期按需應用以暫時緩解癥狀及長期規(guī)則應用以預

防和減輕癥狀兩類。

短效B2受體激動劑、抗膽堿藥、及茶堿類藥，首選吸入治療。

3.吸人糖皮質(zhì)激素長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素僅適用于FEVl<50%預計值

(HI級、IV級)，有臨床癥狀，并反復急性加重的COPD患者，吸入激素和和長

效P2受體激動劑聯(lián)合制劑吸入比各自單用效果好。

4.其他：祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗等。

5.氧療：慢阻肺穩(wěn)定期患者進行長期家庭氧療的具體指征

(1)PaChW55mmHg,或SaO2W88%,有或無高碳酸血癥；

(2)PaCh位55-60mmHg,或SaO2<89%,并有肺動脈高壓、心力衰竭或紅

細胞增多癥。

長期家庭氧療一般經(jīng)鼻導管吸氧，流量l-2L/min,目的是PaO2>60mmHg,

和(或)SaCh升至90%。

6.通氣支持：對于某些患者尤其日間高碳酸血癥，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣及長

期家庭氧療也許有效，可以提高生存率，但無法改善生存質(zhì)量。

7.康復治療

二、急性加重期治療

1.確定急性加重期的原因及病情其他程度。最多見的急性加重原因是細菌

感染或病毒感染。

2.根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。

3.支氣管舒張劑藥物同穩(wěn)定期有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸

人治療，如應用沙丁胺醇2500ug或異丙托澳鍍500pg、或沙丁胺醇lOOOug加異

丙托澳鏤250?500ug霧化吸入，每日2-4次。

4.控制性吸氧發(fā)生低氧血癥者可鼻導管吸氧，或通過Venturi面罩吸氧

FiO2=21+4X氧流量(L/min),一般吸人入氧濃度應為28%?30%,避免因吸人氧

濃度過高引起二氧化碳潴留。

5.抗生素當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應根據(jù)

預期的病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。

6.糖皮質(zhì)激素對需住院治療的急性加重期患者在應用支氣管舒張劑基礎(chǔ)

上可考慮口服潑尼松30?40mg/d,連續(xù)7-10天后逐漸減量支停藥。也可靜脈給

予甲潑尼龍40mg,每天1次，3-5天后改為口服。

7.機械通氣：嚴格按照機械通氣適應癥及禁忌癥選擇有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機

8.其他：注意維持液體及電解質(zhì)平衡；注意補充營養(yǎng)；對臥床、紅細胞增多

7

癥或脫水患者，無論是否有血栓栓塞病史均需考慮應用肝素或低分子肝素；注意

痰液引流，積極排痰。

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第三章慢性肺源性心臟病

編寫依據(jù)：中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南呼吸系統(tǒng)疾病分冊》(2017)

【概述】

慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)簡稱慢性肺心病(chronic

corpulmonale)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺組織結(jié)構(gòu)和(或)

功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥厚，伴或不

伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。我國引起CCP

的主要原因為慢性阻塞性肺病(COPD),因此COPD的防治是減少CCP患者的關(guān)

鍵。

【臨床表現(xiàn)】

此病發(fā)展緩慢，除在原有肺、胸疾病的臨床癥狀和體征外，主要表現(xiàn)為進行

性加重心、肺功能不全及其他器官受累的癥狀，常常表現(xiàn)急性加重和緩解期交替

出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)大致可分二個不同階段的表現(xiàn)。

一、肺、心功能代償期

(―)癥狀

咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、芝力和勞動耐力下降。急

性期可使上癥狀加重，可有發(fā)熱。少有胸痛或咯血。

(二)體檢

可有不同程度的發(fā)組。肺氣腫體征；桶狀胸，語顫減弱；兩肺聽診過清音，

心界縮小，肺下界下移；聽診呼吸音減弱，偶有干濕性啰音，心音遙遠，肺動脈

瓣聽診還可有第二心音亢進，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動向劍突下移

位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可

有頸靜脈充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。

二、肺、心功能失代償期

(-)呼吸衰竭

1.癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜

睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、澹妄、撲翼樣震顫等肺性腦病的表現(xiàn)。

2.體格檢查明顯發(fā)絹有球結(jié)膜充血、水腫，嚴重時可有視網(wǎng)膜充血、水腫、

視網(wǎng)膜血管擴張，視神經(jīng)水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，錐體束

