基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制研究-基于結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)與管理風(fēng)險(xiǎn)相分離視角

深度聚焦—基于結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)與管理風(fēng)險(xiǎn)相分離視角2贛州市醫(yī)療保障局監(jiān)測(cè)中心贛州341000）在人口老齡化和勞動(dòng)力大規(guī)模流動(dòng)的背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)縣市級(jí)統(tǒng)籌與基金可持續(xù)之間產(chǎn)生了沖突，提高統(tǒng)籌層次成為解決區(qū)域間基本醫(yī)保發(fā)展不平衡、人群間基本醫(yī)保待遇享受不公平的主要途徑。方面有助于分散風(fēng)險(xiǎn)[1]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平；另一方面有助于提高醫(yī)保議價(jià)能力[2]，管理規(guī)范供方醫(yī)療行為[3]，進(jìn)而減少醫(yī)療支出[4-6]。不足80%，只有包括4個(gè)直轄市在內(nèi)的共計(jì)8個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。這其中的原因，有統(tǒng)籌層次與財(cái)政級(jí)也有統(tǒng)籌層次提高產(chǎn)生委托代理關(guān)責(zé)任上收后地方有降低基金收入、府擔(dān)心下級(jí)政府推卸責(zé)任。但本文認(rèn)為，最核心的原因是統(tǒng)籌層次提高沒有實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)與管理風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)（參保人群患病風(fēng)險(xiǎn)而不是管理風(fēng)險(xiǎn)[10]。2020年，中共任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核”的省級(jí)統(tǒng)籌思路。2022年，黨的二十大報(bào)告專門強(qiáng)調(diào)“推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑方案，推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)均等化，具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。本文在梳理我國(guó)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌現(xiàn)狀及存在問題的基礎(chǔ)上，提出將結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)與管理風(fēng)險(xiǎn)相分離的省級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑方案，并利用中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2013年—2019年CHIRA（ChinaHealthInsuranceResearchAssociation）抽樣數(shù)據(jù)庫(kù)中的X省作為研究對(duì)象，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑方案進(jìn)行論證，最后提出政策建議，以期進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)基本醫(yī)療(C)1994-2023chinaAcademicJournalElectronicpublishingHouse.A1lrightsreserved.深度聚焦保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。2基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌現(xiàn)狀及存2.1部分地區(qū)先行試點(diǎn)，選擇本文選擇已經(jīng)實(shí)現(xiàn)或正在實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌的海南、重慶、寧夏、福建四地作為研究對(duì)象，另外，還選擇了實(shí)施垂直管理的江西省贛州市作為市級(jí)統(tǒng)籌案例，通過分析其具體做法及可能出現(xiàn)的問題，為省級(jí)統(tǒng)籌的基金管理責(zé)任劃分提供經(jīng)驗(yàn)參考從統(tǒng)籌現(xiàn)狀看，海南職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均采用了“統(tǒng)收統(tǒng)支+分級(jí)管理”的省級(jí)統(tǒng)籌模式，基金使用由地方管理，缺口由市縣承擔(dān)。重慶沒有一步到位完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)收統(tǒng)支，而是選擇了省級(jí)“混合模式+分級(jí)管理”的統(tǒng)籌模式。即先將體量較小，操作較為容易的職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，采取分級(jí)管理模式；而對(duì)于體量較大，涉及問題較多的居民醫(yī)保則建立了調(diào)劑金制度，管理上同樣采取分級(jí)管理模式。寧夏職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均走向了“調(diào)劑金+分級(jí)管理”的省級(jí)統(tǒng)籌模式。福建則只開展了職工醫(yī)保的省級(jí)統(tǒng)籌，未開展居民醫(yī)保的省級(jí)統(tǒng)籌，模式也為“調(diào)劑金+分級(jí)管理”。贛州建立了“統(tǒng)收統(tǒng)支+垂直管理”的市級(jí)統(tǒng)籌模式，即管理體制上實(shí)現(xiàn)市級(jí)對(duì)縣級(jí)醫(yī)保局人財(cái)物的直接管理。上述五地基本醫(yī)保統(tǒng)籌方式可以歸類為四種統(tǒng)支+分級(jí)管理”“混合模式+分級(jí)管從管理方式看，各地都注重建立績(jī)效考核機(jī)制和約束激勵(lì)機(jī)制。