宮頸癌業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

宮頸癌Carcinomaofcervix護(hù)理查房Part1病史回顧Part2Part3護(hù)理診斷及措施Part4健康教育CONTENTS內(nèi)容相關(guān)知識介紹

病史回顧18273645現(xiàn)病史既往史個人史月結(jié)婚育史家族史輔助檢查入院診斷主訴

主訴40床趙亭紅女40歲住院號：1069449患者因不規(guī)則陰道流血3月余而入院。入院診斷：宮頸病變

患者主訴平時月經(jīng)規(guī)則，3/28，量中。于3個月前出現(xiàn)陰道流血，量不多，呈間歇性，無血塊。2015.02.11就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。宮頸HPV示：HPV16(+),2015.02.25宮頸TCT檢查示：鱗狀上皮內(nèi)高度病變，難除外鱗狀細(xì)胞癌。建議進(jìn)一步檢查排除浸潤性癌?，F(xiàn)病史既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，無疫區(qū)居留史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無特殊化學(xué)品及放射性接觸史。否認(rèn)吸煙，否認(rèn)飲酒。月經(jīng)婚育史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28天，經(jīng)期3天，已婚，2-0-0-2。結(jié)扎10余年。家族史：家族中否認(rèn)傳染性疾病及類似病史。

婦科檢查：外陰：已婚式陰道：暢

宮頸：重度糜爛顆粒型，質(zhì)脆，觸血（+）宮體：平位，常大，活動好附件：雙側(cè)未觸及包塊，壓痛（-）肛查：雙側(cè)骶主韌帶無增厚，無壓痛，直腸粘膜完整。宮頸TCT檢查示：鱗狀上皮內(nèi)高度病變，難除外鱗狀細(xì)胞癌。2015.2.25

LEEP術(shù)后快速病理示：浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，II級輔助檢查就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，宮頸HPV示：HPV16(+)2015.2.112015.3.10術(shù)前初步診斷：宮頸癌IB1期，各項化驗檢查基本正常2015.3.12患者在全麻下行廣泛性子宮切除術(shù)+右附件切除+盆腔淋巴清掃術(shù)+左卵巢移位術(shù)，術(shù)中出血約800ml，輸血400ml，腹腔引流管1根，保留導(dǎo)尿管1根3.13術(shù)后第一天，肛門未排氣，尿管暢，色清，盆腔引流200ml血性液體3.14術(shù)后第二天，肛門未排氣，尿管暢，色清，盆腔引流出200ml淡血性液體，化驗檢查WBC,11.3×109/L,HGB,98g/L3.15術(shù)后第三天，肛門已排氣。主訴痰多不易咳出，尿管暢，色清，盆腔引流出50ml淡血性液體相關(guān)知識QuestionandanswerQuestionandanswer宮頸癌又稱宮頸浸潤癌，是最常見的婦科惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀，35—39歲和60—64歲；平均年齡為52.2歲。病變部位:宮頸移行帶區(qū)以鱗癌為主3個階段病理宮頸不典型增生原位癌宮頸浸潤癌移行帶區(qū)：原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間所形成的區(qū)域病理病因多種因素綜合引起：

早婚早育多產(chǎn)宮頸慢性炎癥有性亂史者與高危男子有性接觸者某些病毒（HPVHCMV等）HPV高危型：13種：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型HPV低危型：5種：6、11、42、43、44型

分型1.外生型：菜花型，最常見最初呈息肉樣或乳頭狀隆起2.內(nèi)生型：浸潤型整個宮頸段膨大如桶狀3.潰瘍型：嚴(yán)重者型如火山口4.頸管型：癌灶侵入宮頸及子宮下段供血層，并轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)分類腺癌：1粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞內(nèi)含粘液。宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，常浸潤宮頸壁深層。2鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細(xì)胞，較少見，癌細(xì)胞幼稚，同時向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而故名。鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主。

1.陰道流血早期接觸性出血

2.陰道排液

多發(fā)生在陰道流血之前，白色或血性，稀薄米泔水樣，有腥臭味

3.晚期癥狀

疼痛、壓迫癥狀

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1．陰道出血：不規(guī)則陰道出血，尤其是接觸性出血（即性生活后或婦科檢查后出血）和絕經(jīng)后陰道出血是宮頸癌患者的主要癥狀。菜花狀宮頸癌出血現(xiàn)象較早，出血量較多。2.陰道分泌物增多：白色稀薄，水樣、米泔樣或血性，有腥臭味。當(dāng)癌組織破潰感染時，分泌物可為膿性，伴惡臭。3．晚期表現(xiàn)：由于癌腫的浸潤、轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)部位乃至全身的癥狀。如尿頻、尿急，肛門墜脹、秘結(jié)，下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛，腎盂積水，腎功能衰竭、尿毒癥等，最終致全身衰竭。

