外科學腹外疝

外科學腹外疝

目的要求1、了解腹外疝的概念、病因、病理和類型。

2、熟悉腹股溝區(qū)的解剖，包括腹股溝管，直疝三角和股管等部位3、掌握腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點4、熟悉腹股溝疝手術(shù)修補的基本原則5、了解股疝的概念、鑒別診斷及手術(shù)修補原則6、了解嵌頓性疝和絞窄性疝的手術(shù)處理原則。第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)概論概念病因病理解剖臨床類型第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一、概念(Definition)疝（hernia）:

體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位

臟器或組織突出(protrusion)

腹外疝（outwardabdominalhernia)

注意:連同腹膜壁層（peritoneal-linedsac）向體表突出，借此與內(nèi)臟脫出鑒別。3.腹內(nèi)疝

腹內(nèi)缺損或孔隙

薄弱（weakness）

缺損（defect）第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天二、病因(Cause)內(nèi)因：腹壁強度降低（weakness）

組織、血管穿過部位:精索穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)

腹白線:發(fā)育不全手術(shù)切口愈合不良外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮外因：腹內(nèi)壓增高（riskfactors）

慢性便秘、排尿困難、長期咳嗽、腹水等。第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天三、病理解剖(Anatomy)疝囊：壁層腹膜的憩室樣突出構(gòu)成（疝囊頸、疝囊體）

疝囊頸是疝環(huán)所在的部位，又稱疝門，即腹壁薄弱區(qū)或缺損所在。各種疝通常即以疝門部位作為命名依據(jù)疝環(huán)疝內(nèi)容物：進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，

以小腸最多，其他如大網(wǎng)膜等。疝外被蓋：疝囊以外的組織。第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天典型疝的構(gòu)成第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天四、臨床類型（Clinicaltype）1.易復性疝(reduciblehernia)：可復性2.難復性疝(irreduciblehernia)：3.嵌頓性疝(incarceratedhernia)4.絞窄性疝(strangulatedhernia)5.特殊類型(unusualhernia)第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天難復性疝(irreduciblehernia)概念：疝內(nèi)容不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴重癥狀者長期疝：疝內(nèi)容物如大網(wǎng)膜等與囊頸有粘連巨大疝：病程長、腹壁缺損大、內(nèi)容物較多，喪失抵擋?；瑒有责?slidinghernia)：

腹內(nèi)臟器構(gòu)成了疝囊壁的一部分（盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱）第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天嵌頓性疝(incarceratedhernia)嵌頓的原因:(1)疝門小(2)腹內(nèi)壓突然嵌頓的結(jié)果:(1)靜脈回流

(2)動脈血供正常臨床表現(xiàn):(1)腫塊突然增大，不能回納

(2)局部疼痛明顯

(3)腸梗阻癥狀

第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天絞窄性疝(strangulatedhernia)定義：嵌頓未及時解除，動脈血供障礙嵌頓與絞窄的識別：關鍵是判斷腸管的生機，根據(jù)色澤、蠕動、彈性和系膜血管博動來判斷臨床表現(xiàn)：嵌頓性疝癥狀+全身中毒癥狀

第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天特殊類型(unusualhernia)Richter,shernia:(1)對系膜緣的部分腸壁突出

(2)臨床表現(xiàn)差異大

(3)腸腔并未完全梗阻（4）又稱為腸管壁疝Littre,shernia:(1)Meckeldiverticulum(2)難診斷W型嵌頓（逆行性嵌頓疝）：須警惕兒童的疝：因疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄。

第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腸管壁疝（Richter疝）Littre疝第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天逆行性嵌頓性疝——W形疝，Maydl疝第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)腹股溝疝（groinhernia）分類(classifcation)腹股溝區(qū)解剖(anatomicconsiderations)病因(causes)臨床表現(xiàn)和診斷(clinicalfindingsanddiagnosis)鑒別診斷(differentiateddiagnosis)治療（therapy）第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一、分類(classifcation)

腹股溝疝：指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝。男女比約為15：1，右比左多見腹股溝斜疝

(indirectinguinalhernia):

最多見，約占全部腹外疝的75％～90％，或占腹股溝疝的85％一95％

從內(nèi)環(huán)經(jīng)腹股溝管突出，可進入陰囊

腹股溝直疝(directinguinalhernia):

年老人多見，從直疝三角突出第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝斜疝和直疝的突出位置第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

二、腹股溝區(qū)解剖(anatomy)

腹股溝區(qū)解剖層次腹股溝管直疝三角第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腹股溝區(qū)解剖層次皮膚、皮下組織及淺筋膜腹外斜?。焊雇庑奔‰炷と龡l韌帶（腹股溝韌帶、腔隙韌帶、恥骨梳韌帶）二條神經(jīng)（髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)）淺環(huán)（即外環(huán)、皮下環(huán)）腹內(nèi)斜肌及腹橫?。汗瓲钕戮墶⒙?lián)合肌腱腹橫筋膜：髂恥束、凹間韌帶、深環(huán)（內(nèi)環(huán)）腹膜前間隙及壁層腹膜第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝管(1)

