急性心肌梗死監(jiān)護(hù)

關(guān)于急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－概述定義：急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死。一般將發(fā)病4—8周以內(nèi)的急性心肌缺血稱為急性心肌梗死表現(xiàn)：胸痛、急性循環(huán)障礙、心律失常、心電圖變化、心肌酶釋放。ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和非Q波）第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天破裂的斑塊第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化:一個(gè)血管疾病的全身性及進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊動(dòng)脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成心梗缺血性中風(fēng)/短暫性腦缺血周圍血管疾病無(wú)臨床癥狀心血管死亡吸煙,高血壓,糖尿病,年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛高危患者第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天二誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病理演變心肌病變：

20~30min→心肌開(kāi)始?jí)乃?/p>

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開(kāi)始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.

疼痛：程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4

心律失常最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－體征體征：1.一般表現(xiàn)：輕重各不相同2.發(fā)病急性期：前壁心肌梗死多為交感神經(jīng)亢奮，但心排血量下降明顯者則血壓降低；下壁梗死多為副交感神經(jīng)興奮，心率減慢，血壓降低；非特異反應(yīng)如發(fā)病4-8小時(shí)體溫升高，一般在38度以上，可持續(xù)5-6天。第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－體征一般情況：急性心肌梗死者多處于痛苦和恐懼狀態(tài)，伴有心功能不全者呈半臥位HR和BP：HR增快，發(fā)病早期BP增高后期降低心臟體征：心包摩擦音（2-5天）－心包炎；（10天后）－梗死后綜合征；胸部檢查：肺部濕羅音，嚴(yán)重左心衰者可聞及彌漫性哮鳴音第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－化驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.組織壞死和炎癥的非特異指標(biāo)：白細(xì)胞上升在1-2天，中性粒細(xì)胞升高，數(shù)天后恢復(fù)。血沉增快，2-3周恢復(fù)2.血清酶增加（由于心肌細(xì)胞不可逆的損害，釋放大量酶入血液循環(huán)，使血清酶活性大大增加）和生化指標(biāo)肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)其它第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常心電圖第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－心電圖心電圖檢查：1.ST段抬高是急性心肌梗死典型心電圖改變第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天T波倒置第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其他檢查第18頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

超聲心動(dòng)圖第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁6、NTG療效 顯著 無(wú)效第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療一般處理和治療：死亡原因：心室顫動(dòng)，泵衰竭、心臟破裂或心臟驟停（大部分死亡發(fā)生于發(fā)病后1—2小時(shí)以內(nèi)）嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)一般治療：吸氧（輕度低氧血癥者可鼻導(dǎo)管或是面罩吸氧），2-4升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出現(xiàn)血腫；臥床休息3天，護(hù)理非常重要；飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主，注意大便情況，不能用力第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療藥物治療：硝酸脂類；硝酸甘油、硝酸異山梨酯（擴(kuò)張小靜脈或動(dòng)脈，增加心排量）抗血小板治療；阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素；B－受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI；鈣離子拮抗劑；他汀類；鎂劑第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓治療：將藥物注入冠狀動(dòng)脈或是靜脈內(nèi)，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，通過(guò)溶解纖維蛋白使血栓溶解的方法禁忌癥：腦血管意外、近期有活動(dòng)性出血或外科手術(shù)、出血傾向、嚴(yán)重高血壓、高齡等適應(yīng)于無(wú)禁忌癥的發(fā)病6h以內(nèi)的急性心肌梗死患者第24頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療尿激酶：150萬(wàn)單位30分鐘－直接激活纖維酶原成為纖維酶，從而使纖維蛋白溶解，溶解血栓鏈激酶：150萬(wàn)單位60分鐘－促使血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解不良反應(yīng)：出血、發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)等溶栓成功征象:冠狀動(dòng)脈造影顯示再通、胸痛迅速緩解、心電圖表現(xiàn)心肌缺血改善第25頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療介入治療：PTCA：是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈狹窄最基本和最主要的介入下技術(shù)第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－搶救心臟驟停的急救定義：冠心病患者在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停急救措施1心肺復(fù)蘇2藥物治療