轉(zhuǎn)移途徑

１.直接蔓延：最常見２.淋巴轉(zhuǎn)移３.血行轉(zhuǎn)移：極少見宮頸癌FIGO分期

0期原位癌

Ⅰ期癌局限于宮頸

Ⅰa鏡下浸潤癌

Ⅰa1間質(zhì)浸潤深度≤3mm，水平浸潤≤7mmⅠa2間質(zhì)浸潤深度＞3mm但不超過5mmⅠb臨床肉眼可見病兆局限于宮頸＞Ⅰa期

Ⅰb1臨床肉眼病兆最大直徑≤4mmⅠb2臨床肉眼病兆最大直徑＞4mm

Ⅱ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤未達(dá)下1/3，宮旁浸潤未達(dá)盆壁Ⅱa無宮旁組織浸潤Ⅱa1臨床肉眼病兆最大直徑≤4mmⅡa2臨床肉眼病兆最大直徑＞4mm

Ⅱb有明顯宮旁組織浸潤宮頸癌FIGO分期

Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達(dá)下1/3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能Ⅲa陰道浸潤已達(dá)下1/3，未侵及盆壁Ⅲb浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤膀胱和直腸粘膜Ⅳa腫瘤侵犯鄰近器官

Ⅳb腫瘤侵犯遠(yuǎn)處器官

宮頸癌FIGO分期

1.

子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。輔助檢查2.

碘試驗3.

宮頸和宮頸管活體組織檢查宮頸在臨床所進(jìn)行的各項檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)。4.

陰道鏡檢查5.

盆腔檢查輔助檢查手術(shù)的優(yōu)點是年輕患者可保留卵巢及陰道功能。主要用于早期宮頸癌（ⅠA~ⅡA期）患者。1、ⅠA1期：無淋巴脈管浸潤者行筋膜外全子宮切除術(shù)，有淋巴脈管間隙浸潤者按ⅠA2期處理；2、ⅠA2期：行改良廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；3、ⅠB1和ⅡA1期：行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時行腹主動脈旁淋巴取樣；4、ⅠB2和ⅡA2期：行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和腹主動脈旁淋巴取樣，或同期放化療后行全子宮切除術(shù)。也有采用新輔助化療后行廣泛性全子宮切除術(shù)，化療后可使病灶縮小、較少手術(shù)并發(fā)癥。未絕經(jīng)、年齡＜45歲的鱗癌患者可保留其卵巢。對要求保留剩余功能的年輕患者，ⅠA1期可行子宮頸錐形切除術(shù)；ⅠA2期和腫瘤直徑＜2cm的ⅠB1期，可行廣泛子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。治療原則1手術(shù)治療

2放射治療3手術(shù)及放射綜合療法4化學(xué)藥物治療5新輔助化療新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy,NACT)

1983年由Friedlander首先提出，是指臨床表現(xiàn)為局部晚期的病變，可在手術(shù)或放療前給予患者一定療程的化療，以縮小局部腫瘤體積、清除或抑制亞臨床轉(zhuǎn)移灶，從而提高后續(xù)治療的效果，因此屬于輔助性化療的范疇，也稱早期化療，主要用于乳癌，宮頸癌，頭頸部等實體腫瘤化。宮頸癌的新輔助化療是指在手術(shù)或放療開始前進(jìn)行的化療，也稱為先期化療，屬于輔助治療的范疇。一般以2~3個療程為宜，腫瘤縮小即行手術(shù)；如無效則改用其他治療方案，以免延誤治療時機(jī)。新輔助化療最佳適應(yīng)證是局部晚期宮頸癌護(hù)理診斷與措施

(Nursingdiagnosisandmeasures)

術(shù)前診斷

P1

陰道流血：與宮頸癌變有關(guān)P2焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)P3知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識3.0511:00

P1

陰道流血：與宮頸癌變有關(guān)

I1:密切監(jiān)測病人流血量，注意觀察患者生命體征及精神狀況I2:囑病人絕對臥床休息，注意保暖。適當(dāng)口服鎮(zhèn)靜或止血藥I3:給予心理護(hù)理，緩解病人緊張狀態(tài)。O:3.12

07:00患者持續(xù)少量陰道流血3.0511:00

P2焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)

