創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理

關(guān)于創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理概念胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸；胸腔膜積血稱為血胸；血胸常與氣胸同時(shí)存在，所以稱為血?dú)庑?。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂、空氣逸進(jìn)胸膜腔，或因胸壁傷口穿破壁胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸血胸第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病因外傷氣胸：

因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積氣，稱為外傷性氣胸。多由于嚴(yán)重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發(fā)生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性氣胸的發(fā)生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時(shí)常發(fā)生氣胸第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天閉合性氣胸（1）小量氣胸：肺萎陷在30%以下者，對呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀。（2）大量氣胸：（壓縮50%以上)，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。（3）胸部X線檢查有助于診斷。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天閉合性氣胸（1）小量氣胸(壓縮<30%)，勿需特殊處理，胸內(nèi)積氣一般可在1~2W內(nèi)自行吸收。（2）中量氣胸(壓縮30%~50%),胸穿抽氣，復(fù)查胸片。（3）大量氣胸需行胸穿抽氣或胸腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預(yù)防感染。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天開發(fā)性氣胸病理生理傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙反常呼吸:含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換將造成嚴(yán)重缺氧由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸。

第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)出現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張傷口可有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吮吸樣聲音氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴休克X線檢查，可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療開放性氣胸急救處理要點(diǎn)：用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸穿刺胸膜腔抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難迅速將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院病人送至醫(yī)院后進(jìn)一步處理:給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流應(yīng)用抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染疑胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血者，行剖胸探查第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天張力性氣胸病理生理多由胸膜下肺大皰破裂形成的自發(fā)性氣胸所致當(dāng)肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣時(shí)，易產(chǎn)生張力性氣胸傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙可形成皮下氣腫第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)病人嚴(yán)重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者，紫紺、煩躁、意識障礙、大汗淋離傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫胸穿時(shí)可見到高壓氣體將針筒向外推部分病人有脈細(xì)快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天急救處理

立即排氣,降低胸腔內(nèi)壓力，緊急情況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，并外接單向活瓣裝置：病人轉(zhuǎn)送過程中插入針的接頭處縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一小孔，可起到活瓣作用?；蛴靡婚L的橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天非張力性氣胸與張力性氣胸第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天進(jìn)一步處理安置胸腔閉式引流：在鎖骨中線第二肋間放置胸腔閉式引流管，連接水封瓶，促使肺復(fù)張。使用抗生素預(yù)防感染。第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血胸血胸即胸膜腔積血胸腔積血來自肺組織裂傷出血肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損出血心臟和大血管受損破裂第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血胸病理生理丟失血容量影響循環(huán)功能；壓迫肺，影響呼吸功能形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最終可發(fā)展成膿胸持續(xù)大量出血將形成進(jìn)行性血胸少數(shù)可發(fā)生遲發(fā)性血胸第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)(與出血量、出血速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān))少量血胸(0.5L以下)可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈竇消失。中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。處理：胸腔閉式引流。大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。處理：胸腔閉式引流，必要時(shí)開胸止血第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天具備以下征象則提示存在進(jìn)行性血胸持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)Hb、RBC計(jì)數(shù)和Ht進(jìn)行性降低引流胸腔積血的Hb和RBC計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸有畏寒、發(fā)熱抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染胸腔積血RBC/WBC達(dá)100:1可確定為感染性血胸積血細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療非進(jìn)行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療，并使用抗生素預(yù)防感染。進(jìn)行性血胸應(yīng)及時(shí)剖胸探查凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的包膜感染性血胸應(yīng)及時(shí)改善胸腔引流，排盡感染性積血或積膿，若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝除膿性纖維膜第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天閉合性血?dú)庑匦夭縓片示胸腔少量積血積氣處理：可暫時(shí)觀察，不需胸腔穿刺，但須觀察病情，3~5天后復(fù)查胸片。胸片示中量以上的積血積氣處理：須行胸腔穿刺，抽盡積血積氣，或直接行胸腔閉式引流術(shù)，一方面解除胸腔內(nèi)氣、血對肺組織的壓迫，另外可觀察胸膜腔有無活動性出血，及肺組織持續(xù)漏氣。第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天開放性血?dú)庑伢w查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通處理：應(yīng)用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，閉合胸壁。然后胸穿抽氣減壓，可暫時(shí)解除呼吸困難。進(jìn)一步處理是給氧和輸液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，行胸腔閉式引流術(shù)。第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天多根多處肋骨骨折（連枷胸）當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動”。反常呼吸運(yùn)動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血?dú)庑睾喜⒗吖枪钦厶幚響?yīng)行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨斷端相對穩(wěn)定，可起到止痛和促進(jìn)肋骨愈合的作用應(yīng)行胸腔穿刺或或直接行胸腔閉式引流術(shù)疼痛厲害者可使用止痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯封閉局部胸壁軟化、凹陷出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動：