腹股溝管位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方，大體相當于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙長度為4～5cm，以內(nèi)環(huán)為起點，腹股溝管的走向二環(huán)四壁：內(nèi)容物：女性為子宮圓韌帶，男性為精索通過

第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腹股溝管(2)二環(huán)四壁：內(nèi)口即深環(huán)外口即淺環(huán)前壁：有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1／3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋后壁：腹橫筋膜和腹膜，其內(nèi)側(cè)1／3尚有腹股溝鐮上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣

下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶

第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天直疝三角(Hesselbach三角)三邊：腹壁下動脈腹直肌外側(cè)緣腹股溝韌帶第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天三、病因(causes)先天性(斜疝)：

睪丸下降時鞘狀突閉合延遲或障礙有關（右側(cè)多見）。后天性(斜、直疝)：

腹橫筋膜薄弱腹內(nèi)斜肌及腹橫肌發(fā)育不全。第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)和診斷

易復性疝(reduciblehernia)：可復性腹股溝腫塊,外環(huán)擴大,咳嗽沖擊感,

內(nèi)環(huán)壓迫試驗陽性。2。難復性疝(irreduciblehernia)：脹痛稍重、難復性腫塊?；瑒有孕别?/p>

嵌頓性疝(incarceratedhernia)

：

絞窄性疝(strangulatedhernia):

嵌頓性疝癥狀加重+全身中毒癥狀

第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)和診斷(2)嵌頓性疝(incarceratedhernia)

：

(1)腫塊突然增大，不能回納。

(2)局部疼痛明顯，壓痛

(3)急性機械性腸梗阻癥狀（腸管壁疝嵌頓時無）第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝直疝直立時，腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方一半球型腫塊，無疼痛等癥狀平臥位自行消失不進入陰囊，極少嵌頓疝內(nèi)容物常為小腸或大網(wǎng)膜膀胱有時可進入疝囊——滑動性疝，手術(shù)注意第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天五、鑒別診斷(differentiateddiagnosis)

斜疝直疝發(fā)病年齡兒童、青壯年老年突出途徑腹股溝管直疝三角疝塊外形橢圓或梨形，有蒂半球形、基寬內(nèi)環(huán)壓迫試驗陽性陰性精索與疝囊的關系精素在疝囊后方前外方囊頸與腹壁下A的關系外側(cè)內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多少見第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷(differentiateddiagnosis)

鞘膜積液：睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液、交通性鞘膜積液。隱睪：睪丸缺如。急性腸梗阻：均應檢查腹股溝區(qū)。第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天六、治療原則上除少數(shù)特殊情況外腹股溝疝均應盡早手術(shù)治療非手術(shù)治療:(1)一歲以下的嬰幼兒。

(2)年老、嚴重疾病。手術(shù)治療:(1)傳統(tǒng)的疝修補術(shù)

(2)無張力疝修補術(shù)

(3)腹腔鏡疝修補術(shù)嵌頓性和絞窄性疝的處理第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的疝修補術(shù)疝囊的高位結(jié)扎：高位（顯露腹膜外脂肪）適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重）加強腹股溝管壁：前壁Furguson：僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例后壁Bassini

（在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上）

Halsted（精索移至腹壁皮下層）

Mcvay（精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上）

Shouldice（修補腹橫筋膜+Bassini）

第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝疝的手術(shù)治療高位結(jié)扎對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因為幼兒的腹肌可在成長發(fā)育中逐漸強壯，但對于成人，僅此治療是不徹底的，只見于較窄性疝有腸壞死造成局部嚴重感染的，需擇期行修補手術(shù)。第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的疝修補術(shù)：存在縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛和修補的組織愈合差等缺點無張力疝修補術(shù)：

用修補材料（合成纖維網(wǎng)）加強薄弱區(qū)優(yōu)點：易于獲得，應用方便，不需要在病人身上另作切口(如利用自體組織作疝修補)，術(shù)后手術(shù)部位疼痛較輕缺點：價格較貴,對材料要求較高,逐步普及腹腔鏡疝修補術(shù)：

需要專門訓練的外科醫(yī)生，臨床較少應用。傳統(tǒng)的疝與無張力疝修補術(shù)優(yōu)缺點第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡腹股疝修補術(shù)主要術(shù)式內(nèi)環(huán)口關閉內(nèi)環(huán)口成形腹腔內(nèi)貼補法腹腔外修補術(shù)經(jīng)腹腔腹膜外修補術(shù)優(yōu)點：痛苦小，恢復快，可同時處理雙側(cè)疝缺點：復發(fā)率較高（7-22%），腹壁穿剌、氣腹的并發(fā)癥第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天無張力修補術(shù)的優(yōu)點第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

