兒童感染后咳嗽的診治現(xiàn)狀

關(guān)于兒童感染后咳嗽的診治現(xiàn)狀WorrallG.CanFamPhysician,2011;57:315-318全科醫(yī)生診所：兒童急性咳嗽病因分布第2頁,共77頁，2024年2月25日，星期天Cough

isaforcedexpulsivemanoeuvre,usuallyagainstaclosedglottisandwhichisassociatedwithacharacteristicsound咳嗽等基本概念PostviralcoughPostviralcoughisacoughoriginallystartingwithanupperrespiratorytractinfectionbutlasting＞3weeks.ShieldsMD,etal.Chest,2008;63(SupplIII):iii1-iii15BramanSS,Chest,2006;129:138S-146SPatientswhocomplainofapersistentcoughlasting>3weeksafterexperiencingtheacutesymptomsofanupperrespiratorytractinfectionmayhaveapostinfectiouscough(PIC).PIC：當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組，咳嗽的診斷與治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2016；39（5）：323-348第3頁,共77頁，2024年2月25日，星期天咳嗽等基本概念SpecificcoughAspecificcoughisoneinwhichthereisaclearlyidentifiablecause.Non-specificisolatedcoughchildrenwhotypicallyhaveapersistentdrycough,nootherrespiratorysymptoms(isolatedcough),areotherwisewellwithnosignsofchroniclungdiseaseandhaveanormalchestradiograph.ShieldsMD,etal.Chest,2008;63(SupplIII):iii1-iii15第4頁,共77頁，2024年2月25日，星期天兒童呼吸道感染咳嗽持續(xù)時間ThompsonM,.etal.BMJ2013;347:f7027.第5頁,共77頁，2024年2月25日，星期天Slide6兒童咳嗽分類（按病程）急性咳嗽：＜2周

病因相對簡單，多為上呼吸道病毒感染；2/3患者2周內(nèi)痊愈

亞急性咳嗽：≥2周，＜4周

多為呼吸道感染后咳嗽/感冒后咳嗽，以MP、百日咳桿菌為主；

部分病例為病毒合并細(xì)菌感染慢性咳嗽：≥4周

病因較復(fù)雜，學(xué)齡前兒童最常見的原因為PBB（40%）、其次為感冒后咳嗽及感冒后再重復(fù)感冒，僅約10%為哮喘、UACS或GERD引起；兒童PAGE為常見RichardS,etal,“Thediagnosisandtreatmentofcough”,NEngJMed2000;343(23):1715-1721ChungKF,PharmacologyandTherapeuticsofCough,Springer,2009:10第6頁,共77頁，2024年2月25日，星期天兒童慢性咳嗽：病因譜BenichIIIJJ,etal.AmFamPhysician,2011;84(8):887-892第7頁,共77頁，2024年2月25日，星期天Slide8急性咳嗽：感冒過敏性鼻炎亞急性咳嗽：感染后*細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等慢性咳嗽:UACS(PNDS)哮喘NAEBGERDMelvinR,etal,“Overviewofcommoncausesofchroniccough”,Chest,06;129(S1):59-62與氣道炎癥相關(guān)兒童咳嗽分類（按病程/病因）第8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽臨床特點感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童感染后咳嗽的治療現(xiàn)狀第9頁,共77頁，2024年2月25日，星期天嬰兒期（<1周歲）幼兒期(1-3周歲)學(xué)齡前期(3-6周歲)

年長兒（學(xué)齡期）呼吸道感染和感染后咳嗽

呼吸道感染和感染后咳嗽

上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘先天性氣管、肺發(fā)育異常上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征胃食管反流咳嗽變異性哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽感染后咳嗽先天性心臟病氣道異物氣道異物肺結(jié)核百日咳胃食管反流肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張免疫力低下肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張心因性咳嗽隨年齡增加，炎性氣道疾病在兒童慢咳中構(gòu)成比逐漸增加PIC：兒童各年齡段均會發(fā)生第10頁,共77頁，2024年2月25日，星期天孤立性咳嗽（其他方面健康的小兒）孤立性咳嗽（伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病）復(fù)發(fā)性病毒性支氣管炎慢性化膿性肺部疾病

*CF

*免疫缺陷

*PCD

*反復(fù)肺吸入

*異物吸入后滯留

*慢性支氣管炎PIC類百日咳CVAPNDS心因性咳嗽

習(xí)慣性（痙攣樣）

奇怪的honkingcough氣道病變

*壓迫：如TB性淋巴結(jié)