1.包扎固定法：適用于較小范圍的胸壁軟化。用厚的敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再用膠布或多頭胸帶固定加壓包扎，控制反常呼吸。

2.牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁軟化區(qū)，用無菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，通過滑輪作重力牽引，使活動胸壁復(fù)位，牽引重力2~3Kg，時(shí)間1~2周。也可用胸壁外支架固定。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肋骨內(nèi)固定術(shù)：對錯位較大，病情嚴(yán)重的病人，應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院行肋骨內(nèi)固定?？刹捎娩摻z、肋骨接骨板、可吸收髓內(nèi)釘固定肋骨。可迅速減輕病人疼痛，改善病人呼吸。

第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血?dú)庑睾喜⒎未靷奶幚磔p型肺挫傷無需特殊治療重型肺挫傷常引起急性呼吸衰竭,治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺常引起低氧血癥，由于肺組織的挫傷水腫，肺的交換功能和通氣功能均有障礙。治療上除傷側(cè)的胸腔閉式引流外，應(yīng)積極抗炎，預(yù)防肺組織感染，早期應(yīng)用止血藥和糖皮質(zhì)激素，減輕出血和肺組織水腫，應(yīng)用白蛋白提高膠體滲透壓，減輕肺間質(zhì)水腫。如低氧血癥嚴(yán)重，應(yīng)氣管插管行正壓機(jī)械通氣。未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機(jī)械通氣可使病情惡化。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胸部外傷的現(xiàn)場急救原則1.病情嚴(yán)重威協(xié)生命，現(xiàn)場呼吸道插管，胸腔閉式引流2.胸部開放傷，無菌敷料急救包封閉傷口，包扎固定3.嚴(yán)重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣4.局部胸壁軟化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或衣物置于軟化區(qū)、加壓包扎、控制反常呼吸5.胸骨骨折傷員，應(yīng)過伸仰臥搬運(yùn)，防繼發(fā)性損傷6.前胸壁心前區(qū)的穿透傷，傷口鮮血外溢，不應(yīng)包扎傷口7.傷情未明之前，均應(yīng)禁食8.肋骨骨折疼痛劇烈，可斷端封閉，或肋間神經(jīng)阻滯第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胸部創(chuàng)傷的急診室急救1.創(chuàng)傷急救的準(zhǔn)備工作：護(hù)理人員應(yīng)立即準(zhǔn)備好搶救器械，包括胸部固定帶、胸腔穿刺包、胸腔引流瓶、吸氧管、吸痰器、氣管切開包、靜脈切開包、輸血器、輸液器及各種搶救藥品等。搬動創(chuàng)傷性血?dú)庑氐幕颊邥r(shí)，應(yīng)雙手平托患者的軀干部，保護(hù)患者的受傷部位。抬搬放等動作要輕柔，勿牽拉、扭曲，避免再損傷。立即去掉污染衣褲，暴露受傷部位，用胸帶包扎固定胸部，以減輕疼痛和控制反常呼吸，避免加重胸部損傷。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（1）快速補(bǔ)充血容量，建立兩條靜脈通路，必要時(shí)加壓輸血輸液。若靜脈穿刺有困難，立即報(bào)告醫(yī)師，做大隱靜脈切開或鎖骨下靜脈穿刺。如果條件允許可做中心靜脈壓測定，作為輸液的客觀指標(biāo)。第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（2）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測P、R、BP一次，并詳細(xì)記錄。