不同進(jìn)食狀態(tài)下誤吸的危險(xiǎn)因素與干預(yù)

關(guān)于不同進(jìn)食狀態(tài)下誤吸的危險(xiǎn)因素與干預(yù)目錄誤吸的概念及不良后果胃造瘺患者誤吸的預(yù)防1354

經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)誤吸的干預(yù)胃管鼻飼患者誤吸的干預(yù)6人工氣道患者誤吸的干預(yù)2吞咽功能的評(píng)估第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷魏××，男，80歲，于2015年3月3日13時(shí)18分因“摔傷致左髖劇痛，活動(dòng)障礙1天”平車收入院，生命體征正常，骨盆X線：左股骨粗隆間粉碎性骨折，3月6日在硬膜下行左股骨粗隆間粉碎性骨折折合復(fù)位、PFNA內(nèi)固定術(shù)，3月7日7:40，患者不遵醫(yī)囑進(jìn)食稀飯后Spo2下降至50%，P110次/分，BP111/80mmHg，吸痰洗出稀飯，患者煩躁，嘔吐出10ml胃內(nèi)容物，經(jīng)過吸痰、吸氧、麻醉科氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，PH7.52，Po2：247mmHg，Pco2:32mmHg,3月8日拔出氣管插管后家屬要求轉(zhuǎn)回病房，術(shù)后第7天，患者出現(xiàn)體溫、血象升高，肺部感染加重后二次轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)過治療護(hù)理后于3月16日22點(diǎn)27分死亡。第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天誤吸的危害美國(guó)60歲以上一般狀況正常的老年人中，約50%有不同程度的吞咽障礙，每年因吞咽障礙噎嗆致死者超過1萬人。我國(guó)有報(bào)道稱，有口腔內(nèi)容物或胃管食道返流所致老年人吸入性肺炎病死率40%-60%第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天誤吸的概念誤吸：

是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可以包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道，而不是像通常一樣的全部食團(tuán)隨著吞咽動(dòng)作順利地進(jìn)入到食管。

第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽的解剖第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天誤吸隱性誤吸：不伴有咳嗽反應(yīng)誤吸量小于1ml顯性誤吸老年患者肺炎70%是由隱性誤吸引起的輕者：?jiǎn)芸戎卣撸悍尾扛腥練獾拦Ｗ杓毙宰笮乃ゼ毙院粑ソ咧苯又舷⑺劳?研究表明：胃內(nèi)容物誤吸是導(dǎo)致急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫癥（ARDS）的主要原因之一分類不良后果第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽功能評(píng)估1、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)取坐位或抬高床頭將四指橫置于患者甲狀軟骨與舌骨間，囑患者做吞咽動(dòng)作，當(dāng)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉越過示指后復(fù)位，即判斷完成一次吞咽動(dòng)作。口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽。30s內(nèi)完成3次吞咽動(dòng)作則試驗(yàn)通過，小于30s則提示患者有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，須進(jìn)一

步評(píng)估第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽功能評(píng)估2、快速飲水試驗(yàn)意思清醒，有吞咽動(dòng)作，取直立坐位水杯1個(gè)，5ml湯匙1把，杯中盛冷開水50ml用5ml湯匙喝，連續(xù)5次;最后將25ml喝完評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1min后無嗆咳、誤吸、呼吸困難等，表示通過如出現(xiàn)清喉嚨、咳嗽、聲音嘶、吞咽延遲

等癥狀，Spo2下降2-4%，未通過。第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽功能評(píng)估3、洼田飲水試驗(yàn)體位：端坐或抬高床頭30度要求：將30ml溫開水囑如往常一樣喝下觀察：所需時(shí)間和嗆咳情況第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(StandardizedSwallwingAssessment,SSA)第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表根據(jù)SSA評(píng)定結(jié)果進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分：

18分：誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級(jí)19-25分：誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)26-31分：誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級(jí)32-46分：誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級(jí)量表最低18分，最高46分，分?jǐn)?shù)越

高，說明吞咽功能越差。第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)誤吸的干預(yù)觀察的內(nèi)容（以下癥狀提示可能為誤吸的發(fā)生）：&進(jìn)食過程中，嗓音改變&吞咽中或吞咽后咳嗽&呼吸時(shí)發(fā)出痰鳴音或咕咕聲&胸部和頸部聽診有異常的呼吸音&進(jìn)食后突發(fā)的呼吸困難、氣喘，

甚至紫紺第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天體位床上半坐臥位：軀干大于30°的仰臥位，頭、

頸部前屈，偏癱側(cè)肩部墊枕。坐位：雙腳平穩(wěn)接觸地面，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90度

軀干挺直，雙上肢自然放于桌面★能坐起來不要躺著，能在餐桌邊不要躺在床上。經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)誤吸的干預(yù)第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)誤吸的干預(yù)餐具匙羹：柄長(zhǎng)而粗，邊緣鈍厚，容量約5～10ml。碗：邊緣傾斜，加防滑墊。杯：杯口不要接觸鼻部。第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)誤吸的干預(yù)食物密度均勻。避免過于發(fā)粘的食物，如軟面包、糯米團(tuán)不易松散、稠厚食物，這樣通過咽和食管時(shí)易變形而且很少在黏膜上殘留，如米糊加肉汁、魚丸等。避免半生不熟的蔬菜和大塊的食團(tuán)，以免