*軟化：常伴病毒感染，如

氣管-食管瘺性咳嗽GERCJongsteJCde,Thorax,2003;58:998-1003PIC：健康小兒的亞急性-慢性孤立性咳嗽第11頁,共77頁，2024年2月25日，星期天PIC：慢性孤立性咳嗽主要病因之一趙順英,等.中國實用兒科雜志.2006,21:109-111第12頁,共77頁，2024年2月25日，星期天咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）感冒/感染后咳嗽（PIC）胃食管返流性咳嗽（GERC）非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）心因性咳嗽變應(yīng)性咳嗽（AC）中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.PIC：中國兒童非特異慢咳重要病因41.95%24.71%21.73%11%第13頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.PIC：中國兒童多因慢咳的重要元素之一第14頁,共77頁，2024年2月25日，星期天PIC：中國兒童初次診斷修正率高中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.第15頁,共77頁，2024年2月25日，星期天PIC：各年齡段分布無性別差異男，545例女，439例中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.第16頁,共77頁，2024年2月25日，星期天唐素萍,等.中華兒科雜志.2011,49(2):103-105PIC：學(xué)齡前兒童更易罹患（福州資料）第17頁,共77頁，2024年2月25日，星期天楊娟,等.中華兒科雜志.2011,48(6):449PIC：學(xué)齡前兒童更易罹患（重慶資料）第18頁,共77頁，2024年2月25日，星期天感染后咳嗽組CVA組緩解期哮喘組例數(shù)393138年齡（a）1)77102)性別（男）2622102)感染誘因392)122其他過敏癥151921變應(yīng)原（陽性）32)923咳嗽（月）1)22)10FEV1%pred1)104.194.62)106.9PEF%pred1)100.880.12)95.9MMEF75/251)94.564.22)91.3臨床特征及通氣功能在各組間的比較熊珍誼,等.中國實用兒科雜志.2002,17(9):531注：1)數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，2）與其他兩組比較P<0.05PIC：有明確感染誘因，咳嗽時間長第19頁,共77頁，2024年2月25日，星期天（n=77，P<0.05）

于興梅，郝創(chuàng)利。學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的病因分布及臨床特征分析，2014PIC：咳嗽時項第20頁,共77頁，2024年2月25日，星期天于興梅，郝創(chuàng)利.學(xué)齡期兒童慢性咳嗽病因分布及臨床特征分析，2014PIC：支氣管激發(fā)試驗陽性率及痰EOS計數(shù)第21頁,共77頁，2024年2月25日，星期天PIC：肺功能檢測于興梅，郝創(chuàng)利.學(xué)齡期兒童慢性咳嗽病因分布及臨床特征分析，2014第22頁,共77頁，2024年2月25日，星期天感染后咳嗽病原學(xué)多數(shù)兒童PIC特定感染病原體尚未明確已報道

