全血細(xì)胞減少鑒診

關(guān)于全血細(xì)胞減少鑒診全血細(xì)胞減少（pancytopenia）并非特發(fā)于某一種單一的疾病，而是多種疾病所造成的一種周圍血象的改變。它是指外周血中血液的有形成分——紅細(xì)胞/血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞的記數(shù)持續(xù)低于正常值。全血細(xì)胞減少的疾病，可發(fā)生于血液系統(tǒng)疾??；也可發(fā)生于非造血系統(tǒng)疾?。欢承┧幬锏母弊饔眉澳承┗瘜W(xué)、生物毒素所導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少亦可見于文獻(xiàn)的報道。盡管引起全血細(xì)胞減少的疾病種類繁多，但就其致病機理來說，還是有規(guī)律可循。2第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天3外周血：WBC＜4.0×109/LHb＜100g/LPlt＜100×109/L非一獨立疾病而是一組高度異質(zhì)性疾病，但有共同表現(xiàn)全血細(xì)胞減少癥第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天4第一部分

全血細(xì)胞減少癥的病因分類第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天5分類按照病理生理的不同分為1.骨髓造血機能衰竭。2.骨髓無效造血。3.骨髓造血干細(xì)胞的異?？寺≡錾种屏斯撬枵Ｔ煅δ軐?dǎo)致正常細(xì)胞增生受抑，或惡性細(xì)胞侵占骨髓，導(dǎo)致正常細(xì)胞增生受抑4.造血原料缺乏。5.血細(xì)胞破壞增多。第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1、引起骨髓造血機能衰竭的原因從大體上可分為因基因缺陷所致的造血干細(xì)胞的誘導(dǎo)缺陷及造血干細(xì)胞的破壞、骨髓間質(zhì)的微環(huán)境衰竭、造血細(xì)胞生長因子的生成或釋放異常毒素及體內(nèi)的各種異常分泌的激素和藥物對骨髓造血的直接抑制和骨髓結(jié)構(gòu)的破壞。6第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天表現(xiàn)為外周血三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值明顯減低；骨髓增生低下，粒系、紅系增生低下，淋巴細(xì)胞比例相對增高，非造血細(xì)胞易見，巨核細(xì)胞明顯減少，骨髓小粒造血細(xì)胞減少，骨髓活檢以脂肪細(xì)胞為主，造血細(xì)胞減少。第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天①

干/祖細(xì)胞量或/和質(zhì)異常再生障礙性貧血（AA）：先天性AA包括范可尼貧血、家族性增生低下性貧血（Estren—Dameshek性）及胰腺功能不全性AA（Shwachman—Diamond綜合征）。獲得性AA。②骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損

：骨髓壞死、骨髓纖維化、骨髓硬化癥、大理石病、髓外腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移及各種感染或非感染性骨髓炎、射線均可因損傷骨髓基質(zhì)細(xì)胞、損傷造血微環(huán)境（也可損傷造血細(xì)胞）而影響血細(xì)胞生成，導(dǎo)致貧血及血細(xì)胞減少。8第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天③造血調(diào)控因子水平異常