海南將基金預(yù)算、參保擴(kuò)面、基金征繳、財(cái)政補(bǔ)貼、待遇支付、基金監(jiān)管等執(zhí)行情況，細(xì)化量化為考核指標(biāo)，并納入省政府對(duì)市縣政府的考核評(píng)價(jià)體系中，考核結(jié)果與市縣政府績(jī)效掛鉤。重慶一方面建立市對(duì)區(qū)縣（自治縣）醫(yī)保工作的目標(biāo)考核制 地方拖欠的醫(yī)療費(fèi)用 — 征收任務(wù)超過95%的，收增支政策造成的缺口，對(duì)工作成績(jī)突出的區(qū)縣，缺口全額由各區(qū)縣承擔(dān)，累計(jì)結(jié)余和當(dāng)期結(jié)余留有調(diào)劑金使用具體考評(píng)—————(c)1994-2023chinaAcademicJournalElectronicpublishingHouse.A1lrightsreserved.深度聚焦金收支預(yù)算管理、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理等有關(guān)工作實(shí)行量化考核；另一方面，實(shí)行超收留存，差額彌補(bǔ)考核機(jī)制，即區(qū)縣當(dāng)年實(shí)際征收的基本醫(yī)?；鸪^了市級(jí)下達(dá)的征收任務(wù)的95%，可以將超出95%部分中的50%留存于區(qū)縣，用于彌補(bǔ)該地區(qū)應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的差額和缺口部分。如果當(dāng)年實(shí)際征收的基本醫(yī)?；鸬陀谑屑?jí)下達(dá)的征收任務(wù)的95%，低于95%的差額部分就需要由當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保統(tǒng)籌結(jié)余基金支付，對(duì)于統(tǒng)籌結(jié)余基金不足以支付的，則需要由區(qū)縣政府予以補(bǔ)齊。寧夏對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)的應(yīng)調(diào)劑金額引入考核機(jī)制，即調(diào)劑金由基礎(chǔ)調(diào)劑金和考評(píng)調(diào)劑金兩部分組成，所占權(quán)重分別為60%和40%，從完成上年征繳任務(wù)、基本醫(yī)?；鹗杖霙Q算增減幅與支出決算增減幅、基金使用監(jiān)督管理、上年度違規(guī)整改未落實(shí)等指標(biāo)進(jìn)行考核，確定考評(píng)調(diào)劑金額度。福建則實(shí)行調(diào)劑金封頂調(diào)節(jié)機(jī)制和分配激勵(lì)約束機(jī)制，即對(duì)凈上繳金額較大地區(qū)，其凈上繳金額占其當(dāng)年職工醫(yī)?；鹗杖氡壤^9%的部分，予以返還；對(duì)凈撥付金額較大地區(qū)，其凈撥付金額超過其當(dāng)年職工醫(yī)?；鹗杖?0%的部分，予以留存用于全省風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。同時(shí)，在撥付調(diào)劑基金前對(duì)凈撥付地區(qū)所得調(diào)劑基金總額的5%進(jìn)行集中管理，年終根據(jù)各地醫(yī)改考核結(jié)果進(jìn)行二次分配。贛州將醫(yī)保擴(kuò)面征繳和基金運(yùn)行等管理指標(biāo)納入各縣（市、區(qū)）黨風(fēng)廉政建設(shè)、高質(zhì)量發(fā)展等考核范圍，考核結(jié)果作為各縣（市、區(qū)）醫(yī)保補(bǔ)助資金分配和經(jīng)費(fèi)撥付的重要依據(jù)。從責(zé)任分擔(dān)機(jī)制看，目前海南對(duì)市縣政府責(zé)任如何分擔(dān)沒有明確規(guī)定，為推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，要求地方拖欠的醫(yī)療費(fèi)用由市縣基金支付，基金不足以支付的部分，由本級(jí)政府承擔(dān)。重慶職工醫(yī)保當(dāng)年出現(xiàn)超支的，超支部分由市和區(qū)縣共同承擔(dān)，區(qū)縣部分由本地區(qū)統(tǒng)籌結(jié)余基金支付，統(tǒng)籌結(jié)余基金不足以支付的，則需要由區(qū)縣政府承擔(dān)。重慶居民醫(yī)保當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由各區(qū)縣（自治縣）全額承擔(dān)，市級(jí)調(diào)劑金不予調(diào)劑補(bǔ)助。寧夏規(guī)定，當(dāng)基金收不抵支時(shí)，先動(dòng)用本統(tǒng)籌區(qū)的歷年累計(jì)結(jié)余，歷年結(jié)余不足以支付的，可以申請(qǐng)調(diào)劑金，調(diào)劑金額根據(jù)其上年度基金缺口、考核分擔(dān)比例以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際費(fèi)用等內(nèi)容計(jì)算得出，每年每個(gè)險(xiǎn)種原則上申請(qǐng)調(diào)劑金不超過一次。經(jīng)調(diào)劑后，仍存在缺口的，地方根據(jù)責(zé)任大小由市、縣兩級(jí)財(cái)政部門共同負(fù)擔(dān)。贛州要求市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支前出現(xiàn)的基金缺口，由當(dāng)?shù)卣才刨Y金一次性全額補(bǔ)足到市級(jí)財(cái)政專戶；統(tǒng)收統(tǒng)支后，當(dāng)年未完成市級(jí)下達(dá)的征繳收入預(yù)算部分，由當(dāng)?shù)卣才刨Y金補(bǔ)足。從上述各地提高統(tǒng)籌層次的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，不管是“統(tǒng)收統(tǒng)支”還是現(xiàn)對(duì)參保人群患病風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)籌（僅福建在調(diào)劑金分配時(shí)，考慮了退休職工人數(shù)這一老齡化因素也沒有分散因疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，反而過于關(guān)注對(duì)參保地管理風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)籌。特別是垂直管理下，實(shí)際體現(xiàn)為對(duì)管理風(fēng)險(xiǎn)的上收，非但不能分散管理風(fēng)險(xiǎn)，還可能加劇管理風(fēng)險(xiǎn)。這種情況下，會(huì)帶來以下三個(gè)方面的問題。