中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿

第八章經(jīng)絡(luò)肢體病證

第二節(jié)痹?。ǖ?51?358頁(yè)）

教材：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材第六版）

講授：林壽寧教授

【概述】

一.定義

1.定義：痹病指因機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，致使

氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重

著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)的病證。

2.別名：痹證（現(xiàn)多數(shù)書籍為此名）、歷節(jié)風(fēng)（關(guān)節(jié)腫，游走不定）、

痛風(fēng)（李杲、朱丹溪言）。

3.病名解釋：痹者，閉也。閉阻不通之意。本病泛指邪氣閉阻軀體

或內(nèi)臟的經(jīng)絡(luò)而引起的病證。但通常指風(fēng)、寒、濕三種邪氣侵犯肌表

經(jīng)絡(luò)和骨節(jié)，發(fā)生關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、腫大、重著等一類疾患。本節(jié)討

論的也是此類病證。臟腑痹?。ㄎ迮K痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不

在本節(jié)討論之列。

二.歷代文獻(xiàn)簡(jiǎn)介

痹病首論于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn).痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為

痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著（著）痹

也?！?/p>

《金匱要略.中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》記述“歷節(jié)”一病，創(chuàng)有桂

枝芍藥知母湯及烏頭湯，為今常用。

后世如隋.巢元方《諸病源候論》，唐.孫思邈《千金要方》，宋

《濟(jì)生方》，金《蘭室秘藏》，元《格致余論》，明《景岳全書》，清《臨

證指南醫(yī)案》、《醫(yī)林改錯(cuò)》等對(duì)痹病都多有論述。

三.范圍（西醫(yī)病名）

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)增生）、痛

風(fēng)等風(fēng)濕性及一些代謝性疾病。

【病因病機(jī)】

一.病因

1.素體虛弱，媵理疏松，營(yíng)衛(wèi)不固，是為內(nèi)因。

2.風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲是為外因。

因于居處潮濕、涉水冒雨、氣候劇變、冷熱交錯(cuò)而感邪。

濕邪也有因于脾虛失運(yùn)，濕從內(nèi)生而傷于肌肉筋骨者。

二.病機(jī)

1.風(fēng)寒濕邪特性

風(fēng)為陽(yáng)邪，善行數(shù)變，具開發(fā)膜理，穿透肌膚之力；濕性粘滯重

著；寒氣凝澀，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血；火熱之邪，傷津迫血。

寒借風(fēng)性內(nèi)犯，風(fēng)借寒性附邪于病位，而成致病之基。

2.三邪合至，夾雜而病

風(fēng)邪疏泄之力，寒邪收引之能，濕邪粘著、膠固之性本相互為用，

使經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)行不暢，致筋脈失養(yǎng)，細(xì)（chu音畜，伸屈之屈，

今引伸為不足，相形見細(xì)）急而痛。細(xì)急現(xiàn)多用拘（ju音居）急，拘

乃收引抽急之意。

3.風(fēng)濕熱邪致病

或有感受風(fēng)熱之邪，與濕邪相并，而致風(fēng)濕熱合邪為患。或素體陽(yáng)

盛、陰虛內(nèi)熱，感受外邪后易從熱化，或風(fēng)寒濕痹日久化熱而病為熱

痹。

因此，上述各種外邪是共同侵襲肌體而致病的，說(shuō)其共同，常是風(fēng)

寒濕邪，或是風(fēng)濕熱邪侵襲肌體。由于感受外邪種類的輕重不同，所

以表現(xiàn)的證候各有特點(diǎn)，但這并不是說(shuō)其他病邪不存在。

?痹病病因病機(jī)示意圖:

風(fēng)邪善行數(shù)宏Ir風(fēng)借寒性附可”風(fēng)氣勝為行

痹1<'Y

寒邪凝澀雜至寒借風(fēng)性內(nèi)犯I痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，合而為病寒氣勝為痛

