“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價體系的構建

摘要目的：構建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價體系，為推進和完善我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”提供科學依據(jù)。方法：通過德爾菲法和層次分析法確定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價體系的指標和權重，并在其基礎上增加模糊綜合評價法，實現(xiàn)模糊指標的量化，對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量進行有效評價。結果：經(jīng)過2輪專家函詢，最終確立的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價體系包括5個一級指標、13個二級指標和31個三級指標，確定了各項指標的權重系數(shù)，各對比矩陣一致性比率（CR）均<0.1。結論：構建的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價體系科學、合理，有效融合定性和定量評價指數(shù)，可為我國開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價提供參考。關鍵詞互聯(lián)網(wǎng)+；護理服務；SERVQUAL模型；層次分析法；模糊綜合評價；德爾菲專家函詢法；護理質量；護理管理隨著當前社會智能化、信息化發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療服務的結合為解決當前護理資源短缺問題提供了新思路，是當下新興的“共享經(jīng)濟”。但目前我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”尚處于探索發(fā)展階段，其服務流程、人員資質、市場監(jiān)管機制、服務品質保證等問題逐漸顯露[1?2]，成為影響未來我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”能否有效運行的關鍵問題。保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的質量及可持續(xù)發(fā)展需要一套規(guī)范、符合實際的服務質量評價指標體系，而國內外對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價指標構建的研究相對有限[3?4]。本研究以SERVQUAL模型[5]為理論依據(jù)，從管理者、實踐者、服務對象、平臺等多個視角構建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價指標，采用德爾菲專家咨詢法對指標進行修訂、完善，并采用層次分析法（AHP）計算各指標權重，科學構建我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”政策背景下的上門護理質量評價體系。但由于指標涉及數(shù)量保障、項目收費、制度考核、滿意度評價等方面，既有定量指標，又有定性指標，為服務質量的評價增加了難度。因此，本研究引入了模糊綜合評價法（FUZZY），對難以量化、邊界不清的模糊指標和概念進行定量評價，最終建立的服務質量評價模型主體多元化，包含病人、專家、護士參與評價，建立了包含指標主體、主要評價要點、指標計算公式/評價方法、評價標準的服務質量評價指標體系，可為更加合理、高效地評價“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量提供參考依據(jù)。1研究方法1.1專家函詢法1.1.1遴選函詢專家本研究遵循知情同意和自愿參與的原則，并考慮專家的廣泛性和權威性，選取來自四川、甘肅、上海、北京、陜西等多個地區(qū)三級甲等醫(yī)院、高等醫(yī)學院校從事護理管理、臨床護理、社區(qū)護理及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”相關工作的專家。專家納入標準：1）職稱為副高級及以上，學歷為本科及以上；2）參與過延續(xù)護理服務或網(wǎng)約護理服務；3）自愿參加本研究，且能完成2輪專家函詢。根據(jù)上述標準，本研究共確定咨詢專家16人。1.1.2實施專家函詢參考“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”發(fā)展現(xiàn)狀與相關概念及質量指標等相關內容[6]，通過小組討論，初步形成第1輪專家咨詢問卷。問卷中“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價指標包括5個一級指標、13個二級指、31個三級指標，采用Likert5級評分對各指標進行重要性、熟悉程度（Cs）及影響程度（Ca）評分。第1輪專家咨詢后對咨詢結果進行匯總和分析，指標篩選以重要性均分>4分、滿分比>0.2、變異系數(shù)<0.25為篩選標準[7]，并對指標評價要點、評價方法等作出修改，結合專家具體意見，經(jīng)過課題組論證進行修改，形成下1輪專家咨詢問卷。2輪函詢后，專家的意見趨于一致，結束函詢。1.2AHP初步確立指標評價體系后，請專家對每級指標的相對重要程度進行兩兩比較。按其重要程度，采用1～9比較尺度構造兩兩比較矩陣。根據(jù)判斷矩陣計算出最大特征根及相對應的最大特征向量，用方根法求出每個矩陣構成指標的權重系數(shù)。