征陽性。因高碳酸血癥可表現(xiàn)為周圍血管擴張，皮膚潮紅，多汗。

(二)右心衰竭

1.癥狀氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。

2.體格檢查發(fā)組更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突

下可聽到反流性收縮期雜音。肝臟腫大且有壓痛，肝頸回流征陽性，下肢水腫，

重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭癥狀。

【實驗室檢查】

一、X線征象

1.右肺下動脈擴張①橫徑215mm;②右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值2

1.07;③經(jīng)動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上。

2.肺動脈段凸出其高度＞3mm。

9

3.中心動脈擴張和外周分支纖細殘根征

4.圓錐部顯著凸出或錐高27mm。

5.右心室增大

二、心電圖檢查

1.額面平均電軸2+90°

2.VI導聯(lián)R/S21

3.重度順鐘轉(zhuǎn)位（V5導聯(lián)R/SW1）。

4.RV1-f-SV5＞1.05mV

5.aVR導聯(lián)R/S或R/q21

6.VI?V4導聯(lián)呈QS、qr、Qr（除外心肌梗死）

7.肺型P波：①p電壓＞0.22mV,或②電壓20.2mV呈尖峰型，結(jié)合P電

軸＞+80°,或③當?shù)碗妷簳rP電壓＞1/2R,呈尖峰型，結(jié)合電軸2+90°

8.可有肢導聯(lián)低電壓。

三、超聲心動圖檢查

1.右心室流出道內(nèi)徑230mm。

2.右心室內(nèi)徑20mm。

3.右心室前壁的厚度25.0mm,或前壁搏動幅度增強。

4.左/右心室內(nèi)徑比值。

5.右肺動脈內(nèi)徑218mm,或肺動脈干220mm。

6.右心室流出道/右心房內(nèi)徑比值＞1.4。

7.肺動脈瓣前葉曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（a波低平或t：2mm,有收縮

中期關(guān)閉征等）

四、心電向量圖檢查

具有右心室及（或）右心房增大指征。

【診斷要點】

1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。主要是慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、

支氣管擴張和胸廓疾病史等病史。

2.有咳嗽、咳痰，進行性氣促的臨床癥狀。

3.有肺氣腫和（或）肺動脈高壓的體征。

4.輔助檢查X胸片、心電圖檢查有一項符合診斷標準。有條件可作心電向

量圖，超聲心電圖以增加診斷可靠性。

5.急性加重期可有發(fā)熱、血白細胞和（或）中性粒細胞增高。痰培養(yǎng)或涂

片可獲得有價值的病原。具有以上1?3條加上X胸片或心電圖符合診斷條件，

排除其他心臟疾病即可作出診斷。

【治療原則】

肺心病的治療原則是：糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;

預防并發(fā)癥；改善生活質(zhì)量。

根據(jù)病程又可分為急性加重期和緩解期的治療。

一、急性加重期的治療

急性加重的主要原因是呼吸道感染。

1.控制感染根據(jù)痰培養(yǎng)細菌學及藥敏試驗選用抗生素或“經(jīng)驗”用藥。

2.暢通呼吸道可應用物理和藥物相結(jié)合的方法促進排痰。

3.給氧鼻導管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1?2L/min。

4.舒張氣管可選用茶堿、B受體激動劑、膽堿能阻斷劑等單用或合用。

10

5.控制心力衰竭一般不需要用強心藥，糾正缺氧后心力衰竭可自行減輕,

如果需用洋地黃，應用快速洋地黃制劑，如毛花甘丙、西地蘭。可用全量的1/3

或1/2必要時可用小量排鉀利尿劑并同時合用保鉀利尿劑，應防止低鈉、低鉀、

低氯性堿中毒。

6.預防消化道出血等常見并發(fā)癥。

7.有呼吸衰竭者糾正呼吸衰竭。

8.糾正水、電解質(zhì)平衡。

9.及時發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常。

10.補充足夠的熱量。

二、非急性加重期（緩解期）的治療

1.教育與管理加強對患者及有關(guān)人員對肺心病的防治知識教育，樹立信心,

配合治療。

2.戒煙或避免被動吸煙。

3.家庭氧療。

4.支氣管舒張劑的應用

5.祛痰藥有一定幫助。

6.抗氧化劑

7.營養(yǎng)支持足夠的蛋白質(zhì)和維生素飲食。

8.疫苗多價肺炎疫苗和流感疫苗等。

9.免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用。

10.中藥扶正或辨證施治。

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第四章支氣管擴張癥

編寫依據(jù)：中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南呼吸系統(tǒng)疾病分冊》（2017）

