外科學(xué)腹外疝

外科學(xué)腹外疝

目的要求1、了解腹外疝的概念、病因、病理和類型。

2、熟悉腹股溝區(qū)的解剖，包括腹股溝管，直疝三角和股管等部位3、掌握腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點(diǎn)4、熟悉腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)的基本原則5、了解股疝的概念、鑒別診斷及手術(shù)修補(bǔ)原則6、了解嵌頓性疝和絞窄性疝的手術(shù)處理原則。第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)概論概念病因病理解剖臨床類型第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一、概念(Definition)疝（hernia）:

體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位

臟器或組織突出(protrusion)

腹外疝（outwardabdominalhernia)

注意:連同腹膜壁層（peritoneal-linedsac）向體表突出，借此與內(nèi)臟脫出鑒別。3.腹內(nèi)疝

腹內(nèi)缺損或孔隙

薄弱（weakness）

缺損（defect）第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天二、病因(Cause)內(nèi)因：腹壁強(qiáng)度降低（weakness）

組織、血管穿過部位:精索穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)

腹白線:發(fā)育不全手術(shù)切口愈合不良外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮外因：腹內(nèi)壓增高（riskfactors）

慢性便秘、排尿困難、長期咳嗽、腹水等。第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天三、病理解剖(Anatomy)疝囊：壁層腹膜的憩室樣突出構(gòu)成（疝囊頸、疝囊體）

疝囊頸是疝環(huán)所在的部位，又稱疝門，即腹壁薄弱區(qū)或缺損所在。各種疝通常即以疝門部位作為命名依據(jù)疝環(huán)疝內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，

以小腸最多，其他如大網(wǎng)膜等。疝外被蓋：疝囊以外的組織。第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天典型疝的構(gòu)成第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天四、臨床類型（Clinicaltype）1.易復(fù)性疝(reduciblehernia)：可復(fù)性2.難復(fù)性疝(irreduciblehernia)：3.嵌頓性疝(incarceratedhernia)4.絞窄性疝(strangulatedhernia)5.特殊類型(unusualhernia)第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天難復(fù)性疝(irreduciblehernia)概念：疝內(nèi)容不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者長期疝：疝內(nèi)容物如大網(wǎng)膜等與囊頸有粘連巨大疝：病程長、腹壁缺損大、內(nèi)容物較多，喪失抵擋?；瑒有责?slidinghernia)：

腹內(nèi)臟器構(gòu)成了疝囊壁的一部分（盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱）第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天嵌頓性疝(incarceratedhernia)嵌頓的原因:(1)疝門小(2)腹內(nèi)壓突然嵌頓的結(jié)果:(1)靜脈回流

(2)動脈血供正常臨床表現(xiàn):(1)腫塊突然增大，不能回納

(2)局部疼痛明顯

(3)腸梗阻癥狀

第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天絞窄性疝(strangulatedhernia)定義：嵌頓未及時解除，動脈血供障礙嵌頓與絞窄的識別：關(guān)鍵是判斷腸管的生機(jī)，根據(jù)色澤、蠕動、彈性和系膜血管博動來判斷臨床表現(xiàn)：嵌頓性疝癥狀+全身中毒癥狀

第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天特殊類型(unusualhernia)Richter,shernia:(1)對系膜緣的部分腸壁突出

(2)臨床表現(xiàn)差異大

(3)腸腔并未完全梗阻（4）又稱為腸管壁疝Littre,shernia:(1)Meckeldiverticulum(2)難診斷W型嵌頓（逆行性嵌頓疝）：須警惕兒童的疝：因疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄。

第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腸管壁疝（Richter疝）Littre疝第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天逆行性嵌頓性疝——W形疝，Maydl疝第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)腹股溝疝（groinhernia）分類(classifcation)腹股溝區(qū)解剖(anatomicconsiderations)病因(causes)臨床表現(xiàn)和診斷(clinicalfindingsanddiagnosis)鑒別診斷(differentiateddiagnosis)治療（therapy）第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一、分類(classifcation)

腹股溝疝：指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝。男女比約為15：1，右比左多見腹股溝斜疝

(indirectinguinalhernia):

最多見，約占全部腹外疝的75％～90％，或占腹股溝疝的85％一95％

從內(nèi)環(huán)經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊

腹股溝直疝(directinguinalhernia):

年老人多見，從直疝三角突出第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝斜疝和直疝的突出位置第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

二、腹股溝區(qū)解剖(anatomy)

腹股溝區(qū)解剖層次腹股溝管直疝三角第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腹股溝區(qū)解剖層次皮膚、皮下組織及淺筋膜腹外斜?。焊雇庑奔‰炷と龡l韌帶（腹股溝韌帶、腔隙韌帶、恥骨梳韌帶）二條神經(jīng)（髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)）淺環(huán)（即外環(huán)、皮下環(huán)）腹內(nèi)斜肌及腹橫?。汗瓲钕戮?、聯(lián)合肌腱腹橫筋膜：髂恥束、凹間韌帶、深環(huán)（內(nèi)環(huán)）腹膜前間隙及壁層腹膜第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝管(1)

