異基因造血干細胞移植并發(fā)肺部侵襲性真菌感染及其影響因素研究

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中國臨床保健雜志2022年2月第12卷第1期ChinJClinHealthc,February2022,Vo.l12,NO.1

論著

異基因造血干細胞移植并發(fā)肺部侵襲性真菌感染

及其影響因素討論

耿良權(quán),劉會蘭,孫自敏,王祖貽,湯寶林,童娟,姚雯

(安徽醫(yī)科高校附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血液科,合肥230001)

[

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1.3造血干細胞的獵取及回輸血緣供者以G-CSF(惠爾血)動員,用CS3000Plus血細胞分別機采集外周血干細胞后馬上輸給受者,部分病例+2d采集供者少量骨髓。非血緣供者由指定采集醫(yī)院動員和采集,臍血主要由廣州市臍血庫提供,另有四川及天津臍血庫提供部分臍血。

1.4移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防環(huán)孢霉素(CsA)聯(lián)合霉酚酸酯(MMF)。

1.5真菌感染的預(yù)防入無菌層流病房前一周服用伊曲康唑膠囊,入室當天藥浴后進入無菌層流病房。1.6支持治療移植后第6天運用G-CSF(惠爾血)靜脈滴注,直至ANC超過(1.510)/L3d;

9

血小板低于2010/L、血紅蛋白60g/L時予以輸注照光血小板和紅細胞,移植后1月內(nèi)每周予以靜脈丙種球蛋白10g。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理采納SPSS100進行數(shù)據(jù)的建

2

庫、錄入與統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的組間比較采納檢驗。2結(jié)果

2.1侵襲性真菌感染移植后共發(fā)生10例侵襲性真菌感染,部位都是肺部,根據(jù)血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷與治療原那么(草案)標準,確診1例,臨床診斷7例,擬診2例;10例真菌感染患者,8例通過鏡檢或者培育出真菌,其中5例曲霉菌,2例假絲酵母菌,1例毛霉菌。經(jīng)過閱歷性或者搶先抗真菌治療,4例治愈,1例穩(wěn)定,3例死亡,2例自動出院.詳細見表1,2。2.2真菌感染影響因素分析經(jīng)過單因素分析,植入前中性粒細胞減削(0.110/L)持續(xù)時間,按小于5d,5~9d,10~14d及大于15d,分成4組,隨著中性粒細胞減削持續(xù)時間的延長,發(fā)生真菌感染的風(fēng)險顯著增加,P005,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。3爭論

由于器官移植的開展和免疫抑制劑的運用,侵襲性真菌感染呈逐年增多的趨勢,但早期臨床癥狀不典型,造成早期診斷上的困難和治療時機的延誤,導(dǎo)致病死率高,肺部是最常見的感染部位,主要為條件致病性真菌,以念珠菌和曲菌感染為主,目前曲菌感染有上升趨勢

[3-5]

[3]

9

病例號12345678910

9

病例號性別

表110例真菌感染患者的一般狀況

年齡(歲)

12345678910

男男男女女女男男男男

53383630402434313226

疾病

移植類型狀態(tài)CMLPBSCTCMLPBSCT+BMCELMDSALL

PBSCT+BMPBSCT+BMPBSCT+BM

發(fā)生時間(月)

38574.514

++

真菌感染

并發(fā)疾病

病原菌

cGVHDcGVHDcGVHDcGVHDCMV血癥cGVHDCMV血癥CMV血癥CMV血癥

曲霉菌

白色假絲酵母菌煙曲霉菌煙曲霉菌未培育出致病菌煙曲霉菌毛霉菌煙曲霉菌未培育出致病菌假絲酵母菌

NHLPBSCT+BMCMLPBSCTALLUCBTAMLUCBTSAA

PBSCT+BM

1.51

+

1

表2真菌感染的肺CT表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸

肺CT表現(xiàn)