：腎功能不全、垂體/或甲狀腺功能低下、肝病等均可因產(chǎn)生Epo不足而導(dǎo)致貧血。腫瘤性疾病或某些病毒感染會誘導(dǎo)機體產(chǎn)生較多的炎性因子等造血負(fù)調(diào)控因子也會導(dǎo)致貧血，在慢性腎功能衰竭性貧血中，雖然EPO缺乏本身就能解釋貧血的發(fā)展，但人們認(rèn)為尿毒癥毒素也可損害紅細(xì)胞生成過程，而且對貧血的發(fā)展也起一定作用。特別是精胺，當(dāng)給予中毒劑量的精胺時，人們發(fā)現(xiàn)其不僅僅抑制紅細(xì)胞的生成，而且抑制所有的細(xì)胞成分，從而導(dǎo)致全血細(xì)胞的減少。甲狀旁腺激素，可以通過誘導(dǎo)骨髓纖維化而引起一般的骨髓抑制，最終導(dǎo)致全血細(xì)胞的減少。④而許多抗腫瘤的藥物亦可導(dǎo)致骨髓造血機能的衰竭,9第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天在嚴(yán)重感染、自身免疫性溶血性貧血等患者中，部分患者會出現(xiàn)急性造血功能停滯，這種造血功能衰竭往往是一過性的。另外，戈謝病和尼曼皮克病可以因為巨噬細(xì)胞內(nèi)大量的代謝物質(zhì)（葡萄糖腦苷酯和鞘磷酯、膽固醇）的異常儲積，導(dǎo)致骨髓內(nèi)這類的異常巨噬細(xì)胞在骨髓內(nèi)的大量沉積，進(jìn)而破壞骨髓結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)外周血全血細(xì)胞減少的癥狀。10第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2、骨髓無效造血:實際上,骨髓的無效造血究其原因來說亦是骨髓造血干細(xì)胞的異?？寺≡錾Ｖ徊贿^,它的這種異?？寺≡錾潭容^輕,未達(dá)到抑制了骨髓正常造血功能的地步,它的來源主要是一個異常克隆增生的造血干細(xì)胞,這種異?？寺〉脑煅杉?xì)胞可以導(dǎo)致造血細(xì)胞及其前體細(xì)胞性質(zhì)異常,因此,無效造血的定義主要是指骨髓前體細(xì)胞的成熟存在缺陷，典型MDS。11第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天3、骨髓造血干細(xì)胞的異?？寺≡錾种屏斯撬枵Ｔ煅δ軐?dǎo)致正常細(xì)胞增生受抑，或惡性細(xì)胞侵占骨髓，導(dǎo)致正常細(xì)胞增生受抑。12第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天良性克隆增殖性：PNH惡性克隆增殖性：AL淋巴瘤骨髓浸潤毛細(xì)胞白血?。℉CL）多發(fā)性骨髓瘤（MM）

惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移引起13第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天4、造血原料缺乏所致的全血細(xì)胞減少：通常在臨床上，造血原料多指參與DNA合成的葉酸，鈷胺素（維生素B12），當(dāng)缺乏鐵或者葉酸，鈷胺素時，會導(dǎo)致DNA合成障礙，而導(dǎo)致貧血。14第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天5.血細(xì)胞破壞：血細(xì)胞的破壞，亦是導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的一個重要機制，其破壞的場所可分為髓內(nèi)和髓外。也可分為免疫性的，因機體產(chǎn)生血細(xì)胞抗體而引起血細(xì)胞破壞出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，有Evans綜合征、SLE、TTP及其他免疫性全血細(xì)胞減少。非免疫性的有脾亢。15第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天⑴發(fā)生于骨髓內(nèi)的血細(xì)胞被破壞，自身抗體可以直接激活補體引起原位溶解骨髓細(xì)胞?；蚩赡苡纱x、炎癥或腫瘤引起，如噬血細(xì)胞綜合征⑵發(fā)生于骨髓外的血細(xì)胞被破壞：脾功能亢進(jìn)。和全血細(xì)胞減少一樣，脾功能亢進(jìn)并不是一種疾病，而是多種疾病發(fā)生發(fā)展階段中的某一種癥狀：即脾腫大，脾功能亢進(jìn)，原因可能為a.感染可見于敗血癥、EBV、HIV等；b.充血性脾腫大由門脈高壓引起，也常合并脾功能亢進(jìn)，如肝硬變、肝豆?fàn)詈俗冃缘龋籧.慢性溶血性貧血，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血等；d.自身免疫性疾??；e.溶酶體貯積病等16第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天6．其他非血液系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少：一些非血液系統(tǒng)疾病亦可導(dǎo)致類似的癥狀：如各種急慢性肝病、感染、結(jié)締組織病、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、藥物等。這些病的種類繁多、臨床癥狀可輕可重、可以是一過性的、或者為持續(xù)性的、但都和上述的五種機制相關(guān)。往往均伴有原發(fā)病，而血液系統(tǒng)的改變相對來說，比之原發(fā)病，并不顯得突出。他們或通過產(chǎn)生各種細(xì)胞因子或毒素直接抑制骨髓造血，或通過浸潤骨髓破壞骨髓的正常造血，或通過免疫機制抑制骨髓，或繼發(fā)脾腫大、脾功能亢進(jìn)而導(dǎo)致血細(xì)胞的破壞。17第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天18全血細(xì)胞減少在不同血液病中的分布