【概述】

支氣管擴張癥（bronchiectasis）是由于多種原因引起的支氣管樹病理性、永久

性的擴張，導致反復化膿性感染及氣道慢性炎癥，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)或反復地咳

嗽、咳痰，有時伴有咯血，癥狀反復發(fā)作，可導致呼吸功能衰竭及慢性肺源性心

臟病。

【臨床表現(xiàn)】

（-）大多數(shù)支氣管擴張起源于幼年期

早期臨床癥狀不明顯，隨病程延長，癥狀明顯化，個別患者癥狀一直不顯著,

支氣管擴張的臨床特點為：

1.咳嗽和咳痰痰常為膿性，清晨為多，緩解期膿痰亦多不消失，未治者

痰量可達100?500ml/d,可有異味和惡臭。

2.咯血大多數(shù)病人反復咯血，約占57%?75%,咯血量大小不等，可痰

中帶血至大量咯血。與病變范圍和病情嚴重程度不一定平行。部分病人僅有咯血

而無咳嗽及咳痰稱干性支氣管擴張。

3.反復繼發(fā)感染痰量增多可伴發(fā)熱、無力、食欲減退和貧血等全身癥狀。

4.體檢時病變區(qū)域常有持續(xù)存在的濕性啰音，反復感染及大量膿痰者?？?/p>

見杵狀指。

（-）肺功能改變

支氣管擴張部位廣泛嚴重者，可導致阻塞性通氣功能障礙。隨著病情發(fā)展出

現(xiàn)用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC降低，而殘氣容

積增加。氣體分布不均，嚴重者出現(xiàn)低氧血癥。

（三）胸部影像學改變

支氣管擴張，是一種解剖學定義，故放射線影像改變是確診的根據(jù)。

1.常規(guī)胸片檢查缺乏特征性改變，不能確定病變范圍，常作為過篩檢查。

2.支氣管碘油造影目前很少做

3.胸部HRCT能顯示支氣管擴張的形態(tài)、范圍和程度。是目前支氣管擴張

的最佳檢測方法，?？纱嬷夤茉煊白龀鲈\斷。

（四）支氣管鏡檢查

不能用于支氣管擴張診斷，但它對明確阻塞或出血部位和清除分泌物有益。

【治療】

支氣管擴張癥，其解剖學上的損害為不可逆，治療的目的是防止病情進展，

控制癥狀。

治療的原則是：去除病原、促進痰液排除、控制感染、必要時手術(shù)切除

（-）病原治療

盡可能積極的解除誘發(fā)因素，對合并慢性鼻竇炎，慢性牙齦炎，慢性扁桃體

炎者應積極根治。

（-）保持支氣管通暢，積極排除痰液

可采用：

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1.體位引流：引流時根據(jù)病變部位采取不同的體位，要使病變位置抬高，