I1:熱情接待病人，介紹床位醫(yī)生及護(hù)士

I2:向患者介紹疾病的相關(guān)知識，做好術(shù)前和術(shù)后相關(guān)知識的指導(dǎo)，減輕患者焦慮。I3:鼓勵病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人的擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時給予幫助，關(guān)心安慰病人，與病人溝通，介紹成功病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心。O:3.1010:00患者情緒穩(wěn)定，等待手術(shù)。3.0511:00

P3知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識

I1:介紹患者宮頸疾病的相關(guān)知識及注意事項。I2:介紹圍手術(shù)期相關(guān)知識，使其了解手術(shù)治療的必要性。

I3：可按照我科室制定的宮頸癌患者健康宣教的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行宣教O：3.1110:00患者能夠?qū)Υ膊　⑴浜现委?，對圍手術(shù)期知識有所了解，等待手術(shù)。術(shù)后診斷

P1舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2導(dǎo)管滑脫的危險:與術(shù)后長期置管有關(guān)P3知識缺乏：缺乏術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識P4排尿方式的改變：與長期保留導(dǎo)尿有關(guān)P5低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多咳嗽咳痰有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：膀胱功能障礙3.1216:30

P1舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)I1妥善固定各引流管，做好觀察，協(xié)助翻身，避免導(dǎo)管牽拉滑脫I2術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵

I3做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者做好床上擦浴口腔護(hù)理等I4保持病室安靜整潔，床單位平整舒適，衣著寬松。

I6心理支持

O:3.1216:30

P2有導(dǎo)管滑脫的危險:與術(shù)后長期置管有關(guān)

I1妥善固定好導(dǎo)管，做好標(biāo)識交代好注意事項，并觀察引流情況。I2定期巡視病房，協(xié)助患者翻身，避免牽拉折疊導(dǎo)管。I3做好引流管的護(hù)理，定時評估。O:3.1216:30

P3:知識缺乏：缺乏術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識I1:術(shù)后鼓勵其翻身活動，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。I2指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練，按照宮頸癌患者宣教標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行宣教。I3予以飲食及用藥指導(dǎo)。

20153.1410:00O:患者了解術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識3.1216:30

P4:排尿方式的改變：與長期留置導(dǎo)尿管有關(guān)I1鼓勵病人通氣后多飲水，每日尿量達(dá)2000mL以上，達(dá)到?jīng)_洗膀胱的作用。I2術(shù)后第7天開始夾閉尿管，每2小時開放，并盡量入廁坐起放尿管，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉I3每日會陰擦洗bid,定期換尿袋I4指導(dǎo)下床活動時固定好，尿袋放置位置不能過高I5術(shù)后第14天拔除尿管，并測殘余尿。盆底肌功能鍛煉術(shù)后采用肌肉等張受縮進(jìn)行訓(xùn)練，大腿及腹部肌肉放松，收縮盆底肌(肛提肌)，每次收縮不少于3s后放松，然后進(jìn)行3-4次快速收縮，放松6s,然后繼續(xù)下一次輪回，連續(xù)做15-30min膀胱殘余尿量測定的方法：

膀胱殘余尿量測定是排尿后立即測定膀胱內(nèi)的殘余尿量，正常情況下小于50ml，常用的方法有：1）.經(jīng)腹B超測定法：最常用，無不適感，不引起尿路感染，但不夠精確2）.導(dǎo)尿法：排尿后插入導(dǎo)尿管測定殘余尿量，準(zhǔn)確可靠，但易造成不適3）.靜脈尿路造影法：膀胱充盈期和排尿后各攝片一張，觀察殘余尿量3.1508:30

P5低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多咳嗽咳痰有關(guān)I1幫助病人翻身拍背、少量飲水指導(dǎo)咳嗽，適當(dāng)床上活動。I2指導(dǎo)患者咳嗽時用手按壓傷口，減輕疼痛I3遵醫(yī)囑給予靜滴鹽酸氨溴索，霧化吸入BID

