中醫(yī)內科學-痙證

中醫(yī)內科學痙證

細目一：概述

一、痙證的概念及源流

1.痙證的概念

痙證是以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，古亦

稱為“痊”。

2.痙證的源流

《內經》對痙證有較多論述，《素問?至真要大論》說：“諸痙項強，皆屬于濕”、“諸

暴強直，皆屬于風。”《金匱要略》明確了外感表實無汗為剛痙，表虛有汗為柔痙?！吨T病

源候論》描述痙證的臨床癥狀為：“口噤不開，背強而直，如發(fā)狀”。朱丹溪認為痙證也

可由于氣血虧虛所致，切不可作風治而專用“風藥”?！毒霸廊珪窂娬{陰虛精血虧損致痙。

清代，隨著溫病學說的發(fā)展，對痙證的認識日趨完善?！杜R證指南醫(yī)案》首先闡述了痙

證和肝臟的關系，認為“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升……

倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則

瘤瘋厥矣”。清?吳鞠通則進一步將痙證概括為虛、實、寒、熱四大綱領。王清任《醫(yī)林改

錯》提出了氣虛血瘀可以致痙。

二、痙證與西醫(yī)學病名的關系

西醫(yī)學中各種原因引起的熱性驚厥以及某些中樞神經系統(tǒng)病變，如流行性腦有髓膜炎、

流行性乙型腦炎、中毒性腦病、腦膿腫、腦寄生蟲病、腦血管疾病等出現(xiàn)痙證表現(xiàn)，符合本

病臨床特征者，均可參照本篇辨證論治。

細目二：病因病機

一、痙證發(fā)病的常見病因

內因：久病過勞，失血.、誤汗，耗傷津血。外因：風、寒、濕、熱等六淫之邪乘襲。

二、痙證的常見病機及轉化

痙證的病位在筋脈，與心、肝、脾、腎等臟腑關系密切。

基本病機為陰陽失調，陰血不濡，筋脈失養(yǎng)，導致風陽內動。

病理性質有虛實兩方面，虛者為陰陽、氣血、津液不足，以致筋脈失養(yǎng)；實者為風、

寒、濕、熱之邪，壅滯于經脈。熱盛傷津，經脈失養(yǎng)，則多為正虛邪實，虛實夾雜證。痙證

日久，邪盛傷正，出現(xiàn)氣血陰液虧虛，可由實證轉為虛證，或虛中夾實證：虛證日久，臟腑

功能失調，氣血運行不暢，亦可產生痰濁、瘀血，因虛致實。失治、誤治，病情進一步發(fā)展,

可出現(xiàn)陰陽氣血衰敗，肝脾心腎俱損之危癥、重癥。

細目三：診斷

痙證的診斷要點

L多突然起病，以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為其證候特征。

2.部分危重病人可有神昏澹語等意識障礙。

3.發(fā)病前多有外感或內傷等病史。

細目四：辨證論治

一、外感與內傷致痙、虛證與實證的辨證要點

1.辨外感與內傷：外感致痙多有惡寒、發(fā)熱、脈浮等表證，內傷發(fā)痙則多無惡寒發(fā)熱。

2.辨虛實：頸項強直，牙關緊閉，角弓反張，四肢抽搐頻繁有力而幅度較大者，多屬實

證；手足蠕動，或抽搐時休時止，神疲倦怠，多屬虛證。

二、痙證的治療原則

痙證的治療原則為急則治其標、緩則治其本。舒筋解痙以治其標，養(yǎng)血滋陰以治其本。

由于津傷血少在痙證的發(fā)生中具有重要作用，所以滋養(yǎng)營陰就成為治療痙證的重要方法。

三、邪壅經絡、肝經熱盛、陽明熱盛、心營熱盛、痰濁阻滯和陰血虧虛等證候的主癥、

治法和方藥

【需要牢記的架構圖】

'①邪壅經絡證一祛風散寒,燥濕和營一羌活勝濕湯

②肝經熱盛證一清肝潛陽,熄風鎮(zhèn)痙一羚角鉤藤湯

建證J③陽明熱盛證一清泄胃熱,噌液止痙一白虎湯合增液承氣湯

|④心營熱盛證一清心透營,開竅止痙一清營湯

⑤痰濁限滯證一谿痰開竅,熄風鎮(zhèn)痙一導痰湯

I⑥陰血虧虛證一滋陰養(yǎng)血,熄風止痙一四物湯合大定風珠

1.邪壅經絡證

主癥：頭痛，項背強直，惡寒發(fā)熱，無汗或汗出，肢體酸重，甚至口噤不能語，四肢

抽搐。舌苔薄白或白膩，脈浮緊。

治法：祛風散寒，燥濕和營。

代表方：羌活勝濕湯加減。

常用藥：羌活、獨活、防風、藁本、川芳、蔓荊子、葛根、白芍、甘草。

2.肝經熱盛證

主癥：高熱頭痛，口噤齒，手足躁動，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。舌質紅

絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細而數(shù)。

治法：清肝潛陽，熄風鎮(zhèn)痙。

代表方：羚角鉤藤湯加減。

常用藥：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花、川貝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草。