窒息?！锍砗褫^稀薄安全第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)誤吸的干預(yù)食團(tuán)在口中的位置：在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部。一口量：果醬或布丁5～7ml，濃稠泥狀食物3～5ml。進(jìn)食的速度：前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口。環(huán)境的要求：安靜，減少干擾。第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天文獻(xiàn)報(bào)道：長(zhǎng)期鼻飼者約24%有誤吸癥，往往伴發(fā)吸入性肺炎第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的危險(xiǎn)因素返流：是指胃腸內(nèi)容物返流至食管、咽喉

部、口腔等留置胃管：

&

異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加&胃管的留置使食管相對(duì)關(guān)閉不全，

胃內(nèi)容物易反流

&胃管的留置減弱了咽反射第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的危險(xiǎn)因素胃管的移位：患者躁動(dòng)誤拔、翻身不妥等胃管的管徑：管徑越粗對(duì)食管下端括約肌

的擴(kuò)張作用越大操作不當(dāng)：推注或輸注速度過快，量過多病人因素：胃排空障礙第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的干預(yù)1、胃管的選擇硅膠：每月更換

管徑〉8mm聚氨酯：3-6個(gè)月更換

管徑〈3.3mm

第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天有學(xué)者對(duì)17例危重患者選擇大小兩種不同管徑的胃管對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：后者返流和微量誤吸的發(fā)生率低于前者第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的干預(yù)2、延長(zhǎng)胃管長(zhǎng)度：鼻尖－耳垂－劍突＋最末側(cè)孔距尖端的長(zhǎng)度（55～70cm）。從解剖學(xué)：食管長(zhǎng)25-30cm咽部長(zhǎng)12cm鼻部長(zhǎng)8cm總長(zhǎng)45-50cm胃高度（噴門-胃體部-幽門）25-30cm置入胃管45-55cm，胃管下到哪了？第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的干預(yù)3、合適體位抬高床頭30-45°，注食后維持30-60min不能抬高床頭的：應(yīng)左側(cè)臥位

重力作用利于胃管向幽門處，

減少返流的發(fā)生

第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的干預(yù)4、常用飲食及溫度混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米湯、豆?jié){等。有條件者可用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：佳維體等。溫度：38-40度

目前主張45度左右。通過提高液溫

促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解吸收，保證病人

的營(yíng)養(yǎng)需求第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的干預(yù)5、營(yíng)養(yǎng)供給方法分次注入:開始100ml/次，每次增加50-70ml2-4次后250-400ml/次,4-6次/天1000ml/天→2000-2500ml/天

意識(shí)障礙患者：200-300ml/次30min/餐

第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的干預(yù)推注器注食30ml/min推注過快：大量殘留和腸動(dòng)力下降，胃排空延遲而致誤吸間斷滴注：4-6次/天400-500ml/次30-60min/次第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天連續(xù)滴注：起步速度為20--40ml/h，每小時(shí)

增加5--20ml最終速度80--100ml/h

最大速度不超過120ml/h

總量:第一天500ml第二天1000ml3-4天1500-2000ml

推薦使用營(yíng)養(yǎng)泵控制滴速持續(xù)輸注

第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的干預(yù)6、確保胃管的位置傳統(tǒng)方法：聽診、觀察、回抽pH法:肺7.73，腸7.3，胃3.9X線:最有效的方法胃蛋白酶測(cè)定：代價(jià)高第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的干預(yù)7、減少胃殘余量監(jiān)測(cè)胃殘余量：持續(xù)喂養(yǎng)：4～8小時(shí)/次間斷喂養(yǎng)：每次喂食前★胃潴留的提示：間隔2小時(shí)：100ml

間隔1小時(shí)：50％發(fā)現(xiàn)有胃潴留：延長(zhǎng)輸注間隔或暫停鼻飼

或抽凈后減半量加胃腸動(dòng)力藥輔助第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的干預(yù)★觀察：痰液的性狀是否與鼻飼內(nèi)容物有關(guān)

嘔吐促進(jìn)胃蠕動(dòng)：多潘立酮逐漸增加管飼量第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管鼻飼患者誤吸的干預(yù)8、妥善固定患者體位改變時(shí)會(huì)造成胃管在胃內(nèi)移動(dòng)導(dǎo)致惡心和嘔吐等癥狀9、口腔護(hù)理及時(shí)清除口腔分泌物，比僅減少口腔病

原菌，而且刺激口腔黏膜P物質(zhì)釋放，

改善吞咽反射第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃造瘺患者誤吸的預(yù)防食物的量〈300ml/次、輸注的速度、溫度胃殘留量〉50ml，排空延遲，管飼退后胃殘留量〉100ml，不耐受，報(bào)告醫(yī)生合適的體位注食前聽診腸鳴音合理安排吸痰時(shí)間：管飼前徹底吸痰管飼后1小時(shí)不吸痰第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道患者誤吸的干預(yù)氣管插管氣管切開機(jī)械通氣的患者第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道患者誤吸的干預(yù)1、氣囊壓力的正常值：25-30cmH2O≥30cmH2O，器官血流開始減少=40cmH2O，導(dǎo)致氣管黏膜的缺血

性損傷≥50cmH2O，導(dǎo)致柱狀上皮的壞死第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、氣囊壓力的監(jiān)測(cè)方法：手捏氣囊法：“比鼻尖軟，比鼻尖硬”最小閉合技術(shù)和最小漏氣技術(shù)：氣囊測(cè)壓表：

第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，呼吸時(shí)恰好無氣體從氣管導(dǎo)管旁漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣囊內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體時(shí)，又可聽到少量漏氣聲，再注入小于0.5ml氣體，直到呼吸時(shí)聽不到漏氣聲為止。

減小氣囊對(duì)氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，

不影響潮氣量第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天最小漏氣技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時(shí)能聽到少量漏氣聲為止。

預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