O:3.1216:30

P6：潛在并發(fā)癥：膀胱功能障礙

I1術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練I2術(shù)后盡早下床活動，為患者更換我科為帶管病人改進(jìn)的病員褲，保護(hù)患者的隱私，提高患者的依從性。I3妥善固定尿管，按照我科制定的女病人留置尿管固定的標(biāo)準(zhǔn)固定尿管。I4患者通氣后，督促患者飲水，每天尿量達(dá)到2000ML以上。I5保持會陰部的清潔，會陰護(hù)理BIDI6督促患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，評估效果O:健康教育一、飲食與休息1.飲食：營養(yǎng)豐富，合理搭配；多吃蔬菜水果，飲水在2000ml/d以上，保持大便通暢；忌煙酒2.休息：注意休息，避免過度疲勞，勿長時間站立或行走，避免增加腹壓的動作3、保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒4、康復(fù)以后適當(dāng)增加活動度，參與社交活動，但應(yīng)避免提舉重物；性生活恢復(fù)需待復(fù)查結(jié)果而定5、繼續(xù)進(jìn)行盆底肌肉鍛煉二、隨訪1、尤其術(shù)后2年內(nèi)要嚴(yán)密隨訪。出院后一個月行首次隨訪，以后每2~3個月復(fù)查一次；出院后第2年，每3~6個月復(fù)查一次；出院后3~5年，每半年復(fù)查一次；第6年開始，每年復(fù)查一次2、如出現(xiàn)陰道流血，下肢疼痛，骶尾部疼痛，陰道異常分泌物等癥狀時應(yīng)及時就診感謝關(guān)注THANKYOUFORYOURATTENTION.懇請批評與指正!

P8

低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困難有關(guān)

I1

體位：病情穩(wěn)定后取半坐臥位，以膈肌下降，有利呼吸

I2

供氧：給予3-5L/min流量吸氧

I3

指導(dǎo)患者有效咳嗽，并指導(dǎo)家屬給予背部叩擊，盡量早日排出痰液

I4

遵醫(yī)囑給予化痰藥靜脈輸液O

患者能自行咳嗽排痰P9

活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食有關(guān)

I1

遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)液輸注

I2指導(dǎo)床上翻身活動

I3給予心理護(hù)理，鼓勵病人床上活動

O

患者可自行床上活動翻身

P10

有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后取強(qiáng)迫體位，手術(shù)切口疼痛活動減少有關(guān)

I1定時翻身，鼓勵和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每兩小時翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡

I2

保護(hù)患者皮膚：保持患者皮膚和床單的清潔干燥

I3

促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：每日進(jìn)行主動或被動的關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練；給患者行溫水浴；對局部按壓部位進(jìn)行按摩

I4

增進(jìn)營養(yǎng)：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液，改進(jìn)患者營養(yǎng)狀況

O

病人全身皮膚完整無壓瘡P11

睡眠形態(tài)紊亂：與長期腹痛無法平穩(wěn)入睡、手術(shù)切口疼痛有關(guān)

I1為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠

I2

鎮(zhèn)痛，對切口疼痛所致的睡眠不好，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物

I3

轉(zhuǎn)移注意力，可根據(jù)病人的愛好使用音樂療法，播放患者喜歡的音樂，讓病人在舒適的音樂聲中安穩(wěn)入睡

O

患者晚夜間安穩(wěn)入睡

P12

潛在并發(fā)癥:出血

I1

術(shù)后禁食禁飲

I2

嚴(yán)密觀察引流液量、顏色、性質(zhì)

I3

遵醫(yī)囑給予止血藥物和抗菌藥物應(yīng)用

I4

保持有效的引流

I5指導(dǎo)術(shù)后早期活動

I6維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

I7

輸注白蛋白，糾正低蛋白O

切口干燥無滲血健康教育加強(qiáng)營養(yǎng)，科學(xué)安排三餐飲食，營養(yǎng)合理搭配，多吃新鮮蔬菜水果。日每飲水量在2000毫升以上，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。術(shù)后要注意休息，避免疲勞，勿長時間站立、行走；多臥床休息，避免增加腹壓的動作，如蹲、咳嗽；術(shù)后可用緩瀉劑預(yù)防便秘。繼續(xù)進(jìn)行盆底、膀胱功能鍛煉，根據(jù)醫(yī)囑按時到醫(yī)院拔出尿管，行B超或?qū)驕y定殘余尿量。定期檢查：尤其在術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密隨訪。第一年內(nèi)，出院一個月后行首次隨訪，以后每2—3個月復(fù)查一次。出院后第二年，每3—6個月復(fù)查一次。出院后第3—5年，每半年復(fù)查一次。第6年，每年一次。如有陰道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、陰道異常分泌物等癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒，可看電視、聽廣播、看書等分散注意力?？祻?fù)以后應(yīng)逐漸增加活動度，適當(dāng)?shù)貐⒓由缃换顒蛹盎謴?fù)正常的日常工作。但應(yīng)避免提舉重物，洗盆浴及陰道沖洗。性生活恢復(fù)需待復(fù)查結(jié)果而定。謝謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時同學(xué)們，動物王國又要開大會了，今天來了哪些動物？又發(fā)生了什么有趣的事情呢？猜猜看，這是什么聲音？第1課時20