A

痹

濕邪粘滯重著濕邪粘著膠固風(fēng)寒濕痹化熱濕氣勝為著

痹

熱邪傷津迫血風(fēng)濕熱邪侵襲*熱痹

正氣不足

另有藥物所傷略。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷

1.臨床表現(xiàn)：以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸

不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)。

2.病史：本病常有反復(fù)發(fā)作史。

3.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室及X線檢查有助于痹病的診斷。

（二）鑒別診斷

痿病：痹病久治不愈，可漸見痿瘦，而以痿病相似。痿病表現(xiàn)為

肢體痿弱，羸（Lei）瘦無(wú)力，行動(dòng)艱難，甚至癱軟于床，但肢體多無(wú)

疼痛，而痹病卻以疼痛突出。

風(fēng)濕熱之關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝眼風(fēng)（鶴膝風(fēng)）亦從痹病

辨治。課本講的不對(duì)。

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)（每個(gè)證的辨證）

行痹著痹痛痹熱痹延痹氣血兩虛

主癥游走、酸痛重著麻木劇痛不移紅腫熱痛僵痛變形綿綿而痛

緊痛

病邪風(fēng)邪勝濕邪勝寒邪勝熱邪勝痰瘀勝、腎虛氣血虛

虛實(shí)實(shí)證多實(shí)證多實(shí)證多實(shí)證虛實(shí)夾雜虛證

或夾脾虛或夾虛證

二.治療原則

以祛邪活絡(luò)，緩急止痛為大法。根據(jù)其邪勝之不同具體施治，并

適時(shí)以扶正之品。

如行痹以散風(fēng)為主。

濕痹以滲濕化濁為主，佐以健脾益氣之品。

痛痹以散寒活血為主，適予助陽(yáng)之品。

熱痹以清泄郁熱為主。

延痹以祛痰瘀，益肝腎為主。

氣血不足以補(bǔ)益氣血為主。

痹證的治療因地域不同、季節(jié)變化而用藥寒溫補(bǔ)瀉有異。

三.分證論治

1.行痹

※證候：

特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，不局限于一處，關(guān)節(jié)屈伸不利。

急發(fā)者可見局部紅腫，觸之熱感?；蜍|干及關(guān)節(jié)端見環(huán)狀

紅斑。

伴外感風(fēng)邪之證：惡風(fēng)或惡寒，舌質(zhì)淡紅（課本說(shuō)舌紅不妥），苔

白，脈浮或浮緊。

結(jié)合圖片講解證候特點(diǎn)。

※治法：宣痹通絡(luò)疏風(fēng)。

※方藥：宣痹達(dá)經(jīng)湯（該方出處不詳，以下組成以課本為準(zhǔn)，未經(jīng)

審對(duì)）

威靈仙、羌活、防風(fēng)、秦?zé)o、稀蒼草、清風(fēng)藤：疏風(fēng)祛邪；

蜂房、烏梢蛇、地鱉蟲、螳螂：通經(jīng)活血宣痹；

當(dāng)歸、穿山甲：活血導(dǎo)滯。

運(yùn)用：

本證也可用防風(fēng)湯：防風(fēng)、當(dāng)歸、茯苓、杏仁、黃苓、秦?zé)o、葛

根、麻黃、肉桂、生姜、大棗、甘草。該方有祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕功

效。

疼痛以上肢關(guān)節(jié)為主，酌選羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川號(hào)等

疏風(fēng)通絡(luò)止痛。

疼痛以下肢關(guān)節(jié)為主，酌選獨(dú)活、牛膝、防己、革菊等通活絡(luò)止

痛。

評(píng)價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

常見證候。本證用西藥控制癥狀較好，中醫(yī)對(duì)治標(biāo)治本均有良好效

果。前版教材用防風(fēng)湯，故列之參考。

治驗(yàn)舉例。

2.痛痹

※證候：

特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)緊（?。┩床灰疲窒抟惶?，痛處喜溫惡寒，甚

至關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮色不紅（課本說(shuō)關(guān)節(jié)不腫不妥，應(yīng)為可腫），