腹股溝管位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙長度為4～5cm，以內(nèi)環(huán)為起點(diǎn)，腹股溝管的走向二環(huán)四壁：內(nèi)容物：女性為子宮圓韌帶，男性為精索通過

第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腹股溝管(2)二環(huán)四壁：內(nèi)口即深環(huán)外口即淺環(huán)前壁：有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1／3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋后壁：腹橫筋膜和腹膜，其內(nèi)側(cè)1／3尚有腹股溝鐮上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣

下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶

第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天直疝三角(Hesselbach三角)三邊：腹壁下動脈腹直肌外側(cè)緣腹股溝韌帶第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天三、病因(causes)先天性(斜疝)：

睪丸下降時鞘狀突閉合延遲或障礙有關(guān)（右側(cè)多見）。后天性(斜、直疝)：

腹橫筋膜薄弱腹內(nèi)斜肌及腹橫肌發(fā)育不全。第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)和診斷

易復(fù)性疝(reduciblehernia)：可復(fù)性腹股溝腫塊,外環(huán)擴(kuò)大,咳嗽沖擊感,

內(nèi)環(huán)壓迫試驗陽性。2。難復(fù)性疝(irreduciblehernia)：脹痛稍重、難復(fù)性腫塊?；瑒有孕别?/p>

嵌頓性疝(incarceratedhernia)

：

絞窄性疝(strangulatedhernia):

嵌頓性疝癥狀加重+全身中毒癥狀

第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)和診斷(2)嵌頓性疝(incarceratedhernia)

：

(1)腫塊突然增大，不能回納。

(2)局部疼痛明顯，壓痛

(3)急性機(jī)械性腸梗阻癥狀（腸管壁疝嵌頓時無）第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝直疝直立時，腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方一半球型腫塊，無疼痛等癥狀平臥位自行消失不進(jìn)入陰囊，極少嵌頓疝內(nèi)容物常為小腸或大網(wǎng)膜膀胱有時可進(jìn)入疝囊——滑動性疝，手術(shù)注意第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天五、鑒別診斷(differentiateddiagnosis)

斜疝直疝發(fā)病年齡兒童、青壯年老年突出途徑腹股溝管直疝三角疝塊外形橢圓或梨形，有蒂半球形、基寬內(nèi)環(huán)壓迫試驗陽性陰性精索與疝囊的關(guān)系精素在疝囊后方前外方囊頸與腹壁下A的關(guān)系外側(cè)內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會較多少見第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷(differentiateddiagnosis)

鞘膜積液：睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液、交通性鞘膜積液。隱睪：睪丸缺如。急性腸梗阻：均應(yīng)檢查腹股溝區(qū)。第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天六、治療原則上除少數(shù)特殊情況外腹股溝疝均應(yīng)盡早手術(shù)治療非手術(shù)治療:(1)一歲以下的嬰幼兒。

(2)年老、嚴(yán)重疾病。手術(shù)治療:(1)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)

(2)無張力疝修補(bǔ)術(shù)

(3)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)嵌頓性和絞窄性疝的處理第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)疝囊的高位結(jié)扎：高位（顯露腹膜外脂肪）適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重）加強(qiáng)腹股溝管壁：前壁Furguson：僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例后壁Bassini

（在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上）

Halsted（精索移至腹壁皮下層）

Mcvay（精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上）

Shouldice（修補(bǔ)腹橫筋膜+Bassini）

第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝疝的手術(shù)治療高位結(jié)扎對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因為幼兒的腹肌可在成長發(fā)育中逐漸強(qiáng)壯，但對于成人，僅此治療是不徹底的，只見于較窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染的，需擇期行修補(bǔ)手術(shù)。第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：存在縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛和修補(bǔ)的組織愈合差等缺點(diǎn)無張力疝修補(bǔ)術(shù)：

用修補(bǔ)材料（合成纖維網(wǎng)）加強(qiáng)薄弱區(qū)優(yōu)點(diǎn)：易于獲得，應(yīng)用方便，不需要在病人身上另作切口(如利用自體組織作疝修補(bǔ))，術(shù)后手術(shù)部位疼痛較輕缺點(diǎn)：價格較貴,對材料要求較高,逐步普及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：

需要專門訓(xùn)練的外科醫(yī)生，臨床較少應(yīng)用。傳統(tǒng)的疝與無張力疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡腹股疝修補(bǔ)術(shù)主要術(shù)式內(nèi)環(huán)口關(guān)閉內(nèi)環(huán)口成形腹腔內(nèi)貼補(bǔ)法腹腔外修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)：痛苦小，恢復(fù)快，可同時處理雙側(cè)疝缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率較高（7-22%），腹壁穿剌、氣腹的并發(fā)癥第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天無張力修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

無張力疝修補(bǔ)術(shù)