薄壁空洞

二性B

抗真菌治療

轉(zhuǎn)歸治愈治愈死亡穩(wěn)定治愈死亡自動出院自動出院

兩肺野透亮度低,呈磨玻璃樣轉(zhuǎn)變科塞斯+大氟康兩肺野廣泛性透亮度低右肺中葉見斑片狀密度增高影,肺部多發(fā)片狀結(jié)節(jié)密度增高影雙肺粟粒樣小結(jié)節(jié)影實變區(qū)涌現(xiàn)空洞

兩肺均可見小斑片狀密度增高影新月形空氣征,薄壁空洞新月形空氣征,類圓形薄壁空洞

伏立康唑二性B+伊曲康唑科塞斯+二性B

伊曲康唑、二性B+伏立康唑科塞斯+伏立康唑伊曲康唑+科塞斯

伊曲康唑+科塞斯+伏立康唑+二性B死亡伊曲康唑+二性B

治愈

感染,除肺部影像學(xué)檢查外,試驗室檢查包括涂片找真菌,真菌培育,纖維支氣管鏡活檢或經(jīng)皮肺穿次活檢送病理,有報道以ELISA法檢測血或支氣管肺泡

灌洗液半乳甘露聚糖及PCR方法檢測血或支氣管肺泡灌洗液真菌DNA可提高早期診斷率,在臨床癥狀涌現(xiàn)之前平均6天內(nèi)可檢測出曲霉菌尚可動態(tài)監(jiān)測及評價抗真菌治療效果。

[7,8]

,前者

移植后患者,即使缺乏明確侵襲性真菌感染診斷證據(jù),初始閱歷性抗真菌治療已經(jīng)被推舉用于中性粒細胞缺乏伴有發(fā)熱,并且廣譜抗生素治療無效

[9]

的患者。本組10例真菌感染患者,經(jīng)過積極搶先或者閱歷性治療,4例患者治愈,1例穩(wěn)定,對于3例患者死亡,并非徑直死于真菌感染,其中2例患者原發(fā)病復(fù)發(fā),1例GVHD未能達到掌握。

本組10例移植后真菌感染病例,有8例痰或者病變部位穿刺檢出真菌,以曲霉菌為主,其次是念珠菌,與近幾年國外報道血液病患者曲霉菌感染呈增,。造血干細胞移植后患

者,侵襲性真菌感染的發(fā)生率與疾病狀態(tài)、HLA相合程度、GVHD、免疫抑制劑和廣譜抗生素的長期使

[6]

用明顯相關(guān);對于肺部真菌感染,呼吸困難癥狀;

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肺曲菌感染,病灶處高辨別薄層CT,早期見到暈輪征,接著可以見到空氣新月體征及腔內(nèi)薄壁空洞,與

[10]

Reichenberger等報道相全都。通過對本組病例分析發(fā)覺,移植后100d之內(nèi)發(fā)生的真菌感染患者,都伴隨有CMV血癥,CMV是否促進患者感染真菌,還是因免疫功能低下涌現(xiàn)了多種病原菌感染,有待通過更多病例明確兩者的關(guān)系。本組病例也對移植前后患者狀況作了總結(jié),分析了移植后患者真菌感染的高危因素,對于移植類型方面,盡管臍血移植植入時間延緩,但是與其他類型移植相比,移植后真菌感染的發(fā)生狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義;對于GVHD與真菌感染的關(guān)系,發(fā)生GVHD后與無GVHD發(fā)生的患者發(fā)生真菌感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與國外報道不全都,但有GVHD的患者發(fā)生真菌感染的比例顯著提高,至于差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與觀測病例數(shù)局限有關(guān);在移植后早期真菌感染與粒細胞缺乏持續(xù)時間關(guān)系方面可以看出,隨著嚴峻粒細胞缺乏持續(xù)時間延長,真菌感染發(fā)生的風(fēng)險顯著提高(P005),與國外報道全都。由于病例有限,對于移植后真菌感染的診治,尚需進一步積累與總結(jié)。

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