-呼吸道病毒

RSV、流感、副流感、腺病毒、H1N1

＜5歲兒童每年有3.8~5次呼吸道病毒感染

-MP成人咳嗽時間＞3周者57%-CP成人咳嗽時間＞3周者28%-卡他摩拉菌

-（副）百日咳桿菌-結(jié)核桿菌賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131頁BramanSS,Chest,2006;129:138s-146sRyanNM,RespirMed,2012;106:138-44GraystonJT,PediatrInfectDis,1994;13:675-84第23頁,共77頁，2024年2月25日，星期天FDA：兒童每年會感冒8-10次，上學(xué)的孩子會達(dá)12次兒童感冒48h內(nèi)合并咳嗽者達(dá)83%一名健康學(xué)齡前兒童每年可發(fā)生5-7次呼吸道感染，若每次持續(xù)7-9天，則一年約50天在咳嗽兒童感冒極為常見KellyLF,PediatrRev,2004,25(4):115-23WestJV,BrMedBull,2002,61:215-30第24頁,共77頁，2024年2月25日，星期天一般而言，感冒癥狀（含咳嗽）一周左右逐漸減輕，無論服藥與否;50%的兒童1周后仍有咳嗽和/或流涕癥狀；10-20%兒童流涕及咳嗽癥狀可持續(xù)1-3周，個別可持續(xù)數(shù)月，少部分會加重感冒流行季節(jié)，PIC發(fā)生率可高達(dá)25-50%＞3周的咳嗽與暫時性（Transient）病毒或百日咳樣感染有關(guān)兒童咳嗽感冒自愈率低KeleyLK,etal.PediatricNursing,2007;33(6):515-24中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009；32:407-13第25頁,共77頁，2024年2月25日，星期天RSV急性毛支與慢咳關(guān)系密切RSV導(dǎo)致氣管結(jié)構(gòu)和功能的持續(xù)性損害RSV改變神經(jīng)敏感閾值、咳嗽感受器閾值降低RSV誘導(dǎo)RSV-IgE形成，ECP增高RSV誘發(fā)咳嗽（哮喘、肺發(fā)育不全、氣道吸入）咳嗽以夜間及清晨為主，可伴喘息咳嗽多持續(xù)3-8周，但對早產(chǎn)兒、＜3月齡嬰兒或伴有基礎(chǔ)疾病的患兒持續(xù)時間較長，部分伴特應(yīng)質(zhì)患兒，對GCs和LT有效第26頁,共77頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率較高的兒童慢咳可誘發(fā)AHR引起氣道感染性炎癥和變應(yīng)性炎癥MP、CP-PIC：發(fā)病率高、咳嗽時間長57%28%兒童感染MP/CP后咳嗽＞3周發(fā)生率第27頁,共77頁，2024年2月25日，星期天MP所致下呼吸道感染咳嗽主要為慢咳（若無有效治療可持續(xù)數(shù)月)、干咳，繼而伴稠厚痰當(dāng)MP感染位于氣管、支氣管、細(xì)支氣管時，為連續(xù)、不可控性干咳，令患兒在午夜咳醒，并難以再次入睡血清學(xué)陽性者22.11%無咳嗽、陰性者13.68%無咳嗽血清學(xué)陽性者咳嗽可持續(xù)120d，陰性者45d25%病例合并肺外并發(fā)癥，胸膜滲出比例18%VervoloetLA,JPediatr(RioJ),2010;86:480-7WangK,PediatrInfectDis,2011;30:1047-51MP-PIC：咳嗽特點

MP感染持續(xù)性咳嗽平均天數(shù)（39天，95%CI24-54）明顯短于百日咳者（118天，95%CI82-154），但長于病毒感染所致者第28頁,共77頁，2024年2月25日，星期天兒童MP感染后血清ECP水平與哮喘者相似ChenCJ,JClinMedAssoc,2008;71:37~394~14歲30例MP感染，男女、年齡間ECP水平無差別1985年，Katahira報道表現(xiàn)為哮喘樣癥狀的MP感染的孩子44%合并血EOS升高，這些孩子咳嗽持續(xù)時間長，干咳或有痰；ECP對人呼吸道上皮細(xì)胞具有毒性作用，并刺激人肥大細(xì)胞的組胺釋放，并促進(jìn)氣道高反應(yīng)的發(fā)生第29頁,共77頁，2024年2月25日，星期天57/148例慢咳、反復(fù)呼吸道感染、AR、和/或肺部X線炎性改變者M(jìn)P抗體陽性；酶聯(lián)分析30/57例證實。即20.3%的上述患兒合并MP感染：同時意味著47%的抗體檢測為假陽性MP：兒童持續(xù)咳嗽的重要病原MP：重要的上及下呼吸道致病原咳嗽、氣管支氣管炎為常見表現(xiàn)，但僅憑臨床特點不易與其它感染者有效甄別SobieszcanskaBM,etal.AdvClinExpMed,2014;23(2):185-190人類MP急性肺炎后數(shù)月后仍可在呼吸道中培養(yǎng)到MP第30頁,共77頁，2024年2月25日，星期天支原體肺炎治療原則抗感染

ICS：減輕氣道炎癥反應(yīng)降低氣道高反應(yīng)性促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能恢復(fù)有助于清除肺炎支原體霧化吸入BUD混懸液治療支原體肺炎用法

急性期：0.5-1mg/次，+β2RA【或/和M受體阻滯劑】，2次/d，1~3周

（咳嗽、喘息，X-線：滲出、肺不張）

恢復(fù)期：0.5-1mg/次，1次/d，1~3月后復(fù)查（氣道高反應(yīng)，X-線：肺不張吸收緩慢或小氣道炎癥）申昆玲，等.臨床兒科雜志.2014;32(6):509.MPP：治療第31頁,共77頁，2024年2月25日，星期天-21-1023456789101112咳嗽出現(xiàn)咳嗽病程（周）卡他期發(fā)作期緩解期傳染窗