觸之不熱。

見寒證之象：舌質(zhì)紅潤(rùn)或淡紅，舌苔白而薄膩，脈多沉弦而緊，

或沉遲而弦。

※治法：溫經(jīng)散寒和營(yíng)。

※方藥：烏頭湯。

制烏頭（先煎）、麻黃、白芍（大量）、黃黃、甘草。

運(yùn)用：

注意制烏頭的用法，必須久煎，最好為2小時(shí)以上，以減其毒性。

用量可視病人情況而定，一般為10克，多不超過(guò)20克。

可加蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕。

可加姜黃、當(dāng)歸，或合黃黃桂枝五物湯活血養(yǎng)血通絡(luò)。

腰痛為主，多以腎虛有關(guān)，酌加杜仲、桑寄生、淫羊蕾、巴戟天、

續(xù)斷等。

舌苔黃，有化熱象，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯合之。

其他可參考行痹之運(yùn)用項(xiàng)。

評(píng)價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

常見證候。本證中醫(yī)治療有長(zhǎng)處。

驗(yàn)案舉例。

3.著痹

※證候：

特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)酸脹、疼痛，重著不移，局部不紅，重則關(guān)節(jié)腫

脹，甚至屈伸不利。

寒濕：顏面蒼黃而潤(rùn),舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚而膩，脈濡緩。

濕熱：關(guān)節(jié)局部腫熱，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑或滑數(shù)。

※治法：滲濕通經(jīng)活絡(luò)，佐以健脾。

※方藥：慧松仁湯加減。

慧魂仁、川茸、當(dāng)歸、麻黃、桂枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、制烏頭、

蒼術(shù)、生姜、甘草。

運(yùn)用：

以寒濕為主者，酌加干姜、細(xì)辛。

濕熱明顯者，酌去制烏頭、桂枝、麻黃、當(dāng)歸等溫燥之品，加黃

柏與蒼術(shù)為二妙散。

濕氣盛，關(guān)節(jié)腫脹明顯者，可加革薛、木通、姜黃利水通絡(luò)。

肌膚不仁，可加海桐皮，躲蒼草祛風(fēng)除濕通絡(luò)。

本證也可用蠲（juan音娟）痹湯治療：羌活、獨(dú)活、桂枝、秦先、

當(dāng)歸、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香、甘草。（課本無(wú)此方組成，此補(bǔ)）

評(píng)價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

本證常不獨(dú)立存在，而是與其他證候兼夾出現(xiàn)。

蠲痹湯是個(gè)好方劑，有祛風(fēng)散寒除濕，活血通絡(luò)，扶正祛邪之功。

對(duì)于風(fēng)寒濕偏盛不明顯的，可作為痹病基本方化裁治療。

4.熱痹

※證候：

特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處特（xin音新）紅灼熱，腫脹疼痛劇

烈，得冷稍好筋脈拘急。（紅腫熱痛）

伴實(shí)熱證：發(fā)熱，口渴，喜冷惡熱，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃燥,

脈洪數(shù)。

結(jié)合圖片講解證候特點(diǎn)。

※治法：清熱解毒通絡(luò)，佐以疏風(fēng)。

※方藥：白虎加桂枝湯。

石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。

運(yùn)用：

可酌加忍冬藤、連翹、黃柏清熱解毒；海桐皮、姜黃、威靈仙、

防己、桑枝活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

也可用宣痹湯（《溫病條辨》）加減治療：防己、杏仁、滑石、連

翹、桅子、慧政仁、半夏、蠶沙、赤小豆、姜黃、生姜。

化火傷津，見關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅

少津，脈弦數(shù)者，治宜清熱解毒，涼血止痛?？捎孟巧ⅲā秱浼鼻Ы?/p>

要方.卷八諸風(fēng).賊風(fēng)第三歷節(jié)》）治療（犀角、羚羊角、前胡、桅子、

黃苓、射干、大黃、升麻、淡豆豉。本方經(jīng)查對(duì)原文如此，第五、六

版教材所錄均錯(cuò)。）

可酌加生地、玄參、麥冬養(yǎng)陰涼血。

評(píng)價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

西醫(yī)西藥可迅速控制病情，可中西醫(yī)結(jié)合治療。

驗(yàn)案舉例。

5.施痹

※證候：

特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫大、僵硬、變形，屈伸不利，甚則肌肉

萎縮，筋脈拘緊，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代頭。但早期病變

者多無(wú)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)變形，而以疼痛、腫大、屈伸不利。早晨關(guān)節(jié)僵硬疼