支氣管口朝下，利于痰液流入大氣道而排出。引流前用生理鹽水或高滲鹽水霧化

吸人，使痰液變稀薄，更有利于引流。震動拍擊可與體位引流配合

2.通過纖維支氣管鏡引痰如患者痰液聚積，而引流不暢，可致抗炎無效,

可用纖維支氣管鏡吸痰。

3.支氣管擴張劑伴有氣道痙攣或其他形式的阻塞時，可用支氣管擴張劑。

（三）積極控制感染

這是支氣管擴張急性感染期的主要治療措施，選擇抗生素應以痰培養(yǎng)結(jié)果作

參考。初期常用經(jīng)驗性抗菌治療。支氣管擴張癥感染病原菌種類較多，易出現(xiàn)混

合性感染。特別注意銅綠假單胞菌的感染。

（四）咯血治療

大咯血是支氣管擴張癥致命并發(fā)癥，首先保持呼吸道通暢，改善氧合，穩(wěn)定

血流動力學狀態(tài)，支氣管動脈栓塞術(shù)、手術(shù)治療是大咯血一線治療。

（1）緊急處理：

安撫患者，緩解患者緊張情緒，囑患者患側(cè)臥位，出現(xiàn)窒息時頭低足高45°

臥位，輕拍患者健側(cè)背部促進氣管內(nèi)血液排出，若無效應迅速進行氣管插管，必

要時氣管切開。

（2）藥物治療：垂體后葉素（伴有冠心病、高血壓、肺心病、心力衰竭及孕

婦禁用）、促凝血藥（氨基己酸、酚磺乙胺等）、酚妥拉明等。

（3）介入治療或外科手術(shù)治療。

（五）外科手治療

手術(shù)適應證：

（1）病灶局限：限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復感染。

（2）反復大咯血者，且出血部位明確。

禁忌證：

（1）雙側(cè)廣泛支氣管擴張，

（2）并發(fā)肺氣腫，或年老體弱，估計術(shù)后將導致呼吸功能嚴重損害者。

（六）無創(chuàng)通氣：可改善部分合并呼吸衰竭的支氣管擴張患者的生存質(zhì)量

（七）肺移植

（八）支氣管擴張感染的預防

1.加強體質(zhì)，改善營養(yǎng)，提高抗病能力。

2.治療鼻竇炎等并存癥。

3.免疫調(diào)節(jié)劑對減少反復感染可能有一定作用。

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第五章支氣管哮喘

編寫依據(jù)：中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南呼吸系統(tǒng)疾病分冊》（2017）

【概述】

支氣管哮喘是由多種細胞如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒

細胞，結(jié)構(gòu)細胞如氣道上皮細胞、氣道平滑肌細胞等和細胞組分參與的氣道慢性

炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流

受限，反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)

作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

【臨床表現(xiàn)】

1.大多數(shù)哮喘起病于嬰幼兒，誘發(fā)哮喘原因主要是吸入過敏原、病毒性上

呼吸道感染、劇烈活動或接觸某些刺激性氣味。

2.誘發(fā)哮喘的原因包括家養(yǎng)貓、犬、鳥等寵物，真菌，花粉，食品添加

劑（酒石黃、亞硝酸鹽），職業(yè)性致敏因子，病毒性上呼吸道感染，異體蛋白（魚、

蝦、蟹、雞蛋、牛肉）、芝麻、腰果，香煙煙霧，劇烈運動，吸人冷空氣，氣候

劇烈變化（寒冷、低氣壓）.藥物（普蔡洛爾、阿司匹林類），月經(jīng)前期，胃食管

反流，殺蟲劑（DDV、蚊香），來蘇兒，油漆，汽油，涂料，化妝品，廚房內(nèi)油

煙等。

職業(yè)性哮喘：某些哮喘患者的哮喘發(fā)作或加劇與其職業(yè)有關(guān)，臨床稱之為職

業(yè)性哮喘?，F(xiàn)階段我國職業(yè)性哮喘診斷標準規(guī)定的范同包括：①異氟酸酯類；②

苯醉類；③胺類；④粕復合鹽類；⑤劍麻。詳見職業(yè)病有關(guān)職業(yè)性哮喘一章。

3.部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆如：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、

眼部發(fā)癢、胸悶。

4.哮喘嚴重程度不同的患者臨床表現(xiàn)可有很大差異，典型哮喘發(fā)作為呼氣

性呼吸困難，表現(xiàn)為氣憋、喘息，輕者表現(xiàn)為胸悶或頑固性咳嗽（咳嗽變異性哮

喘）。

5.大多數(shù)哮喘患者發(fā)作具有明顯晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。

6.某些哮喘患者哮喘發(fā)作具有季節(jié)規(guī)律，如過敏性哮喘常在夏秋季發(fā)作。

7.早期患者脫離過敏原后癥狀可以迅速緩解，或給予正規(guī)治療后緩解。

典型發(fā)作者雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，不同程度的急

性發(fā)作體征可有很大差異。

【診斷標準】

1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或

化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運動等有關(guān)。

2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮嗚音，呼氣相延

長。

3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：

①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性（一秒鐘用力呼氣容

積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml];③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)

變異率或晝夜波動率220%。

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5.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

符合1、2、3、5條者或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。根據(jù)哮喘發(fā)作規(guī)律

和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期。

【分期】

1.哮喘急性發(fā)作時病情嚴重度的判別：

對于哮喘患者來說，確定哮喘診斷后還必須對其病情嚴重程度作出客觀準確

的判斷，以便制訂治療方案。

哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級：系指對本次哮喘發(fā)作的嚴重程度進行

判別，判斷標準見表1

表1哮喘急性發(fā)作期分度

臨床特點輕度中度重度危重

氣短步行、上樓梯稍活動休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話

可有焦慮尚安嗜睡或意

精神狀態(tài)時焦慮、煩躁常焦慮、煩躁

靜識模糊

出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加大于30次/min

輔助呼吸肌活

無可有常有矛盾運動

動及三凹征

減弱甚至

哮鳴音散在響亮、彌漫響亮、彌漫

無

脈率變慢

小于100次

脈率100-120次/min大于120次/min甚至無規(guī)