當一致性比率（CR）≤0.1時，判斷矩陣具有一致性[8]。1.3模糊綜合評價法模糊綜合評價法是一種基于模糊數(shù)學通過構造等級模糊子集，將某些邊界不清、不易定量的因素定量化（即確定隸屬程度）的綜合評價方法[9]，具有結果清晰、系統(tǒng)性強的特點，將層次分析法與模糊綜合評價法結合，主要包括因素集（U）、評價集（V）、權重向量（W）、隸屬矩陣（R）的計算及設定。其步驟如下：1）建立模糊對象的因素集，因素集與評價體系中各級指標相對應；評價集按照服務質量等級分為4級，用模糊語言V={v1、v2、v3、v4}={優(yōu)秀、良好、一般、較差}表示護理服務的等級；權重向量依據(jù)上述層次分析法的權重結果而定，W={w1，w2，…wn}。2）建立模糊關系隸屬度矩陣R={rij}，隸屬矩陣中隸屬度介于0～1之間，根據(jù)評價等級對各評價指標進行評定，該評價集中給分人數(shù)（n）占總人數(shù)（k）的比重是各個指標的評價等級。3）綜合判斷，將最大隸屬度作為得出結果的依據(jù)。根據(jù)模糊集理論的綜合評定概念和已知因素內諸因素的隸屬度向量R，以及因素的權重向量W，模糊評價值公式（S）＝W×R，對隸屬度歸一化得出該實踐基地“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量模糊綜合評價結果。整體評價模型流程見圖1。1.4統(tǒng)計學方法采用Excel2007和SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，計算指標的均數(shù)、標準差、滿分比、變異系數(shù)、專家的積極系數(shù)、權威系數(shù)、協(xié)調系數(shù)。用Yaahp0.4.1進行指標權重的計算和一致性檢驗。2結果2.1專家函詢結果1）專家積極系數(shù)：共進行2輪專家函詢，均發(fā)放問卷16份，分別回收有效問卷16份，回收率均為100%，表明專家對本研究的積極性高。2）專家權威系數(shù)：權威程度>0.7時表明權威性高。本研究專家判斷依據(jù)為0.92，熟悉程度為0.78，權威性系數(shù)為0.85，表明專家參與指標制訂的權威性較高，研究結果具有較高的可信度。3）專家協(xié)調程度：肯德爾協(xié)調系數(shù)越大，表示專家意見一致程度越高，本研究2輪函詢結果的肯德爾協(xié)調系數(shù)分別為0.185，0.262（均P<0.001），說明專家的意見一致性好，協(xié)調程度較高。2.2“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”上門服務質量評價指標權重及一致性檢驗應用Yaahp軟件進行層次分析法權重計算，5個一級指標、13個二級指標、31個三級指標共構建19個判斷矩陣。一級指標中5個維度中“保證性”權重最大（0.3927），判斷矩陣CR值為0.0818；二級指標中權重最大的為“服務安全”（0.2385），13個二級指標構成了5個判斷矩陣，CR值均小于0.1；三級指標中權重最大的為“護士服務技術保障”（0.1569），31個三級指標構成了12個判斷矩陣，CR值均小于0.1，表明內部一致性較好，各指標具體權重見表1。2.3“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務質量的模糊綜合評價本研究評價集按照服務質量等級分為4級，用模糊語言V={優(yōu)秀、良好、一般、較差}，其中護患滿意度以100分為滿分，≥85分為優(yōu)秀，75～<85分為良好，60～<75分為一般，<60分為較差；其余無法定量指標分別按：85%～100%達到要求為優(yōu)秀，>75%～<85%達到要求為良好，60%～75%達到要求為一般，<60%達到要求為較差；評價要點均符合為優(yōu)秀，符合其中2項為良好，符合其中1項為一般，都不符合為較差。根據(jù)S=W×R，再根據(jù)等級換算表得到“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價的最后得分。具體評價要點、指標評價方法/計算公式及評價標準見表1。3討論3.1“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價體系的制訂科學可靠質量評價是促進服務質量持續(xù)改進的有效方法，亦是提升服務滿意度的有效工具[10]。近年來，為有效提升“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量，不少學者在質量評價內容和方法等方面進行了積極的探索。劉嘉琪[11]依據(jù)SPO模型理論，僅從質量管理的視角建立了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價指標體系。湛揚等[12]以結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架，借鑒了國外較為成熟的居家護理質量指標建立了“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護理質量評價指標體系等。與其他研究不同的是，本研究使用的SERVQUAL理論模型因其可靠性和有效性更有利于指導服務質量管理策略的制訂，已在醫(yī)療護理行業(yè)得到廣泛的應用[13?15]。汪艷等[16?17]基于SERVQUAL模型構建了網(wǎng)約護理服務質量評價指標體系，但各指標多從服務對象角度出發(fā)，缺乏從服務者、管理者、平臺等多視角進行研究。