自身免疫性肝病病例討論

自身免疫性肝病的護理NursingofAutoimmuneHepatitis主講人：主要內容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)自身免疫性肝病與病毒感染、酒精、藥物、遺傳等因素所致肝病不同，是一組由于自身免疫異常導致的肝臟疾病，突出特點是血清中存在自身抗體，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。1.1概述(Introduction)1.1概述(Introduction)自身免疫性肝炎(AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種以肝臟慢性壞死性炎癥為特點的疾病，多見于中青年女性。是一種慢性肝內膽汁淤積性疾病，主要表現(xiàn)為肝內小膽管進行性化膿性破壞伴門脈炎癥改變。是肝內外膽管慢性進行性彌漫性炎癥、纖維化以及膽管狹窄或團塞引起的慢性膽汁淤滯綜合癥。

病因尚未完全闡明，可能是誘發(fā)因素、自身抗原、遺傳易感性和免疫調節(jié)等復雜相互作用的結果?，F(xiàn)有的間接證據提示：具有潛在的遺傳易感背景可能與多種控制自身反應的免疫調控缺陷有關；在易感個體中AIH的發(fā)生可能需要一個誘發(fā)因素，如嗜肝病毒感染等；組織損傷的最終效應機制可能涉及自身抗體與表達于肝細胞表面的肝特異性抗原的反應（ADCC），而T細胞對肝細胞的直接細胞毒作用顯得較為次要。1.2疾病病因(Pathogeny)1.3疾病病理(Pathology)自身免疫性肝炎(AIH)淋巴細胞性碎屑樣壞死門管區(qū)周圍肝炎肝硬化形成原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管早期非化膿性破壞性膽管炎晚期肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細胞變性、消失）晚期肝硬化1.4臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)自身免疫性肝炎(AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)癥狀類似于慢性肝炎，晚期可出現(xiàn)肝硬化和門脈高壓。常伴有關節(jié)痛、皮損、血液學改變、胸部改變、腎臟改變、內分泌失調等多系統(tǒng)受累，伴結締組織疾病。早期瘙癢癥狀，膽汁淤積表現(xiàn)，抗線粒體陽性；癥狀期：持續(xù)疲勞最常見，伴皮膚瘙癢，黃疸、肝脾腫大等后期：肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)常伴其他自身免疫性疾病。起病緩慢，表現(xiàn)為進行性黃疸伴瘙癢、腹痛、乏力，消瘦、膿血便等常伴膽系感染可見黃疸，肝大有壓痛。1.5室驗實及臨床檢查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)實驗室檢查臨床檢查自身免疫性肝炎(AIH)血清轉氨酶升高，堿性磷酸酶輕度升高；高丙種球蛋白血癥，IgG水平升高；血清中抗體：抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體1型抗體、抗肝細胞胞漿1型抗體（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰抗體。可出現(xiàn)核周型抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性。腹部超聲病毒學檢查肝穿刺活檢原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)肝功能異常，自身抗體（AMA）陽性腹部超聲膽道造影肝穿刺活檢原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)肝功能異常，自身抗體陽性腹部超聲膽道造影內鏡下行胰膽管造影1.6診斷(Diagnosis)自身免疫性肝炎(AIH)無活動性病毒感染標志，無過度飲酒、輸血史及服用致肝損藥物史；血ANA陽性，抗SMA陽性或抗LKM-1陽性，滴度1：80以上；血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上，血轉氨酶升高；病理上存在碎屑樣壞死伴或不伴小葉型肝炎；無膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)膽汁淤積性肝功能改變；AMA陽性；肝組織病理學改變符合PBC改變；以上三條同時具備可確診PBC，只具備2條則為“可能性”診斷原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)主要依靠獨特的膽管影像學改變一、一般治療適當限制體力活動，注意休息忌酒，吃低脂高蛋白和含纖維素豐富的膳食避免使用對肝臟有損害的藥物二、藥物治療主要用藥為糖皮質激素或聯(lián)合免疫抑制劑。三、手術治療若患者已發(fā)展為非活動性肝硬化失代償期則適合行肝移植手術。1.7治療(Treatment)1.舒適的改變-與皮膚瘙癢，乏力，疼痛等有關2.營養(yǎng)失調-低于機體需要量與食欲減退、消化吸收不良等有關3.活動無耐力-與肝臟損傷有關4.知識缺乏-與對疾病認識不足有關5.焦慮、恐懼-與患者對疾病的恐懼、擔心預后有關6.潛在并發(fā)癥-出現(xiàn)、感染、骨質疏松等1.8主要護理問題(Nursingproblem)患者上述不適感減輕或消失，活動正?；颊郀I養(yǎng)狀況得到改善或維持了解疾病、正規(guī)治療患者焦慮、恐懼程度減輕，配合治療及護理未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時治療與處理1.9護理目標(Nursinggoal)1.心理護理護理人員首先要與病人建立良好的護患關系,多與病人交談,了解其心理狀態(tài),及時向病人解釋病情經過及治療方案,減少病人對疾病產生的緊張、焦慮、疑慮和恐懼感,鼓勵其循序漸進的活動,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.環(huán)境與休息居住環(huán)境應安靜、陽光充足、通風良好生活有規(guī)律、勞逸結合，多曬太陽，注意保暖，避免受涼感冒等。1.10護理措施(Nursingmeasures)一、一般護理3.飲食護理戒酒低脂高蛋白高糖類高維生素易消化飲食出現(xiàn)腸腔脹氣的患者可采取腹部順時針按摩促進腸道蠕動。出現(xiàn)腹瀉的患者要及時補鉀，避免進食油膩食物。