再生障礙性貧血(AA)40.3

急性白血病(AL)13.6

骨髓增生異常綜合癥(MDS)13.1

骨髓纖維化（MF）12.0

巨幼細(xì)胞性貧血(MA)7.6

脾功能亢進(jìn)7.2

缺鐵性貧血(IDA)5.1

惡性組織細(xì)胞病(MH)5.0

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)4.3陣發(fā)性血紅蛋白尿(PNH)2.5

疾病百分比%第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天19第二部分

診斷

第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天20要想在如此多的可能導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞減少的疾病中，予以患者正確的診斷和治療，注意詢問病史：患者既往史：肝病等，用藥史，感染表現(xiàn)，還應(yīng)注意免疫性疾病表現(xiàn)，消耗表現(xiàn)、尿色等詳細(xì)的體格檢查：黃疸、淋巴結(jié)、肝脾等必要的實驗室檢查亦是至關(guān)重要。第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天211、血細(xì)胞計數(shù)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)，外周血涂片檢查，注意紅細(xì)胞MCV、MCH、MCHC。

2、血清EPO3、紅細(xì)胞葉酸水平及血清維生素B12檢測血清鐵蛋白、血清鐵，總鐵結(jié)合力第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天224、骨髓穿刺：骨髓穿刺的重要性，對于全血細(xì)胞病因的診斷是毋庸質(zhì)疑的。它的意義在于：①明確骨髓增生情況②明確骨髓細(xì)胞的形態(tài)有無異常③明確有無造血原料的缺乏④明確骨髓結(jié)構(gòu)有無異常。5、骨髓活檢：骨髓活檢在多數(shù)情況下，可作為骨髓穿刺的補充性檢查，甚至可以優(yōu)于骨髓穿刺，在一些點、灶性的骨髓改變中，骨髓穿刺往往因穿刺的細(xì)胞數(shù)量過少而未能正確的反映出這種骨髓改變的變化和程度，而骨髓活檢則可以彌補骨髓穿刺的這一缺陷。例如在各種腫瘤的骨髓浸潤、組織細(xì)胞增殖性疾病、漿細(xì)胞增生病、慢性再障中，骨髓活檢的正確率要高于骨髓活檢。第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天236、免疫學(xué)檢查：Coomb試驗，抗核抗體，風(fēng)濕三項，免2，24小時尿蛋白定量等7、感染相關(guān)檢查，乙肝、丙肝，HIV等，注意布病、流出等8、腫瘤檢查：腫瘤標(biāo)記物9、影像學(xué)檢查：胸部CT,肝膽脾情況。第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天全血細(xì)胞減少有明確提示（脾亢、SLE、腫瘤、感染等）無明確疾病提示外周血涂片檢查病史、體檢、相關(guān)檢查診斷不明確明確診斷有幼稚細(xì)胞無幼稚細(xì)胞骨髓涂片及活檢骨髓涂片及活檢診斷明確（AL、HCL、MF等）診斷不明確懷疑（PNH\）診斷明確（AL、MDS、AA、HCL、急性造血功能停滯）相關(guān)特殊檢查CD55/CD59/鐵蛋白/葉酸/vitB12診斷明確（PNH、巨幼貧）診斷不明確重復(fù)骨髓涂片及活檢，進(jìn)行遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)檢查診斷明確（AL、MDS、AA等）診斷不明確診斷性治療（CSA觀察2-3個月）第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天全血細(xì)胞減少骨髓增生減低骨髓增生活躍AA、MF、腫瘤胸骨穿刺、活檢血液腫瘤溶血檢查Ham試驗CD55、CD59病態(tài)造血或巨幼樣變MDSAIHA染色體感染性疾病腫瘤篩選Coombs’試驗AA-PNH觀察８周自身抗體腫瘤篩選骨髓干細(xì)胞疾病病毒、藥物CTD腫瘤性疾病AA、MDS自身抗體CTD葉酸B12MA腫瘤性疾病病原學(xué)檢查第25頁,共27頁，2024年2月25日，星期天注意：①全面評價造血功能

不要單純地看到血小板、血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)量減少和髂骨增生減低，同時注意Ret、ANC比例和胸骨的造血功能情況。②全面分析患者臨床特征，全血細(xì)胞減少不能局