本研究以SERVQUAL模型為理論框架，以“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目運作過程中病人預期服務質量與感知服務差距中潛在的多維度問題為出發(fā)點，嚴密契合“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務內容與運作特點，在考量相關文獻及護理質量相關文件的基礎上，初步構建了“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務質量評價體系，并以德爾菲專家咨詢法和層次分析法確立了各級指標的內容和權重，增加了評價要點、評級方法及標準，為后續(xù)進行實證研究奠定堅實基礎。參與本研究的專家來自全國多個“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點省市，涵蓋11所醫(yī)院的16名從事護理管理、延續(xù)護理、社區(qū)護理、老年護理及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”相關工作且具有豐富管理經(jīng)驗和實踐經(jīng)驗的專家，所選專家專業(yè)領域與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”契合性好、覆蓋面廣、代表性較強。2輪函詢問卷的有效回收率均為100%，專家權威系數(shù)均為0.85，表明專家具有較高的積極性與權威性。2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.185，0.262（均P<0.001），表明專家的意見較一致，體現(xiàn)了函詢結果可靠性。采用層次分析法對評價指標權重分布及其內部一致性進行分析和檢驗，體現(xiàn)了本研究構建的評價指標體系的科學性。3.2“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價指標的權重本研究結果顯示：一級指標中“保證性”指標權重最大（0.3927），相對于醫(yī)療服務而言，“保證性”即醫(yī)護人員在技術、制度、資質等層面能讓病人產(chǎn)生信任感的能力，在很大程度上影響著用戶的使用體驗，符合醫(yī)療服務的特點，這與張磊等[18?19]的觀點相一致。在二級指標中“服務安全”（0.2385）權重最大，表明專家認為保障服務安全與提升服務質量密不可分，也是影響“互聯(lián)網(wǎng)+護理”發(fā)展的核心關鍵。多項研究結果顯示，在“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務工作中，無論是站在管理者還是護士或病人角度，都對人身安全保障、信息安全保障以及護理服務醫(yī)療風險控制有著強烈的需求[20?21]。因此，探索一套符合我國特色的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”指標評價體系，對于規(guī)范護理服務流程、護理人員行為、降低不良事件發(fā)生率、提升護理服務質量、提高病人滿意度有著重要意義[12]。三級指標中組合權重最大的是“護士服務技術保障”（0.1569），一般而言，服務水平直接決定服務質量的高低，專業(yè)護理知識和技術水平是所有護士的必備技能，也是保障服務質量優(yōu)劣的決定性因素。因此，在上門服務中，護士需要掌握更多的服務技術，不僅要掌握專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗的硬技術，還應包括社會文化、決策能力和溝通能力的軟技術，以便更好應對家庭環(huán)境工作中可能出現(xiàn)的問題。3.3模糊綜合評價對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價具有重要意義本研究從多角度建立的服務質量評價指標體系，對建立和完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”運行機制、規(guī)范市場運作模式，提高服務質量等具有重要的現(xiàn)實意義。由于該質量評價指標體系涉及服務設備、護患雙方滿意度、考核評價、收費等多方面，既有定性指標，又有定量指標，為具體實施服務質量評價增添了難度。模糊綜合評價法能有效將量化指標轉變?yōu)橘|性指標，可在影響因素較多情況下一定程度上克服主觀因素[22]，這對于有效評價和顯著提升“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量至關重要。潘蘋等[23?24]基于AHP?FUZZY對上海“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”服務模式進行了模糊綜合評價，但評價指標條目簡單，僅重點呈現(xiàn)評價結果，沒有嚴格合理構建指標的過程和可依據(jù)的具體評價參考標準，并且只針對上海地區(qū)，其余并未檢索到與本研究相似調查。本研究在評價指標構建過程中增加了用于實證研究的具體評價要點和標準，具有很強的可操作性。后續(xù)可通過專家、病人、護士根據(jù)已構建的評價指標體系對服務質量進行等級判斷，同時收集設備目錄、相關文件記錄等客觀資料，通過多個來源的數(shù)據(jù)進行匯總分析，構建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量的模糊綜合評價矩陣，以便于各實踐基地使用，進行自我評價。4小結本研究基于系統(tǒng)文獻研究和德爾菲專家咨詢，以SERVQUAL為框架，從管理者、實踐者、服務對象等多個主體的角度探討“互聯(lián)網(wǎng)+