出現(xiàn)便秘的患者及時的調整飲食多喝水，多吃蔬菜水果。1.10護理措施(Nursingmeasures)一、一般護理1.皮膚瘙癢的護理評估瘙癢范圍和程度教育患者勤剪指甲，勿用力撓，避免感染穿純棉內衣用溫開水或爐甘石洗劑擦洗皮膚可服用熊去氧膽酸減輕淤膽，從而減輕瘙癢1.10護理措施(Nursingmeasures)二、?？谱o理2.腹脹的護理評估腹脹的程度及可能誘因注意患者出入量鼓勵患者少食多餐減少產氣食物的攝入，適當運動觀察大便的性狀觀察患者神志狀況、生命體征及電解質情況1.10護理措施(Nursingmeasures)二、專科護理3.并發(fā)癥的處理及護理消化道出血：注意觀察生命體征，記錄嘔血或便血量，積極處理消化道出血，必要時給予輸血；積極尋找誘因，解除誘因肝性腦?。好芮杏^察及評估患者神志情況，積極尋找誘因，解除誘因；積極治療肝病1.10護理措施(Nursingmeasures)二、專科護理主訴：反復發(fā)熱2月余現(xiàn)病史摘要：患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫40℃。當時無關節(jié)痛。偶有咳嗽咳痰。無尿頻尿痛無腹瀉；于2015年11月至“德宏州醫(yī)院”就診，考慮“肺結核”并予以抗結核治療。患者病情無明顯好轉。遂予加用潑尼松片，患者體溫將至正常。減藥后患者體溫逐漸上升至39.4℃。遂來我院門診。血常規(guī)：白細胞3.34x10^9/L?？紤]Still病。并潑尼松片治療后患者體溫降至正常。2病史(Medicalhistory)既往史：平素健康狀況：一般曾患疾病和傳染病史：否認心臟血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要臟器疾病史。否認過敏史、外傷史、手術史、輸血史。2.1病史(Medicalhistory)風濕科疾病護理常規(guī)II級護理（優(yōu)質護理）低鹽低脂飲食5%葡萄糖氫化潑尼松雙環(huán)醇片2.2診療經過(Treatment)護理措施：指導患者合理安排休息與活動。促進患者舒適，保持病房清潔、整潔、室溫適宜、空氣濕度合適。配合醫(yī)生及時、準確用藥，觀察用藥療效及不良反應，指導患者不可自行隨意服藥，以免加重肝臟負擔。觀察病人大便的量、色、性狀及有無肉眼膿血和黏液，及時通知醫(yī)生給予藥物治療。3護理問題：活動無耐力由于納差、乏力所致護理措施：評估病人營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血電解質及血清蛋白變化。指導病人合理選擇飲食。一般給予高營養(yǎng)低鹽低脂半流質飲食，適當給予葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素，避免使用建議刺激性食物。遵醫(yī)囑予靜脈補充氨基酸、白蛋白，觀察用藥效果。3.1護理問題：營養(yǎng)失調-低于機體需要量與吸收障礙有關護理措施：做好皮膚護理，保持床單位整潔、干燥，沐浴時避免水溫過高，不可使用刺激性肥皂及沐浴液，指導患者修剪指甲，告知不要搔抓皮膚。協(xié)助患者做好口腔護理，使用軟毛牙刷，動作輕柔，避免出血，協(xié)助患者于晨起、餐后、睡前漱口。關注患者血常規(guī)復查結果，及時發(fā)現(xiàn)感染，配合醫(yī)生治療。嚴格執(zhí)行無菌原則，預防感染3.1護理問題：有感染的危險護理措施：鼓勵患者以各種方式表達形體改變所致的心理感受，使患者在表達感受的同時獲得情感上的支持。告知疾病用藥的相關知識，教會患者及家屬有關的護理技術及技能，交待清楚注意事項，提高對形體改變的認識和適應能力。指導患者改善身體改觀的方法，如衣著合體和恰當的裝飾等；鼓勵患者參加正常的社會交往活動。對舉止怪異/有自殺傾向者加緊觀察，防止意外。3.1護理問題：自我形象受損用藥期間應觀察糖皮質激素的副作用,如水鈉潴留、血壓升高、血糖升高、血鉀下降,也可引起精神興奮、煩躁失眠,并使機體免疫功能降低,易合并繼發(fā)感染和出血等。嚴格記錄出入量,保持出入量平衡,避免水鈉潴留、血容量增加而致血壓升高,向病人詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法,藥物治療是一個長期的過程,用藥必須規(guī)律、按時、按量,增減藥物必須在醫(yī)生指導下進行。糖皮質激素的副作3.2用藥護理(Medicationnursing)