/min

律

奇脈無可有常有無

使用B2激動

<60%或V

劑后PEF預計

>80%60-80%lOOL/min或作

值％或個人最

用時間V2h

佳值

PaO2（吸空氣）正常260mmHg<60mmHg

PaCO（吸空

2<45mmHgW45mmHg>45mmHg

氣）

SaCh（吸空氣）>95%91-95%W90%

2.非急性發(fā)作期哮喘控制水平分為控制、部分控制和未控制，具體指標見表2

表2哮喘控制水平分級

完全控制部分控制（任何一未控制（任何一周

周出現(xiàn)下列事件）出現(xiàn)下列事件）

白天癥狀無（或W2次/周）>3次倜任何一周出現(xiàn)3種

活動受限無或以上部分癥狀

夜間癥狀/憋醒無

需使用緩解藥物無（或W2次/周）>2次/周

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次數(shù)

肺功能（PEF或正常V預計值（或本人

FEV1）最佳值的）80%

急性發(fā)作無超過每年一次任何一周出現(xiàn)一

次

~_【治療原則及方案】

一、哮喘急性發(fā)作時應根據(jù)病情嚴重程度及治療反應決定治療方案，在于盡

快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥。

輕度：

1.吸入速效B2受體激動劑，如：沙丁胺醇1-2噴、

2.口服控釋型茶堿類。

3.口服抗白三烯藥物，如孟魯司特鈉。

4.吸人腎上腺糖皮質(zhì)激素。

5.如有夜間哮喘可加用含有糖皮質(zhì)激素和長效B2受體激動劑的聯(lián)合制劑

或抗膽堿能藥物（異丙托澳鐵）。

中度：

1.吸人速效B2受體激動劑，如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑。第一小時內(nèi)

每20分鐘吸入2?4噴，以后每1?2小時吸6?10噴。

2.腎上腺糖皮質(zhì)激素吸入，或含有糖皮質(zhì)激素和長效B2受體激動劑的聯(lián)

合制劑，如無效可改用口服糖皮質(zhì)激素。

3.口服控釋型茶堿類。

4.口服抗白三烯藥物。

5.聯(lián)用M膽堿受體阻斷劑吸人。

6.夜間哮喘者可用控釋型茶堿或長效P2受體激動劑或M膽堿受體阻斷劑。

重度：

1.B2受體激動劑沙丁胺醇溶液可根據(jù)需要間斷給藥（每4小時一次）。

2.可靜脈應用氨茶堿

3.腎上腺糖皮質(zhì)激素全身應用

4.氧療

5.糾正酸中毒如lpH<7.20或體循環(huán)衰竭時，可考慮靜脈輸注5%碳酸氫

鈉

6.維持水電解質(zhì)平衡根據(jù)臨床情況，包括進食量多少、尿量、皮膚及呼

吸道失水情況、心腎功能決定每日人量。

7.機械通氣必要時實施機械通氣。

二.慢性哮喘的治療

對于慢性哮喘患者應當根據(jù)患者的病情嚴重程度，特別是哮喘控制水平制訂

長期治療方案，之后進行評估、隨訪，根據(jù)控制水平調(diào)整治療方案。哮喘藥物的

選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際情況，如經(jīng)濟收入和

當?shù)氐尼t(yī)療資源等。哮喘患者長期治療方案可分為5個級別。

對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2步治療方案，若哮喘患者病

情較重，應直接選擇第3步治療方案。從第2步到第5步的治療方案中都有不同

的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一步中都應該按需使用緩解藥物，以迅速緩解

哮喘癥狀。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到有效控制，應該升級治療直

至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可以降級。

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第六章肺炎

編寫依據(jù)：中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南呼吸系統(tǒng)疾病分冊》(2017)

第一節(jié)社區(qū)獲得性肺炎

【概述】

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感

染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，及廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原

體感染而入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

【臨床表現(xiàn)】

1.CAP大多呈急性起病，但可以因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡

等不同而有差異。

2.咳嗽是最常見癥狀，大多伴有咳痰；常有呼吸困難，胸痛的發(fā)生率隨年

齡增長而減少；而呼吸加快的發(fā)生率隨增齡而增加；咯血在CAP并不少見。

3.全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但隨年齡增長而減少。部分患者出現(xiàn)

高熱。乏力很常見，其他帶見癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對少見癥

狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少，而以精神不振、神志

改變、活動能力下降和心血管方面改變?yōu)橹鳌?/p>

4.體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)綃。典型者胸部檢查可有患側(cè)

呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡

呼吸音，可有濕啰音。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液則有

相應體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實變程度、累及胸膜與否等情況而異口

心率通常加快，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律、心律失常和

周圍循環(huán)衰竭。老年人心動過速比較常見。軍團菌病和動物源性非典型病原體肺

炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時可有相對緩脈。

5.X線征象影像學形態(tài)表現(xiàn)為肺部浸潤性病變，呈云霧狀、片狀或斑片

狀，充分實變時可見支氣管充氣征。分布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，

或呈多葉段分布。有時病變呈現(xiàn)細支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣管

肺炎，多見于老年和伴隨嚴重基礎(chǔ)疾病如COPD患者。其他X線表現(xiàn)尚可有間

質(zhì)性改變、粟?；蛭⒔Y(jié)節(jié)改變、團塊狀改變、空洞形成等，但均少見，不同病原

體所致肺炎其X線可以有不同表現(xiàn)。

【診斷要點】

確定肺炎初步臨床診斷可依據(jù)：

(1)發(fā)熱238℃；

(2)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴

胸痛；

(3)肺部實變體征和(或)濕性啰音；

(4)WBC>IOX109/lo,中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移；

(5)X線上新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變。

⑤+①?④中任何1條。

17

1.注意事項老年人和免疫低下患者應用上述診斷標準時應注意，前者罹患

CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血

管系統(tǒng)的方面改變，應及時行X線檢查；后者并發(fā)CAP時發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn),

應嚴密動態(tài)觀察，及早作影像學和動脈血氣檢查。

2.傳統(tǒng)非典型肺炎（肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌所致肺炎）無特異

性表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實驗室檢

查可以作臨床診斷，并進行經(jīng)驗性抗菌治療和進一步選擇實驗室檢查。

（1）肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡＜60歲、無基礎(chǔ)疾病、社區(qū)或家

庭中發(fā)病、劇咳少痰、胸部體征很少，血白細胞正常，X線顯示毛玻璃狀或病灶

變化迅速。

（2）軍團菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識改變或腦病、腹痛或伴腹瀉、相對

緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、一過性肝功能損害、B內(nèi)酰胺類治

療無效。

【鑒別診斷】

初步確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動態(tài)觀察，補充和完善各項診斷檢查，

以排除某些特殊病原體所致肺炎如傳染性非典型肺炎（SARS）、肺結(jié)核、肺真菌

病、肺寄生蟲病和“模擬”肺炎的非感染性肺部疾?。ㄈ绶尾磕[瘤、肺不張、肺

水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺間質(zhì)性疾病特別是隱源性機化性肺炎，

肺血管炎和肺肉芽腫病等）。

1.病情嚴重程度評價和住院決策可以根據(jù)患者臨床情況，即病情輕重決

定是否住院治療。

CURB-65評分：包括新出現(xiàn)意識不清（confusion,C）、血尿素（uremia,U＞

7mmol/L,呼吸頻率（respiration,R）230次/分、血壓（bloodpressure

P）＜90/60mmHg.,65（年齡＞65歲）5項指標，每項1分。凡22分的患者均需住

院治療。

2.病原學診斷確定診斷的同時或其后應盡可能明確病原學診斷以便指導

治療。

【治療原則及方案】

一、治療原則

1.及時經(jīng)驗性抗菌治療在完成基本檢查以及病情評估后應盡快給予經(jīng)驗

性抗菌治療。

2.重視病情評估和病原學檢查應力爭在初始經(jīng)驗性治療48?72小時后進

行病情評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細胞

計數(shù)恢復和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治

療。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療48?72小時或更長時間，臨床或影像學仍無明

顯改善，應注意分析其原因：其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病

原體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細菌耐藥；②少見病原體（結(jié)核桿菌、

真菌、肺抱子菌、肺吸蟲等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；①非感染性

疾病。如果經(jīng)過評估認為治療不足可能性較大時，可以更改抗菌治療方案再作經(jīng)

驗性治療，倘若經(jīng)過一次更換方案仍無效，則應進一步拓展思路尋找原因并選擇

相關(guān)檢查，如CT、侵人性采樣、免疫學或分子生物學檢查，或進行非感染性疾

病的有關(guān)檢測以及肺活檢等。

3.初始經(jīng)驗性治療要求覆蓋CAP最常見病原體推薦B內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)

內(nèi)酯類或單用呼吸喳諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。

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4.輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應在臨床病情改善后將靜脈

抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。

5.抗菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其他細菌肺炎一般療程7?

10天，短程治療可縮