一線包括腎上腺素、利多卡因，阿托品，

二線包括多巴胺、多巴酚丁胺并發(fā)癥：充氣性胃擴(kuò)張，氣胸，內(nèi)臟損傷復(fù)蘇成功指標(biāo)：瞳孔變小，對(duì)光反射；腦組織開(kāi)始恢復(fù)，病人開(kāi)始掙扎；心電圖出現(xiàn)交界區(qū)、房性或竇性心律第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷1、疼痛

:急性心肌梗死心肌缺血壞死引起。2、心輸出量減少:由于心肌收縮力減弱或心律失常心搏出量減少有關(guān)。3、組織灌流量的改變：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，與心肌廣泛壞死，心排血量減少有關(guān)。4、恐懼：患者煩躁不安、冷汗、有瀕死感與患者懷疑自己生存危機(jī)有關(guān)。5、便秘:與急性期不習(xí)慣床上排便、疼痛有關(guān)。6、活動(dòng)無(wú)奈力；與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。7、知識(shí)缺乏：患者對(duì)疾病恐懼、與對(duì)冠心病的病程、預(yù)后、預(yù)防和卻反自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)

8、潛在并發(fā)癥：心律失常心衰心源性休克

乳頭肌功能不全、心室室壁瘤

第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥并發(fā)癥：一：心律失常（最常見(jiàn)）1.竇性心動(dòng)過(guò)緩2.竇房傳導(dǎo)阻滯3.室早4.室速5.室顫（發(fā)生室顫立即心肺復(fù)蘇）治療：阿托品，654-2，臨時(shí)起搏器第29頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥二：心力衰竭心源性休克處理方法：1補(bǔ)充血容量2升壓藥或是血管擴(kuò)張劑應(yīng)用3糾正酸中毒4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用上述治療無(wú)效選擇冠狀動(dòng)脈造影明確心肌梗死范圍實(shí)施手術(shù)第30頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥乳頭肌功能不全：死亡率1%；主要表現(xiàn)是急性心力衰竭，心尖部收縮期雜音治療：外科手術(shù)是唯一有效的治療措施，第31頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤；假性室壁瘤治療：藥物或手術(shù)血栓形成與栓塞：多見(jiàn)于室壁瘤患者，可以引發(fā)各部位栓塞，包括肢體動(dòng)脈、腦、腎臟、腸系膜動(dòng)脈；下肢靜脈血栓形成和肺栓塞治療：抗凝，溶栓，手術(shù)第32頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施一、解除疼痛1、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，注意觀察絕對(duì)臥床休息。2、遵醫(yī)囑給予嗎啡進(jìn)，盡快解除疼痛。3、溶栓護(hù)理，必要時(shí)，配合PTCA等治療，抽血準(zhǔn)時(shí)、正確，及時(shí)將檢驗(yàn)報(bào)告匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行心電圖觀察，觀察ST-T變化情況。4、心理護(hù)理疼痛時(shí)專人陪伴，允許表達(dá)感受給予心理支持二、減輕心臟負(fù)荷‘控制心力衰竭1、吸氧；2-4升/分持續(xù)給氧，有助于減輕心臟缺血，減輕疼痛，使心輸出量增加。2、飲食排便護(hù)理：宜進(jìn)食清淡低鹽、產(chǎn)氣少、無(wú)刺激性食物，進(jìn)餐不宜過(guò)飽，發(fā)病第一周攝流質(zhì)食物，第二周半流質(zhì)，第三周軟飯，一個(gè)月后普通飲食，嚴(yán)禁煙酒。保持大便通暢。若有便秘，用開(kāi)塞露，液體石蠟油，緩瀉藥灌腸，切不可用力大便。三、改善灌流不足1、補(bǔ)充血容量，迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐。2、抗休克藥物的應(yīng)用；升壓藥及血管擴(kuò)張劑。3、其他措施：包括糾正酸中毒，避免腦缺血，保護(hù)腎功能，必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)輔助循環(huán)。第33頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施四、用藥觀察密切觀察硝酸甘油、嗎啡、抗心律失常藥等搶救藥品的作用、療效和不良反應(yīng)。五、心理護(hù)理1、