3.陽明熱盛證

主癥：壯熱汗出，項背強急，手足攣急，甚則角弓反張，腹?jié)M便結，口渴喜冷飲。舌

質紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。

治法：清泄胃熱，增液止痙。

代表方：白虎湯合增液承氣湯加減。

常用藥：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬、大黃、芒硝、粳米、甘草。

4.心營熱盛證

主癥：高熱煩躁，神昏澹語，項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。舌質紅絳，苔黃

少津，脈細數(shù)。

治法：清心透營，開竅止痙。

代表方：清營湯加減。

常用藥：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹、玄參、生地、麥冬。

5.痰濁阻滯證

主癥：頭痛昏蒙，神識呆滯，項背強急，四肢抽搐，胸脫滿悶，嘔吐痰涎。舌苔白膩,

脈滑或弦滑。

治法：豁痰開竅，熄風鎮(zhèn)痙。

代表方：導痰湯加減。

常用藥：羌活、防風、半夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、姜汁、竹瀝、枳實、茯苓、白術、

全蝎、地龍、娛蚣。

6.陰血虧虛證

主癥：項背強急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉，直視口噤，頭目昏眩，自汗，神疲氣短，

或低熱。舌質淡或舌紅無苔，脈細數(shù)。

治法：滋陰養(yǎng)血，熄風止痙。

代表方：四物湯合大定風珠加減。

常用藥：生熟地、白芍、麥門冬、阿膠、五味子、當歸、麻子仁、生龜板、生鱉甲、生

牡蠣、雞子黃。

四、剛痙與柔痙的治法和方藥

邪壅經絡，寒邪較甚，項背強急，肢痛拘攣，為剛痙，以葛根湯為主方，藥用葛根、

麻黃、桂枝、生姜溫經散寒、解肌止痙；芍藥、甘草、大棗酸甘緩急、調和營衛(wèi)。

邪壅經絡，風邪偏盛，項背強急，發(fā)熱不惡寒、汗出、頭痛者，為柔痙，以恬萎桂枝

湯為主方，方用桂枝湯調和營衛(wèi)，解表散邪；括萎根清熱生津、和絡柔筋。

五、常見證候治療加減變化

邪壅經絡證，濕熱偏盛，筋脈拘急，胸皖痞悶，身熱，渴不欲飲，澳短赤，苔黃膩，

脈滑數(shù)，用三仁湯加地龍、絲瓜絡、威靈仙清熱化濕、通經和絡。

肝經熱盛證，口干渴甚者，加生石膏、花粉、麥冬以甘寒清熱，生津止渴；痙證反復發(fā)

作，加全蝎、娛蚣、僵蠶、蟬衣，熄風止痙；神昏痙厥者，服用安宮牛黃丸、局方至寶丹或

紫雪丹，清心泄熱、開竅醒神、熄風定痙。

陽明熱盛證，若熱邪傷津而無腑實證者，可用白虎加人參湯清熱救津；抽搐甚者，加

天麻、地龍、全蝎、菊花、鉤藤熄風止痙之品；熱甚煩躁者，加淡竹葉、桅子、黃苓清心瀉

火除煩；熱甚動血，斑疹顯現(xiàn)，舌質紅絳，加水牛角、生地、丹皮。

心營熱盛證，若高熱煩躁明顯，加丹皮、桅子、生石膏、知母；四肢抽搐、角弓反張，

加全蝎、螟蚣、僵蠶、蟬衣涼肝熄風止痙；伴有神昏澹語，躁動不安，四肢攣急抽搐，角弓

反張，酌情選用安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹。本證臨證時辨其營血熱毒深淺輕重，可分別

選用化斑湯、清瘟敗毒飲、神犀丹化裁；若肢體抽搐無力，面色蒼白，四肢厥冷，氣短汗出，

舌淡，脈細弱，證屬亡陽脫證，當予急服獨參湯、生脈散。

痰濁阻滯證，若言語不利者，加白芥子、遠志祛痰開竅醒神；痰郁化熱者，身熱，煩躁，

舌苔黃膩，脈滑數(shù)，加瓜萎、黃苓、天竺黃、竹茹、青磷石；痰濁上壅，蒙閉清竅，突然昏

厥抽搐，可急用竹瀝加姜汁沖服安宮牛黃丸。

陰血虧虛證，若陰虛內熱、五心煩熱者，加白薇、青蒿、黃連、淡竹葉；陰虛多汗，時

時欲脫者，加人參、沙參、麥冬、五味子；氣虛自汗，衛(wèi)外不固者，加黃黃、浮小麥；久病，

陰血不足，氣虛血滯，瘀血阻絡，加黃芭、丹參、川茸、赤芍、雞血藤或補陽還五湯加減；

虛風內動，肢體拘急攣縮，重用養(yǎng)陰潤筋之品，加全蝎、天麻、鉤藤。

細目五：預防

1.勞逸