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危重患者皮膚護理

（壓力性損傷的預防與護理）神經外科病區(qū)

皮膚護理一直是危重患者基礎護理工作中的重中之重，是評價護理工作質量的重要指標,是護理學領域中的難題。皮膚結構解析圖皮膚是人體最大的器官，重量占人體16%，面積是正常成人1.5-2.5㎡，厚度約0.5-4mm，眼瞼最薄，足跖最厚。皮膚的組成：表皮

真皮皮下組織其間有血管、淋巴管、神經和肌肉、皮膚附屬器。

表皮層真皮層皮下組織皮膚結構解析圖皮膚的功能：1.保護/屏障2.吸收3.感覺4.分泌排泄功能5.體溫調節(jié)6.代謝7.免疫功能皮膚是我們最重要的器官之一，對于人體至關重要。如果失去20%，如燒傷情況下，可能致死。皮膚重要嗎？皮膚是不可替代的！在日常護理工作中，皮膚出現最嚴重的問題是壓力性損傷，所以危重患者皮膚護理也是壓力性損傷的護理，今天咱們重點分享一下壓力性損傷的預防及護理。目錄

壓力性損傷的發(fā)生原因02壓力性損傷的好發(fā)部位03壓力性損傷的預防04壓力性損傷的治療05壓力性損傷的定義01一、壓力性損傷的定義什么是壓力性損傷

壓瘡是皮膚/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯合剪切力所致。

許多影響因素或混雜因素也與壓瘡有關；這些因素的意義如何尚待研究闡明。

（壓瘡）二、壓力性損傷發(fā)生的原因1.局部組織持續(xù)受壓2.潮濕對皮膚的影響3.全身營養(yǎng)不良

壓力性損傷的力學因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力垂直壓力局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死1.局部組織持續(xù)受壓

壓力性損傷的力學因素（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力

摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓力性損傷的力學因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力

2、潮濕對皮膚的刺激

皮膚經常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激3、全身營養(yǎng)不良

多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關三、壓力性損傷的好發(fā)部位

1、仰臥位

枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部

2、側臥位

髖部耳廓肩峰肋部膝關節(jié)的內外側

內外踝部3、俯臥位

肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）4、坐位老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者發(fā)生壓力性損傷的危險人群?壓力性損傷危險因素評估量表（RAS）的應用BradenScale評分表NortonScale評分表WaterlowScale評分表什么是BradenScale？（一）避免局部組織長期受壓1.定期變換體位－解除壓迫2.保護骨隆突處和支

持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

22四.壓力性損傷的預防

（二）避免潮濕刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人，及時擦洗干凈。床鋪保持清潔干燥，平整無碎屑，被服污染及時更換。不直接躺臥于橡膠單或塑料布上，小兒勤換尿布。

（三）避免摩擦力和剪切力摩擦力協(xié)助患者翻身，避免拖、拉、推。半臥位時應防止身體下滑。使用便器時，不可硬塞、硬拉。（四）促進局部血液循環(huán)拇指指腹.環(huán)形動作.由近受壓處向外按摩每日進行全范圍關節(jié)活動經常檢查、按摩受壓部位

全背按摩

受壓局部按摩(五）增強營養(yǎng)的攝入應給與高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食.糾正貧血和低蛋白.控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素.（六）健康教育

站

坐

臥

動態(tài)的坐動態(tài)的臥動態(tài)的站

局部組織長期受壓潮濕刺激

摩擦力和剪切力局部血液循環(huán)

營養(yǎng)的攝入

1、避免

2、避免

3、避免

4、促進

5、增進

壓力性損傷的預防關鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養(yǎng)好。同時要嚴格細致交接皮膚的受壓情況。145263勤翻身勤擦洗勤按摩勤觀察勤更換勤整理

預防壓瘡六勤一好7營養(yǎng)好五、壓力性損傷的治療NPUAP1998壓力性損傷分期（分四期）

1期：皮膚完整且出現發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白2期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。3期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。4期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節(jié)囊等）壓力性損傷的分期

黑色期

黃色期

紅色期

粉色期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期根據傷口的顏色（RYB）分期

表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚1期壓力性損傷(淤血紅潤期）的特征病理損害僅累及皮膚的最表層——表皮層皮膚完整，指壓不變白

的皮膚紅斑。1期壓力性損傷的處理處理原則：1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。

表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚2期壓力性損傷（炎性侵潤期）的特征病理損害累及真皮層，但未累及皮下組織。臨床表現為皮膚淺潰瘍或水皰（表皮部分或全層缺損，皮下組織未受損）2期壓力性損傷的處理處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染

1.未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進水泡自行吸收。

2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌法料包扎。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚

3期壓力性損傷（淺度潰瘍期）的特征病理損害累及皮膚全層，但筋膜未損。臨床表現為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無鄰近組織的損害。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚4期壓力性損傷（壞死潰瘍期）的特征病理損害深及筋膜、肌肉及骨骼。臨床表現為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道形成。3-4期壓力性損傷的處理疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口存在硬珈可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上，（24-48小時可使伽皮軟化）.滲液多、黃色壞死組織覆蓋的傷口，可選用清創(chuàng)加泡沫敷料；或者藻酸鹽等吸收性敷料加紗布或泡沫類敷料治療.紅色傷口期：肉芽新鮮的要注意保護，促進肉芽生長.

深部組織損傷

難以分期的處理清創(chuàng)是處理的基本原則.應先進行清創(chuàng)，然后根據各期特點采取相應措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓.難以分期壓力性損傷深部組織損傷謹慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。何時更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內沒有明顯改善跡象傷口出現感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負壓治療、手術等。當出現以下情況時應當更換治療方案：壓力性損傷的新理念翻身--減壓

900300注意！預防壓力的誤區(qū)對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用.預防剪切力的困惑

應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。ǎ?0°)

＜30′）

蕎麥墊\海綿墊\自制水墊預防壓力的誤區(qū)

不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、分離，