百日咳的病程經(jīng)過示意圖賴克方主編，慢性咳嗽，第1版，人民衛(wèi)生出版社，2008；138百日咳：臨床特點一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：在121戶證實有百日咳患兒家庭中，有79名成人相繼證實罹患百日咳，其中7例無咳嗽癥狀，而敏感家庭傳染率100%咳嗽患者中，僅8%有哮吼表現(xiàn)，僅半數(shù)有痙攣性咳或伴嘔吐，平均咳嗽時間54天（＞80%病例咳嗽逾3周）人群普遍易感，未接種疫苗感染者多見于＜5歲（＜1歲*）；我國病例主要在＜15歲，其中＜7歲占80%、＜5歲占60%第32頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中國美國WHO流行病學(xué)A.3周內(nèi)有接觸過百日咳患者，或該地區(qū)有百日咳流行臨床表現(xiàn)B.①流行季節(jié)有陣發(fā)性咳嗽者；②咳嗽后有嘔吐，嚴(yán)重者有結(jié)膜下出血或舌系帶潰瘍者；③新生兒或嬰幼兒有原因不明的陣發(fā)性青紫或窒息者；④持續(xù)咳嗽2周以上，能排除其他原因者實驗室檢查C.①白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，淋巴細(xì)胞【占50％】；②從患者痰或咽部分泌物分離到百日咳桿菌；③恢復(fù)期血清凝集抗體比急性期抗體呈4倍以上升高可疑病例具備B①、B②、B③、B④四項中任意一項，或同時伴有A項者符合臨床病例標(biāo)準(zhǔn)，且包括以下項目：PVR檢測陰性；百日咳桿菌培養(yǎng)陰性；具有與流行病學(xué)無關(guān)的實驗室證據(jù)（PCR檢測或細(xì)菌培養(yǎng)）符合臨床病例定義的病例臨床診斷病例疑似病例+C①持續(xù)咳嗽2周以上，并具有下列中1項：陣發(fā)性咳嗽，咳嗽后嘔吐，吸氣性后吼聲，無其他明顯的病因持續(xù)咳嗽至少2周，并具有以下之一者：陣發(fā)性（痙攣性）咳嗽；吸氣性吼聲；咳嗽后嘔吐；排除其他明顯原因確診病例疑似病例+C②或C③符合臨床病例標(biāo)準(zhǔn)，且具有下列中1項：PCR檢測陽性；具有與流行病學(xué)相應(yīng)的實驗室證據(jù)（PCR檢測或細(xì)菌培養(yǎng)）；急性的劇烈咳嗽，且百日咳桿菌培養(yǎng)陽性培養(yǎng)分離出鮑氏百日咳桿菌，或PCR檢測陽性的咳嗽患者百日咳：診斷標(biāo)準(zhǔn)賴克方主編，慢性咳嗽，第1版，人民衛(wèi)生出版社，2008；140-141第33頁,共77頁，2024年2月25日，星期天一組由其他病原導(dǎo)致臨床上與百日咳難以區(qū)分的癥候群最常見病原AdvMPRSVCMV類百日咳綜合征第34頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽病原學(xué)及臨床特點感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童感染后咳嗽的治療現(xiàn)狀第35頁,共77頁，2024年2月25日，星期天ClicktoaddText不甚清楚，推測與下列均相關(guān)ClicktoaddText廣泛上和/或下氣道炎癥上和/或下氣道上皮、粘膜完整性廣泛破壞AHR：對枸櫞酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神經(jīng)源性炎癥若PIC源于下氣道，常與粘液過度分泌的積累，和/或一過性AHR、CRS升高有關(guān)咽喉部功能障礙，即胸腔外氣道高反應(yīng),或有稱為暫時性病毒感染后聲帶功能障礙感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.LaitinenLA.ARRD,1991;143:358-67O’connellF,RespirMed,1996;90:279.第36頁,共77頁，2024年2月25日，星期天PIC：發(fā)病機(jī)制病毒呼吸道上皮細(xì)胞損傷呼吸道上皮細(xì)胞脫落支氣管黏膜滲出增生性改變呼吸道合胞病毒+-+腺病毒++-流感病毒++-副流感病毒++-A.呼吸道上皮細(xì)胞損傷賴克方主編，慢性咳嗽，第1版，人民衛(wèi)生出版社，2008；131-132第37頁,共77頁，2024年2月25日，星期天B.呼吸道炎癥

病毒感染：

非特異性炎癥反應(yīng)：早期主要以上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、趨化因子介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，損傷氣道上皮細(xì)胞、增加血管通透性

T細(xì)胞介導(dǎo)的適應(yīng)性免疫：大多數(shù)是Th1型免疫應(yīng)答反應(yīng)