無張力疝修補術(shù)

Lichtenstein1986年提出新概念修補材料——合成纖維網(wǎng)：滌綸網(wǎng)、聚四氟乙烯網(wǎng)、尼龍網(wǎng)、聚丙烯絲網(wǎng)（Marlex）優(yōu)點：易獲得，應用方便，節(jié)省時間，術(shù)后疼痛輕，復發(fā)率低，總復發(fā)率<0.5%，傷口感染率0.6%第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

兩種常見的張力性疝修補方法疝修補術(shù)Ferguson法：將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。Bassini法：在精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝疝的無張力修補Lichtensteinrepair

用一片平網(wǎng)片修補腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達到修補后壁的作用。但修補作用較弱，不適合較大的疝囊。第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝疝的無張力修補PHS疝修補下片類似于腹腔鏡修補，加強后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtensteinrepair，加強后壁。這樣就起到了多重修補的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。

第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天嵌頓性和絞窄性疝的處理

處理原則：

嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復位手法復位適應癥：①嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。②年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天手法復位注意事項復位后還需嚴密觀察腹部情況，有無腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，如有應盡早手術(shù)探查嵌頓性疝復位后，大部分病人遲早仍需手術(shù)修補嚴格掌握手法復位指征除上述情況外，嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天嵌頓性和絞窄性疝的處理①兩者的識別關鍵是判斷腸管的生機對可疑的可采用濕敷、普魯卡因封閉等方法如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時不能肯定腸管是否已失去活力時，則應在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時，可將可疑的腸管外置。絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜，可予切除。第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天嵌頓性和絞窄性疝的處理②注意事項:

(1)要警惕W型嵌頓

(2)對可疑的盡量切除

(3)術(shù)前或術(shù)中已回納的應仔細探查

(4)絞窄性疝,局部感染重的不應做修補術(shù)。第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天復發(fā)性腹股溝疝

腹股溝疝修補術(shù)后發(fā)生的疝稱復發(fā)性腹股溝疝

(簡稱復發(fā)疝)

(1)真性復發(fā)疝：由于技術(shù)上的問題或病人本身的原因，在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生疝

(2)遺留疝：初次疝手術(shù)時，由于伴發(fā)疝較小而未發(fā)現(xiàn)，成為遺留的疝。

·

第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天復發(fā)性腹股溝疝（2）(3)新發(fā)疝：手術(shù)若干時間后再發(fā)生疝，疝的類型與初次手術(shù)的疝相同或不相同，但解剖部位不同，為新發(fā)疝。

遺留疝和新發(fā)疝：又稱假性復發(fā)疝。在臨床實際工作中，再次手術(shù)前有時很難確定復發(fā)疝的類型第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

股

疝(femoralhernla)

股疝的概念：

疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝股疝的發(fā)病率約占腹外疝的3％一5％多見于40歲以上婦女女性骨盆較寬廣、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，以至股管上口寬大松弛故而易發(fā)病。妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要原因。第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股

疝(femoralhernla)

股管解剖概要

一個狹長的漏斗形間隙，長約1~1．5cm，內(nèi)含脂肪、疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。股管有上下兩口。

上口稱股環(huán)其前沿為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。

下口為卵圓窩。第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股疝臨床表現(xiàn)腹外疝中，股疝嵌頓者最多，高達60％股疝一旦嵌頓，可迅速發(fā)展為絞窄性疝

疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起。平臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時并不完全消失，咳嗽沖擊感也不明顯。第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股疝臨床表現(xiàn)（2）易復性股疝的癥狀較輕，常不為病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽一部分病人感到患處脹痛，并有可復性腫塊股疝如發(fā)生嵌頓，除引起局部明顯疼痛外，常伴有較明顯的急性腸梗阻第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股疝鑒別診斷(1)1．腹股溝斜疝：①斜疝位于腹股溝韌帶的上內(nèi)方，股疝則位于腹股溝韌帶的下外方；②用手指探查外環(huán)是否擴大2．脂肪瘤：脂肪瘤的基底并不固定，活動度較大;

股疝基底是固定而不能被推動的。3．腫大的淋巴結(jié)

第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股疝治療

治療原則

股疝診斷確定后，應及時進行手術(shù)治療對于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應緊急手術(shù)最常用的手術(shù)是McVay修補法：此法能加強腹股溝管后壁而用于修補腹股溝疝，同時能堵住股環(huán)而用于修補股疝。第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股疝治療另一方法是在處理疝囊之后，在腹股溝韌帶下方把腹股溝韌帶、腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，借以關閉股環(huán)無張力疝修補法或經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)。嵌頓性或絞窄性股疝手術(shù)時，如回納疝內(nèi)容物困難可切斷腹股溝韌帶以擴大股環(huán)第