咕咚都是口字旁，形聲字，擬聲詞。初讀課文請同學(xué)們自己讀讀課文，遇到注音的生字多讀幾遍，遇到不會讀的生字圈出來，看圖猜字或者嘗試用其他方法猜讀。你認(rèn)識了哪些字，是怎么認(rèn)識的？鹿象口咕ɡū古ɡǔ咚dōnɡ冬dōnɡ下xià嚇xià扌+蘭=（）lán攔lán逃——桃熟——熱命——傘熟字相比較組詞識記野——野鴨、野草、野花命——救命、活命、生命咕咚熟了掉進(jìn)嚇了一跳山羊小鹿逃命大象野牛攔住領(lǐng)著誰能帶領(lǐng)大家讀這些詞語？咕咚熟掉嚇鹿逃命象野攔領(lǐng)上下結(jié)構(gòu)半包圍結(jié)構(gòu)形聲字羊“羊”字是什么結(jié)構(gòu)的字？獨體字整體感知再讀課文，邊讀邊標(biāo)好自然段的序號，思考：動物王國今天又發(fā)生了什么有趣的事情？“咕咚”是什么，故事中講了哪幾種小動物？“咕咚”是熟透了的木瓜掉進(jìn)湖里發(fā)出的聲音。兔子小猴子狐貍山羊小鹿大象野牛全文共有____個自然段，____幅圖。課文講了______聽到“咕咚”的聲音，沒有弄明白是什么情況，拔腿就跑，后來______、______、______、______、______也跟著跑起來，只有________沒有跟著跑，幫助大伙兒弄清了真相。74兔子猴子狐貍山羊小鹿大象野牛理清脈絡(luò)這幅圖上畫了什么？兔子聽到木瓜掉進(jìn)湖里的“咕咚”聲，嚇了一跳，拔腿就跑。課文哪幾個自然段寫了這幅圖畫的內(nèi)容。第1、2自然段。觀察第二、三、四幅插圖，分別說圖意，并找到相對應(yīng)的段落。聽到兔子的叫喊，小猴子、狐貍、山羊、小鹿、大象也跟著跑。第3、4自然段。野牛攔住了大伙，問“咕咚”在哪里，誰看見了。第5自然段。兔子領(lǐng)著大家來到湖邊，弄清了“咕咚”是什么，大伙都笑了。第6、7自然段。指導(dǎo)書寫嚇怕跟家羊象都這幾個字有什么特點？寫的時候應(yīng)該注意什么？嚇怕跟都

左右結(jié)構(gòu)，注意左右部分的寬窄、長短、高低和筆畫的穿插。家

上下結(jié)構(gòu)，撇畫較多，注意觀察起筆的位置和行筆的方向。羊象獨體字第二橫寫得略短些，下橫稍長，豎為懸針豎，寫在豎中線上。左下三撇上下排列，右邊捺要頓筆。結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：上下宀“宀”要略大；下部彎鉤弧度不能太大，捺舒展。jiā家重難點字書寫指導(dǎo)結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：獨體字

上收下放，捺最舒展。重心要對正，形體偏長。下面三撇有長短，間距勻稱。xiànɡ象第2課時復(fù)習(xí)導(dǎo)入通過上節(jié)課的學(xué)習(xí)，大家知道什么是“咕咚”嗎？小兔子聽到“咕咚”聲為什么拔腿就跑，其他動物為什么也要跑呢，野牛又是怎么做的呢？這篇課文告訴了我們一個什么道理呢？這節(jié)課我們繼續(xù)一起去探秘。咕咚研讀課文這幅圖講了什么？兔子聽到木瓜掉進(jìn)湖里的咕咚聲，嚇了一跳，拔腿就跑?？磮D學(xué)習(xí)第1、2自然段。小朋友們吃過木瓜嗎？木瓜甜甜的，你們看，木瓜的皮金黃金黃的，這樣的木瓜就是熟了的。誰知道跟“熟”意思相反的詞？熟——生木瓜熟了。一個木瓜/從高高的樹上/掉進(jìn)湖里，咕咚！小兔子聽到“咕咚”的聲音有什么表現(xiàn)？嚇了一跳。小兔子嚇了一跳后，做了一個什么動作？拔腿就跑?！鞍瓮染团堋笔窃鯓优艿?？誰能表演一下？跑得很快，聽到咕咚聲馬上就跑。拔腿就跑兔子嚇了一跳，拔腿就跑。兔子一邊跑一叫：“不好啦，‘咕咚’可怕極了！”兔子為什么要拔腿就跑呢？因為兔子嚇了一跳，好害怕；他覺得“咕咚”可怕極了。請你來當(dāng)當(dāng)這只兔子，讀一讀。“不好啦，‘咕咚’可怕極了！”兔子為什么這么害怕？它以為“咕咚”是什么東西呀？妖怪、怪獸、水怪…