Lichtenstein1986年提出新概念修補(bǔ)材料——合成纖維網(wǎng)：滌綸網(wǎng)、聚四氟乙烯網(wǎng)、尼龍網(wǎng)、聚丙烯絲網(wǎng)（Marlex）優(yōu)點(diǎn)：易獲得，應(yīng)用方便，節(jié)省時間，術(shù)后疼痛輕，復(fù)發(fā)率低，總復(fù)發(fā)率<0.5%，傷口感染率0.6%第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

兩種常見的張力性疝修補(bǔ)方法疝修補(bǔ)術(shù)Ferguson法：將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。Bassini法：在精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝疝的無張力修補(bǔ)Lichtensteinrepair

用一片平網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但修補(bǔ)作用較弱，不適合較大的疝囊。第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腹股溝疝的無張力修補(bǔ)PHS疝修補(bǔ)下片類似于腹腔鏡修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtensteinrepair，加強(qiáng)后壁。這樣就起到了多重修補(bǔ)的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。

第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天嵌頓性和絞窄性疝的處理

處理原則：

嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位手法復(fù)位適應(yīng)癥：①嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。②年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天手法復(fù)位注意事項復(fù)位后還需嚴(yán)密觀察腹部情況，有無腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，如有應(yīng)盡早手術(shù)探查嵌頓性疝復(fù)位后，大部分病人遲早仍需手術(shù)修補(bǔ)嚴(yán)格掌握手法復(fù)位指征除上述情況外，嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天嵌頓性和絞窄性疝的處理①兩者的識別關(guān)鍵是判斷腸管的生機(jī)對可疑的可采用濕敷、普魯卡因封閉等方法如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時不能肯定腸管是否已失去活力時，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進(jìn)行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時，可將可疑的腸管外置。絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜，可予切除。第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天嵌頓性和絞窄性疝的處理②注意事項:

(1)要警惕W型嵌頓

(2)對可疑的盡量切除

(3)術(shù)前或術(shù)中已回納的應(yīng)仔細(xì)探查

(4)絞窄性疝,局部感染重的不應(yīng)做修補(bǔ)術(shù)。第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天復(fù)發(fā)性腹股溝疝

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生的疝稱復(fù)發(fā)性腹股溝疝

(簡稱復(fù)發(fā)疝)

(1)真性復(fù)發(fā)疝：由于技術(shù)上的問題或病人本身的原因，在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生疝

(2)遺留疝：初次疝手術(shù)時，由于伴發(fā)疝較小而未發(fā)現(xiàn)，成為遺留的疝。

·

第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天復(fù)發(fā)性腹股溝疝（2）(3)新發(fā)疝：手術(shù)若干時間后再發(fā)生疝，疝的類型與初次手術(shù)的疝相同或不相同，但解剖部位不同，為新發(fā)疝。

遺留疝和新發(fā)疝：又稱假性復(fù)發(fā)疝。在臨床實(shí)際工作中，再次手術(shù)前有時很難確定復(fù)發(fā)疝的類型第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

股

疝(femoralhernla)

股疝的概念：

疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝股疝的發(fā)病率約占腹外疝的3％一5％多見于40歲以上婦女女性骨盆較寬廣、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，以至股管上口寬大松弛故而易發(fā)病。妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要原因。第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股

疝(femoralhernla)

股管解剖概要

一個狹長的漏斗形間隙，長約1~1．5cm，內(nèi)含脂肪、疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。股管有上下兩口。

上口稱股環(huán)其前沿為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。

下口為卵圓窩。第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股疝臨床表現(xiàn)腹外疝中，股疝嵌頓者最多，高達(dá)60％股疝一旦嵌頓，可迅速發(fā)展為絞窄性疝

疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起。平臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時并不完全消失，咳嗽沖擊感也不明顯。第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股疝臨床表現(xiàn)（2）易復(fù)性股疝的癥狀較輕，常不為病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽一部分病人感到患處脹痛，并有可復(fù)性腫塊股疝如發(fā)生嵌頓，除引起局部明顯疼痛外，常伴有較明顯的急性腸梗阻第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股疝鑒別診斷(1)1．腹股溝斜疝：①斜疝位于腹股溝韌帶的上內(nèi)方，股疝則位于腹股溝韌帶的下外方；②用手指探查外環(huán)是否擴(kuò)大2．脂肪瘤：脂肪瘤的基底并不固定，活動度較大;

股疝基底是固定而不能被推動的。3．腫大的淋巴結(jié)

第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股疝治療

治療原則

股疝診斷確定后，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療對于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應(yīng)緊急手術(shù)最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法：此法能加強(qiáng)腹股溝管后壁而用于修補(bǔ)腹股溝疝，同時能堵住股環(huán)而用于修補(bǔ)股疝。第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天股疝治療另一方法是在處理疝囊之后，在腹股溝韌帶下方把腹股溝韌帶、腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，借以關(guān)閉股環(huán)無張力疝修補(bǔ)法或經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。嵌頓性或絞窄性股疝手術(shù)時，如回納疝內(nèi)容物困難可切斷腹股溝韌帶以擴(kuò)大股環(huán)第