流感病毒感染：支氣管肺泡灌洗液以淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高為主

病理活檢是淋巴細(xì)胞性支氣管炎感染后咳嗽遷延期：氣道分泌物中性粒、淋巴細(xì)胞比例與正常無明顯差異PIC：發(fā)病機(jī)制第38頁,共77頁，2024年2月25日，星期天痰液炎性細(xì)胞測定結(jié)果在各組間的比較熊珍誼,等.中國實用兒科雜志.2002,17(9):531

兒童PIC：N、L是主要的氣道炎癥細(xì)胞PIC：發(fā)病機(jī)制B.呼吸道炎癥第39頁,共77頁，2024年2月25日，星期天C.氣道高反應(yīng)性1.對辣椒素/枸櫞酸咳嗽敏感性增高PIC：發(fā)病機(jī)制第40頁,共77頁，2024年2月25日，星期天M膽堿能神經(jīng)受體數(shù)量及功能異常β腎上腺素能神經(jīng)受體功能降低病毒感染氣道高反應(yīng)2.神經(jīng)-受體失衡機(jī)制第41頁,共77頁，2024年2月25日，星期天機(jī)制

各類炎性介質(zhì)直接/間接刺激咳嗽感受器

神經(jīng)源性炎癥致咳嗽感受器敏感化，導(dǎo)致咳嗽閾值降低D.咳嗽反射敏感性增高：咳嗽閾值降低Cough:Causes,MechanismsandTherapyPIC：發(fā)病機(jī)制第42頁,共77頁，2024年2月25日，星期天McGarveyL,PulmPharmTherap,2009;22:59-64CRS：兒童上呼吸道感染后的動態(tài)變化PIC：發(fā)病機(jī)制D.咳嗽反射敏感性增高：咳嗽閾值降低第43頁,共77頁，2024年2月25日，星期天Ryan,etal.RespirMed,2012;106(1):138-44對照H1N1感染H1N1感染+咳嗽PIC：發(fā)病機(jī)制CRS↑：H1N1示例第44頁,共77頁，2024年2月25日，星期天兒童PIC誘導(dǎo)痰中EOS含量顯著低于未治以ICS的變應(yīng)性哮喘者(median0.5%vs14.5%,P<.0001)PIC患兒外周血EOS、ECP、鼻EOS百分?jǐn)?shù)亦顯著低于未治以ICS的變應(yīng)性哮喘者PIC兒童乙酰甲膽堿激發(fā)試驗結(jié)果

-6/11例有輕~中度的氣道高反應(yīng)

-5/11例無.ZimmermanB,JAllergyClinImmunol.2000;105(3):495-9兒童感染后咳嗽與哮喘不同質(zhì)第45頁,共77頁，2024年2月25日，星期天兒童PIC：AHR程度較輕、持續(xù)時間相對短不同病因慢咳兒童的AHR不同病因慢咳兒童的AHR嚴(yán)重度于興梅，等。中華結(jié)核和呼吸雜志，2015；38：55-58復(fù)診：初診后4周第46頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)歸為

久咳、頑咳、五臟咳、風(fēng)咳認(rèn)為：多因外感治療時，宣肺散邪無力，

致外患留戀，咳嗽不止病機(jī)特點1表邪不盡2正虛邪戀治療（中成藥）

止咳散顆粒、蘇黃止咳膠囊PIC：祖國醫(yī)學(xué)的理論與實踐第47頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽病原學(xué)及臨床特點感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童感染后咳嗽的治療現(xiàn)狀第48頁,共77頁，2024年2月25日，星期天臨床癥狀和診斷線索：◎既往無慢性呼吸疾病史◎近期有明確的呼吸道感染史◎咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰

◎

兩肺聽診正常/呼吸音粗糙◎胸X線片檢查無異常◎肺通氣功能正?！蚩人酝ǔ＞哂凶韵扌裕缈人詴r間超過8周應(yīng)考慮其他診斷◎除外引起慢性咳嗽的其他原因呼吸道感染和感染后咳嗽咳嗽通常自限，若咳嗽時間超過8周，須考慮其他診斷但：早產(chǎn)兒、＜3m齡嬰兒、伴基礎(chǔ)疾病患兒咳嗽持續(xù)時間長第49頁,共77頁，2024年2月25日，星期天咳嗽三問一問：咳嗽源自呼吸道嗎？二問：此次咳嗽小恙？重病的表現(xiàn)？三問：下一步做些啥？兒童咳嗽：評估第50頁,共77頁，2024年2月25日，星期天兒童咳嗽：評估分?jǐn)?shù)日間咳嗽癥狀積分夜間咳嗽癥狀積分0無咳嗽無咳嗽1偶有短暫輕咳僅在清晨或?qū)⑷胨瘯r散在輕咳22次以上短暫輕咳因咳嗽導(dǎo)致驚醒或早醒3咳嗽較頻繁，但不影響日常生活因咳嗽導(dǎo)致夜間多次驚醒4咳嗽頻繁或劇烈，明顯影響日常生活頻繁陣咳，明顯影響睡眠第51頁,共77頁，2024年2月25日，星期天問題示例診斷咳嗽性質(zhì)有痰（moistorwet)陣發(fā)性痙咳伴/不伴吸氣性whoop及嘔吐咯血小兒Bizarrahonkingcough，但自身對咳嗽漠不關(guān)心并引起關(guān)注重復(fù)性干咳、熟睡后消失犬吠樣咳咳出氣道管型慢性化膿性肺疾?。ㄖU(kuò))如CF百日咳/類百日咳CF、其他支擴(kuò)、吸入異物的滯留、TB、腫瘤、肺含鐵、肺動靜脈畸形心因性咳嗽HC氣道/聲門疾患（如氣道軟化和/或支氣管軟化）塑形支氣管炎咳嗽持續(xù)加重嗎？異物吸入肺葉萎陷（lobarcollapse)TB快速進(jìn)展的胸廓內(nèi)病變咳嗽的促發(fā)因素運動、冷空氣、清晨躺下時喂養(yǎng)時哮喘PNDS，GERD反復(fù)肺吸入ShieldsMD,etal.Recommendationsfortheassessmentandmanagementofcoughinchildren.Thorax,2008;63:1-15兒童咳嗽：問診評估（BTS2008）第52頁,共77頁，2024年2月25日，星期天問題示例診斷咳嗽起始方式很急Headcold吸入異物的滯留感染因素（如病毒后）咳嗽何時開始新生兒期（尤其是生后數(shù)天內(nèi)）吸入先天異常CFPCD宮內(nèi)肺感染咳嗽是孤立的癥狀嗎孤立性咳嗽伴喘伴健康問題，復(fù)發(fā)性肺炎或肺浸潤伴氣短及限制性通氣障礙非特異性干咳反復(fù)的病毒性支氣管炎心源性咳嗽哮喘、吸入異物的滯留、反復(fù)肺吸入、氣道受壓或氣管支氣管軟化、BO或間質(zhì)性肺疾病、新生兒CLD、（罕）心臟疾?。ǔ溲孕乃ァ?yán)重左-右分流）CF、ID（免疫缺陷）、PCD、反復(fù)肺吸入、吸入異物的滯留、TB、PBB、解剖異常間質(zhì)性肺疾病ShieldsMD,etal.Recommendationsfortheassessmentandmanagementofcoughinchildren.Thorax,2008;63:1-15兒童咳嗽：問診評估（BTS2008）第53頁,共77頁，2024年2月25日，星期天兒童咳嗽：鑒別診斷魯?shù)婪騼嚎茖W(xué)，21版，1910第54頁,共77頁，2024年2月25日，星期天季節(jié)性發(fā)作：過敏、反應(yīng)性氣道疾病喂養(yǎng)時發(fā)生：GER、食道支氣管瘺、誤吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病半夜、清晨劇，運動后加重：反應(yīng)性氣道疾病運動后加重：反應(yīng)性氣道疾?。ê珽IA/EIB）、氣管或心臟受壓睡前及醒后咳，熟睡后不咳：UACS白天重，睡眠時消失：心因性特應(yīng)質(zhì)-個人或家族史/支擴(kuò)劑治療有效：反應(yīng)性氣道疾病Chokingwithfeeds,chestyafterfeeds：反復(fù)吸入兒童咳嗽：咳嗽性質(zhì)及病史提示診斷LamasA,RuizdeValbuenaM,MaizL.CoughinChildren.ArchBronconeumol.2014;50(7):294-300第55頁,共77頁，2024年2月25日，星期天咳嗽伴咳痰：通常提示感染和氣道炎癥咳嗽伴喘息/呼吸困難：哮喘、異物、反復(fù)吸入、（支）氣管軟化、BO、間質(zhì)肺病、CLD、心臟病咳嗽伴咯血：肺炎、肺毀壞性疾?。═B、肺膿瘍）、BE、CF、異物、