如患者輸液輸血后血壓仍不回升，反而下降，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動性出血或合并其他臟器破裂的可能。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師迅速查明原因，對癥處理。（3）對嚴(yán)重休克患者應(yīng)平臥位，收縮壓穩(wěn)定在90mmHg以上時(shí)，應(yīng)予半臥位，以利胸腔引流，減少血液對肺臟的壓迫促使肺擴(kuò)張第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（4）保持呼吸道通暢，改善通氣功能。首先清除口腔及呼吸道的分泌物，給予O2吸入，供O2應(yīng)濕化，以50～70℃溫水為宜，否則導(dǎo)致分泌物干燥，不易咳出，加重呼吸道阻塞。為保持呼吸道通暢，常規(guī)給病人做超聲霧化吸入：用生理鹽水100ml+慶大霉素16萬u、地塞米松5mg、α-糜蛋白酶4000u，每日2次。第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（5）密切觀察尿量、尿色，給患者留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)測量尿量，觀察尿色，如尿量每小時(shí)少于25lm，尿色變深呈醬油色，說明有效循環(huán)血量仍不足，需加速輸血輸液，并報(bào)告醫(yī)師處理。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3.迅速排出胸腔積血積氣：當(dāng)患者胸腔內(nèi)大量積血、積氣，使氣管移位，肺臟被壓縮30%以上，引起呼吸、循環(huán)衰竭，應(yīng)在搶救休克同時(shí)立即給胸腔閉式引流并加強(qiáng)引流管的護(hù)理。保持引流管通暢，每2小時(shí)擠管一次，以防血凝塊阻塞。觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，并正確記錄。如每小時(shí)引流量超過300ml，持續(xù)3小時(shí)以上或引流的血液很快凝固，應(yīng)考慮有活動性出血的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施，每次引流量不得超過800ml，以免縱膈移位。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4.觀察胸腔內(nèi)氣體排出情況：如24小時(shí)以后的時(shí)間內(nèi)，平靜呼吸時(shí)，引流管內(nèi)仍有大量氣體逸出，則考慮有支氣管斷裂或肺組織破裂的可能，如咳嗽或深呼吸時(shí)有大量氣泡逸出，且水柱波動大，應(yīng)考慮有肺泡破裂或胸腔內(nèi)有大量殘留氣體的可能，如咳嗽時(shí)無氣泡逸出，水柱波動不明顯，聽診傷側(cè)呼吸音清，表明傷側(cè)肺組織膨脹良好，可考慮拔管。第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5.鼓勵病人咳嗽、排痰、經(jīng)常變換體位，并輕輕拍扣患者背部，以利咳痰。亦可輕壓患者氣管，反射性地促使患者用力咳痰?？人詴r(shí)可用雙手按住患者的胸部兩側(cè)，使傷處固定，減少咳嗽時(shí)的疼痛。6.減輕創(chuàng)傷疼痛，有助于患者自主呼吸、咳嗽和咳痰，遵醫(yī)囑給予止痛藥第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn)休克:失血、肺損傷、心包填塞、心肌挫傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、合并腹內(nèi)臟器損傷呼吸困難:血?dú)庑?、肺?shí)質(zhì)損傷、呼吸道阻塞、胸壁浮動、氣管支氣管斷裂、心包填塞、創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征咯血:肺或氣管支氣管損傷皮下氣腫:肺或支氣管裂