痛是其特征性癥狀。

常見舌脈象：舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀，或弦虛。

結(jié)合圖片重點(diǎn)講解延痹的證候特點(diǎn)。

※治法：補(bǔ)腎祛寒，活血通絡(luò)。

※方藥：補(bǔ)腎祛寒治延湯。（遼寧中醫(yī)學(xué)院候平璽方）

續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、熟附子、熟地黃、骨碎補(bǔ)、淫羊蕾、桂枝、獨(dú)活、

威靈仙、白芍。

運(yùn)用：

瘀血證明顯者酌加桃仁、紅花、血竭、牛膝，乳香、沒(méi)藥。

痰證明顯才酌加白芥子、膽南星。

兼有熱證者去熟附子、淫羊蕾、桂枝，酌加黃柏、知母、忍冬藤。

評(píng)價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

疑難、常見病證。

1999年暑假在學(xué)院的組織下，與同學(xué)們到廣西天鵝縣向陽(yáng)鄉(xiāng)進(jìn)行

社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)曾見此證典型病例并進(jìn)行了論治和攝有照片。（引導(dǎo)同

學(xué)們回顧當(dāng)時(shí)診治情況并結(jié)合貧困山區(qū)缺醫(yī)少藥的癥狀狀況開展簡(jiǎn)短

討論。）

通過(guò)對(duì)社會(huì)實(shí)踐所見所聞的回顧與討論，同學(xué)們應(yīng)該對(duì)貧困山區(qū)

缺醫(yī)少藥的情況有進(jìn)一步的了解，大家都是新時(shí)代的醫(yī)學(xué)生，肩負(fù)著

為人民服務(wù)的責(zé)任與義務(wù)。

治療本證要注意攻補(bǔ)結(jié)合，寒溫并用。

延痹并非都為此類證候，也有表現(xiàn)熱證、寒證的，治療方法不同。

（扼要介紹相關(guān)證候的證治。）

驗(yàn)案舉例

6.氣血虧虛證

※證候：

特點(diǎn)：四肢乏力，關(guān)節(jié)酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚。多為久病，

長(zhǎng)期服用驅(qū)風(fēng)活絡(luò)之劑者。

伴氣血兩虛象：汗出畏寒，心悸時(shí)作，納呆，面色無(wú)華，形體虛

弱，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或黃，脈多沉虛而緩。

※治法：益氣養(yǎng)血，活絡(luò)舒筋。

※方藥：氣血并補(bǔ)榮筋湯。（出處不詳）

生意藻仁、茯苓、白術(shù)、首烏、當(dāng)歸、熟地黃、黃精、蜂房、烏

梢蛇、稀蒼草、絡(luò)石藤、狗脊、秦?zé)o、菟絲子。

運(yùn)用：

本證有偏于氣虛或血虛之不同，臨證可相機(jī)處置。

本證又常夾肝腎不足或營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的?；蛳鄳?yīng)治之。

本證也可用獨(dú)活寄生湯、黃黃桂枝五物湯化裁治療前者為兼腎

虛者用之，后者的營(yíng)衛(wèi)不和者用用之。

并血瘀者酌合用桃紅四物湯。

可參照前一證之運(yùn)用項(xiàng)。

評(píng)價(jià)與經(jīng)驗(yàn)。

常見證候。許多痹病氣血兩虛證者理化檢驗(yàn)并無(wú)異常。本證的治

療為中醫(yī)的特長(zhǎng)。

驗(yàn)案舉例。

【現(xiàn)代中醫(yī)治療與名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】

1.中醫(yī)單味藥治療研究概況：