肺含鐵、肺動脈高壓、肺動靜脈畸形、惡性腫瘤咳嗽伴胃灼熱/燒心：GER干咳伴氣短：肺間質(zhì)性疾病清嗓樣咳嗽：通常是上氣道受刺激的癥狀已確診哮喘者，夜間持續(xù)咳嗽是病情未完全控制的可靠指標(biāo)LamasA,RuizdeValbuenaM,MaizL.CoughinChildren.ArchBronconeumol.2014;50(7):294-300兒童咳嗽：咳嗽性質(zhì)及病史提示診斷第56頁,共77頁，2024年2月25日，星期天ShieldsMD,etal.Chest,2008;63(SupplIII):iii1-iii15咳嗽3-8周的簡易評估及處置流程提示特異性咳嗽的診斷依據(jù)CXR改變，肺功能異常，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育問題，喂養(yǎng)困難，F(xiàn)TT，藥物治療，喘息或反復(fù)下呼吸道感染史，典型咳嗽癥狀，胸壁畸形，杵狀指，聽診異常，既往治療失敗第57頁,共77頁，2024年2月25日，星期天途徑I：咳嗽兒童和咳嗽時間急性咳嗽（＜2w）亞急性咳嗽（2-4w）慢性或持續(xù)性咳嗽（＞4w）它是首發(fā)的慢性疾病嗎？呼吸癥狀的存在生長不良（FTT）、胸廓畸形、杵狀指、咯血、復(fù)發(fā)性肺炎、呼吸困難、咳痰、勞力性呼吸困難，測聽異常、心臟異常、免疫功能缺陷、吞咽困難見途徑II見途徑III否是咳嗽是否具有特征性？是經(jīng)典的可辨性咳嗽否尋找癥狀發(fā)燒，鼻溢、鼻炎、噴嚏、全身酸痛、疼痛、咽喉痛、呼吸急促吸入后即刻嗆咳史，咳嗽、+/-喘息、喘鳴、呼吸急促、發(fā)紺喘息、呼吸困難、勞力性癥狀，

過度通氣、對β受體激動劑的反應(yīng)+/-過敏急性暴露，如煙霧，揮發(fā)性化合物低氧，胸痛，危險因素急性上和/或下呼吸道感染（ARI）吸入性損傷栓塞出血（罕見）哮喘異物吸入?心因性honking咳嗽?LTB：犬吠樣咳嗽（關(guān)注其他病因，如氣管軟化）?斷咳（staccato）:衣原體感染（嬰兒）?陣咳：百日咳和副百日咳兒童咳嗽：評估（按病程）第58頁,共77頁，2024年2月25日，星期天途徑II：不伴有其他癥狀的亞急性咳嗽CXR肺功能（＞6y）均正常異常通常等待和觀察?病毒感染后咳嗽?急性支氣管炎見途徑III評估?煙霧/其他污染物?孩子的活動?父母的期望?功能性疾病一周后隨訪有緩解已緩解已康復(fù)癥狀進(jìn)一步發(fā)展或加重兒童咳嗽：評估（亞急性咳嗽）第59頁,共77頁，2024年2月25日，星期天途徑III：伴隨其他癥狀的慢性/持續(xù)性咳嗽（4周）或急性/亞急性咳嗽CXR肺功能（＞6y）均正常任一項異?？紤]早期咨詢兒科專家進(jìn)行評估可逆性氣道阻塞？沒有呼吸癥狀，喘息，咳痰或濕性咳嗽？哮喘是否如咳嗽未緩解，需考慮異物吸入慢性或不常見感染間質(zhì)性肺病心臟疾病支氣管擴(kuò)張癥或復(fù)發(fā)性肺炎評估風(fēng)險因素是否非特異性咳嗽呼吸癥狀存在？哮喘；但要重視喘息的其他原因亞急性支氣管炎：需隨訪；如果復(fù)發(fā)或持續(xù)性，需進(jìn)一步檢查膿性或濕性咳，且無喘息是否是否如果呼吸癥狀存在，隨訪考慮：?病毒感染后咳嗽?CRS增加?哮喘

