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文檔簡介

攜手提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量ICU孫靜2013.2.29提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量更改護(hù)理文書的目的簡化護(hù)理文書書寫,促進(jìn)護(hù)士貼近患者。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括:體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量護(hù)理文書的重要性既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù),又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料,也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)護(hù)理病歷書寫水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量護(hù)理文書書寫基本要求

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱,其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。

3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量基本要求

4.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上(記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線,修改者用紅色墨水筆畫雙橫線),然后更正,不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。

5.病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。

6.護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括:體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量體溫單

1.體溫單為表格式,內(nèi)容包括:楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日,其余只填日。

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用紅墨水筆填寫手術(shù)(分娩)后天數(shù),以手術(shù)(分娩)次日為手術(shù)后第1天,依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ,手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù),則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線,再填寫“Ⅱ”。例如,術(shù)后日數(shù):1

2

3

4

5/Ⅱ

6/l

7/2

8/3

9/4(用紅墨水筆)。

4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量體溫單.在40~42℃所對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫,轉(zhuǎn)科或搬床后,須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號,并用括號表示。

4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量①用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上??跍赜谩啊瘛北硎?,腋溫用“×”表示,肛溫用“O”表示,兩次體溫之間用藍(lán)線相連。②物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后,所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi),以紅“O”表示,并用紅虛線相連,下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后,若體溫不降或上升者,可不繪制降溫體溫,在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

③體溫不升,低于35℃者,在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。

④患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測等原因未測體溫時(shí),在34℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣,前后兩次體溫曲線斷開不相連,每天最多寫2次外出(7Am,3Pm)。

4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7Am,3Pm),連續(xù)3天,體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(3Pm)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?;颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7Am,3Pm,7Pm);體溫達(dá)到38.5℃及以上者,每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次(至少每日5次,若11Pm體溫在38.5℃以下,3Am可以不測),至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次,恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量(2)脈搏、心率曲線的繪制:

①脈搏用紅“●”表示,兩次脈搏之間用紅線相連。

②如脈搏與體溫重疊,則先畫體溫,再將脈搏用紅圈畫于其外。

③脈搏短絀的患者,其心率用紅“O”表示,兩次心率之間也用紅直線相連,在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。④使用心臟起搏器的患者,心率應(yīng)以“

”表示,相鄰心率用紅線相連。

⑤心率大于180次/分的患者,其心率繪制于180次/分處。

4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量(3)呼吸的繪制:

①呼吸用藍(lán)“O”表示,兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。

②使用呼吸機(jī)的患者,呼吸應(yīng)以“

”表示,相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。

③如呼吸與體溫重疊,則先畫體溫,再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的,只需填數(shù)字,不必寫單位。

7.大便失禁或人造肛門者用“*”表示,灌腸用“E”表示;灌腸后排便一次用“l(fā)/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示:如保留導(dǎo)尿,需記尿量,畫斜線表示,“C”為分母,尿量為分子。例如:24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml,則表示為“l(fā)500/C”。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它(ml)”,將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量8.新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重,記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi);危重患者或不能下地活動(dòng)者,應(yīng)以“臥床”表示。

9.藥物過敏欄:填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱(填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)),并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。

10.長期住院的精神科患者,體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn),可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量醫(yī)囑執(zhí)行記錄

1.醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

2.醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤,并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量醫(yī)囑執(zhí)行記錄

3.一般情況下,護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士需復(fù)誦一遍,復(fù)誦無誤后執(zhí)行;搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

4.護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸入病歷,但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年(《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知(征求意見稿)》)4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量第四節(jié)

危重患者護(hù)理記錄

l.

病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄,一級護(hù)理中的病重患者亦須記錄。

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3.記錄要求:患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。病?;颊呙堪嘀辽儆涗?次,特級護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次,病重患者至少2天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,記錄完畢后護(hù)士簽名。

病危患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次;病重患者可以根據(jù)患者病情狀況,每4小時(shí)記錄1次?;颊甙l(fā)生病情變化時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄。《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知(征求意見稿)》

4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量4.記錄內(nèi)容:應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求

4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量記出入量的內(nèi)容及要求:

(1)入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量,應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量,再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量,嘔吐量、咯血量、痰量,胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量;自行排尿者,記錄每次尿量,或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測量記錄。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量病情觀察及處理:包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?;?yàn)結(jié)果(異?;?yàn)值:影響病人安危、與護(hù)理有關(guān)、有醫(yī)囑處理的,如異常血鉀)等方面的異常情況,針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果病情觀察及處理:病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、異?;?yàn)結(jié)果等方面的異常情況,針對異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。(《病歷書寫規(guī)范》2004版)。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量1、首次記錄及跨年需寫年、月、日時(shí)間,其余只寫月、日、時(shí)間。2、記錄內(nèi)容及簽名左對齊(首行頂格寫),簽名與最后一行對齊,不需上下簽名。3、轉(zhuǎn)科記錄僅記因什么原因轉(zhuǎn)科,不要重復(fù)醫(yī)生記的陽性體征。4、不記錄正常情況,只描寫異常情況。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量5、記錄我們所做的,記錄我們看到的客觀資料及病人主訴,記錄要體現(xiàn)連續(xù)性。6、接班后首次記錄,病情變化隨時(shí)記錄。7、出入量畫線僅限表格欄內(nèi),在項(xiàng)目欄內(nèi)寫日間和24小時(shí)表示小計(jì)和總計(jì)。8、原則上生命體征和病情記錄在一頁紙上。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量危重病人記錄單1.危重病人評估壓瘡、跌倒高危因素,其分值記錄在“病情變化及措施欄”。

2.表格欄按備注填寫代碼,病情變化欄不重復(fù)記錄。3.七歲以下的病重患兒應(yīng)測量心率、脈搏、血壓。4.出入量記錄至少記錄早、中、晚餐的飲水、飲食、靜脈入量等。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量各種評估單評估單\入院評估表.doc評估單\淮南朝陽醫(yī)院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單.doc評估單\管道滑脫評估表.doc評估單\淮南朝陽醫(yī)院跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估.doc評估單\輸血安全護(hù)理單.doc.doc評估單\輸血反應(yīng)登記表評估單\淮南朝陽醫(yī)院院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接記錄.doc4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案,共同承擔(dān)舉證倒置的作用原則上,應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄,因護(hù)士與病人接觸多護(hù)士參考醫(yī)生,因醫(yī)生的專業(yè)描述更準(zhǔn)確4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量舉證倒置于2002年4月1日實(shí)行護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無過錯(cuò),是重要的法律依據(jù)?;颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護(hù)理措施等有舉證作用癥狀是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況,未記錄患者癥狀,患者反映無癥狀給藥,糾紛時(shí)就可能敗訴4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為,包括:

1、護(hù)理措施

2、病情觀察

3、護(hù)患溝通

4、健康指導(dǎo)

5、執(zhí)行醫(yī)囑(但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容,特別長期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念)4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果患者或家屬主訴的患者的不適感覺;2、觀察到、檢查到的患者的病情變化;3、各種疾病的初期癥狀、合并癥;4、各器官功能障礙的癥狀。4/24/2024提高ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量我科室需要注意事項(xiàng):1、血制品輸入中,交接班要記錄。2、外購蛋白,要寫清楚。發(fā)票要復(fù)印黏貼。3、麻醉單回科后,沒有簽字。3、護(hù)士簽名的格

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