由于發(fā)病時間長、病情反復、患者表現(xiàn)出復雜的心理反應,緊張、焦慮不安、恐懼、孤獨、煩惱、甚至表現(xiàn)出角色過度,缺乏主見和信心,使自己處于被動狀態(tài)。護理人員首先要與病人建立良好的護患關系,多與病人交談,了解其心理狀態(tài),及時向病人解釋病情經過及治療方案,減少病人對疾病產生的緊張、焦慮、疑慮和恐懼感,鼓勵其循序漸進的活動,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.3心理護理(Mentalnursing)

向病人及家屬介紹自身免疫性肝病的誘因及保健知識，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習慣。幫助患者及家屬正確認識疾病易復發(fā)的特點，強調預防復發(fā)的重要性。應注意預防感染，對防止復發(fā)或病情進一步發(fā)展有一定作用。平時注意自己糞便性狀，觀察有無腹痛、便血、體溫升高、病情較前加重應及時就醫(yī)。4健康宣教(Healtheducation)指導病人合理選擇飲食，予低鹽低脂高蛋白飲食，禁酒，避免粗纖維多渣及刺激性飲食。講解用藥的注意事項及不良反應，教會病人自我觀察。遵醫(yī)囑按時服藥，如有病情變化及不適，及時來院就醫(yī)。堅持服藥，不可擅自停藥或減量。4.1飲食及用藥指導(Dietandmedication)囑病人勞逸結合，放松心情，避免情緒激動。長期治療的過程中，需囑患者保持心情舒暢，避免不良的精神刺激，減少情緒緊張。囑之宜生活有規(guī)律，勞逸結合，不可經常熬夜、長期疲勞。注意氣候變化，隨時增加衣著，預防感冒。門診隨訪，定期復查。4.2休息與活動(Restandactivity)感謝聆聽

贈送以下課件現(xiàn)代科技發(fā)展迅速，社會面貌日新月異。我們想象一下，未來的學校會是什么樣的呢？17他們那時候多有趣啊*“他們”是誰？“那時候”是什么時候？怎樣“有趣”呢？整體感知怎樣提高默讀的速度？不要把全部注意力放在個別字詞的識記上，應側重于對內容的理解；盡量不回視，多掃視；適當圈點勾畫重點詞語和句子，保證閱讀效果等?？焖倌x，說說課文大意。未來世界的一天，瑪琪的好友托米發(fā)現(xiàn)了古時候的一本用紙寫的書，寫的是關于古時候的學校的。托米告訴了瑪琪古時候的學校是什么樣子，瑪琪十分向往。課文解讀他們那時候多有趣啊“他們”指的是誰，“那時候”又是什么時候？“他們”就是瑪琪的爺爺的爺爺那一代人，“那時候”是幾個世紀前。一個生活在幾個世紀后的小女孩，怎么會知道“那時候”的事情？通過一本“真正的書”。和它相對的是什么樣的書？瑪琪用的書和它有何不同？瑪琪和托米翻著這本書，書頁已經發(fā)黃，皺皺巴巴的。他們讀到的字全都靜止不動，不像他們通常在熒光屏上看到的那樣，順序移動，真是有趣極了，你說是不是？讀到后面，再翻回來看前面的一頁時，剛剛讀過的那些字仍然停留在原地。除書本之外，文中未來的教育環(huán)境和現(xiàn)在還有什么不同？現(xiàn)在未來學習地點授課老師專門的教室家里真人機器人現(xiàn)在未來學習模式學習氛圍學同樣的課程；一起上課；互相幫助；互相討論問題。單獨學習；人機對話；根據個人情況調整學習內容和學習進度；沒完沒了的測試。開心、有趣討厭、令人憎惡文中哪些情節(jié)是作者的想象？哪些情節(jié)在我們的現(xiàn)實生活中是有據可循的？