?GOR?UA問題?功能性障礙（習(xí)慣性咳嗽，抽動癥、心因性）咳嗽，神）發(fā)汗試驗支氣管鏡檢查纖毛活檢免疫檢查胸部HRCT吞鋇檢查?囊性纖維化?纖毛運動障礙?既往重癥肺炎?免疫缺陷?結(jié)構(gòu)氣道病變?先天性肺病變?忽略的氣道異物?TOF/H瘺?原發(fā)和繼發(fā)?神經(jīng)系統(tǒng)異常?吞咽變化?咳嗽反射弱?神經(jīng)肌肉病?喉部異常?扁桃體腺樣體肥大?TOF/H瘺?嚴(yán)重的GOR吞鋇檢查支氣管鏡灌洗視頻透視檢查pH值檢測Lungmilk掃描/唾液顯像?結(jié)核分枝桿菌?非結(jié)核分枝桿菌?霉菌病結(jié)素試驗支氣管鏡灌洗胸部HRCT?風(fēng)濕性疾病?細(xì)胞毒性藥物?藥物?輻射等自身免疫標(biāo)志物胸部HRCT肺活檢?肺動脈高壓?心源性水腫兒科心臟病專家超聲心臟導(dǎo)管兒童咳嗽：評估（慢性咳嗽）第60頁,共77頁，2024年2月25日，星期天臨床繼發(fā)于呼吸道感染持續(xù)3~8周的咳嗽（E/B)PICUACS哮喘GERCHC（4-15歲常見）同時要除外（纖支鏡可協(xié)助）-氣道分泌物阻塞-氣道異物-氣道畸形BramanSS,Chest,2006;129:138s-146s第61頁,共77頁，2024年2月25日，星期天以中年女性多見，常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素，主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽，對目前的常規(guī)治療無效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量患者普遍存在咳嗽高敏感性，治療應(yīng)以降低咳嗽敏感性為目的

臨床研究結(jié)果顯示神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類藥物加巴噴丁治療有效(2B)，其他藥物如阿米替林，巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林等亦可選用(2C)。非藥物治療手段包括語言病理治療及咳嗽抑制性理療，統(tǒng)稱為咳嗽抑制性治療(coughsuppressiontherapy，CST)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組，咳嗽的診斷與治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2016；39（5）：323-348慢性咳嗽高敏綜合征：兒童會有嗎？第62頁,共77頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)三分之二的患者有縱隔淋巴結(jié)的參與，導(dǎo)致產(chǎn)生非生產(chǎn)性咳嗽或者氣管支氣管壓迫的其他癥狀（如右圖）。大約30％的兒童具有全身癥狀（前6個月內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，夜間盜汗和不明原因的體重減輕），因為它們與更多傳播性疾病有關(guān)，因此對預(yù)后有副作用。右圖.胸部X光片顯示結(jié)節(jié)性硬化霍奇金病的青少年患者的縱隔腫塊。在麻醉之前應(yīng)評估氣道通暢。兒童慢咳：注意除外縱膈腫瘤！第63頁,共77頁，2024年2月25日，星期天不能認(rèn)為是自限性上呼吸道感染的表現(xiàn)CRADLE（嬰兒搖床）

-C：囊性纖維化病

-R：呼吸道感染（特別是肺炎、百日咳）

-A：吸入（咽下功能不全、胃食管返流、氣管食管瘺）

-D：纖毛運動障礙

-L：肺、血管或氣道畸形

-E:水腫（心衰、肺淋巴管擴(kuò)張）警惕＜3月齡孩子的咳嗽第64頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽病原學(xué)及臨床特點感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童感染后咳嗽的治療現(xiàn)狀第65頁,共77頁，2024年2月25日，星期天感染后咳嗽治療原則避離空氣刺激源（如吸煙、煙霧、PM10、NO2等清除原發(fā)感染PIC有自限性，可觀察和對癥治療（注意家長的期望）SAMA無效者，可考慮口服LTRA或ICS護(hù)理+營養(yǎng)+鍛煉第66頁,共77頁，2024年2月25日，星期天避離空氣刺激源《兒童呼吸健康科普白皮書》2016-04-24首次發(fā)布，調(diào)查全

國27個省份6542名醫(yī)生撰寫而成0-14歲患兒發(fā)病率最高的仍然是呼吸系統(tǒng)疾病，占51.87%3大室內(nèi)環(huán)境問題已嚴(yán)重影響兒童呼吸健康：二手煙（38.30%）、三年內(nèi)家里有過裝修（30.11%）、烹調(diào)不適用排氣扇（23.50%）空氣污染會改變呼吸道微生態(tài)、氣道上皮炎性介質(zhì)（白三烯等）刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致AHR、AMH，咳嗽遷延第67頁,共77頁，2024年2月25日，星期天小鼠肺炎支原體接種1次即可發(fā)生慢性感染及氣道阻塞和AHRHardyRD,.InfectImmunol,2002;70:649245天AHR高于對照組；530天仍存在氣道阻塞第68頁,共77頁，2024年2月25日，星期天感染后咳嗽持續(xù)存在的原因◎抗生素使用不合理或病菌特殊：沙眼衣原體，MP，CP，軍團(tuán)菌，