提高后，對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡省份，區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更為集中，人均消費(fèi)能力也更高，導(dǎo)致基金支出規(guī)模更大，出現(xiàn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)補(bǔ)貼發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象。另一方面，基金的上收會(huì)進(jìn)一步提高高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保分配額度，固化其優(yōu)勢(shì)地位，造成對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院的基金虹吸效應(yīng)。2.2.2道德風(fēng)險(xiǎn)問題。統(tǒng)籌層次提高，隨之產(chǎn)生的是上級(jí)政府與下級(jí)政府的“委托-代理”關(guān)系，在難以有效約束下級(jí)行為的情況下，也就難以規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。如統(tǒng)收統(tǒng)支后，醫(yī)?；鹕鲜罩潦〖?jí)財(cái)政專戶，在財(cái)權(quán)與事權(quán)分離下，地方政府基金征繳動(dòng)力不足、基金監(jiān)管力度不夠，甚至有意擴(kuò)大基金支出。當(dāng)前部分地區(qū)的做法是設(shè)置精細(xì)化的考核方式，但這可能加重行政管理成本，陷入政管理和財(cái)政管理體制下，統(tǒng)籌層次提高還可能導(dǎo)致負(fù)激勵(lì)問題。以垂直管理為例，垂直管理有助于上傳下達(dá)的一致性，但同樣會(huì)產(chǎn)生新問題。一是垂直管理后，醫(yī)保部門與地方其他業(yè)務(wù)部門的協(xié)調(diào)性下降，相應(yīng)的地方政府的支持力度也有所下降。二是垂直管理后，醫(yī)保系統(tǒng)干部職工與本地干部交流受限，可能導(dǎo)致流通通道變窄、信息共享減少。如果省級(jí)統(tǒng)籌走向垂直管理，無疑會(huì)加大管理風(fēng)險(xiǎn)，加重上級(jí)管理責(zé)任，不利于省級(jí)統(tǒng)籌工作的推進(jìn)。(C)1994-2023chinaAcademicJournalElectronicpublishingHouse.A1lrightsreserved.(c)1994-2023chinaAcademicJournalElectronicpublishingHouse.A1深度聚焦2.2.3預(yù)算軟約束問題。大部分地區(qū)省市縣政府缺乏“硬約束”，責(zé)任分擔(dān)機(jī)制在實(shí)際工作中較難落實(shí)。統(tǒng)籌層次的提高與政府部門的支持力度息息相關(guān)。實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，各地多以醫(yī)保局或聯(lián)合財(cái)政廳的名義發(fā)文，這對(duì)地方政府部門的約束能力有限，進(jìn)而可能導(dǎo)致政策難以落地，特別是涉及地方政府責(zé)任分擔(dān)上，容易流于形式。與之不同的是，贛州由市委辦公室與人民政府辦公廳聯(lián)合發(fā)文，有助于提高地方政府的執(zhí)行力度。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，提高統(tǒng)籌層次主要有兩個(gè)途徑：一是合并風(fēng)險(xiǎn)池，實(shí)現(xiàn)基金上的統(tǒng)收統(tǒng)支。如加拿大、韓國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，將多項(xiàng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃合并為一項(xiàng)國(guó)民健康保險(xiǎn)項(xiàng)目[11,12]。二是在各風(fēng)險(xiǎn)池間引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制。如比利時(shí)、德國(guó)、以色列、荷蘭和瑞士等，都是采取這一做法[13,14]資金再分配的概念，以平衡高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)/風(fēng)險(xiǎn)池與低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)/風(fēng)險(xiǎn)池、高收入個(gè)人與低收入個(gè)人之間的結(jié)構(gòu)性差異。本文在借鑒國(guó)際成熟經(jīng)驗(yàn)（如德國(guó)）基礎(chǔ)上，構(gòu)建適合我國(guó)實(shí)際情況的統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑因子及調(diào)基本思路是，首先根據(jù)參保人群的年齡、性別、健康狀況等人口特征進(jìn)行分組，分離出結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)；其次利用醫(yī)保結(jié)算真實(shí)數(shù)據(jù)，估算結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的費(fèi)用和基金支出情況；最后，設(shè)計(jì)基于結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)的基金調(diào)劑辦法。為防止逆向調(diào)節(jié)導(dǎo)致的“窮幫富”問題，在基金分配中還綜合考慮了患者參保地的城市特征、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療資源分布等因素的影響。需要說明的是，這一風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑方案既適應(yīng)省級(jí)統(tǒng)籌“統(tǒng)收統(tǒng)年齡、疾病狀況作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑因子，性年齡間隔五歲為一組（0—5歲，6歲—10歲......95歲以上共生成40個(gè)年齡性別風(fēng)險(xiǎn)組（Age_Gender_Group，AGG）。發(fā)病組：根據(jù)健康狀況或發(fā)病率設(shè)定發(fā)病組。主要分三步：第一步根據(jù)醫(yī)學(xué)相關(guān)診斷（ICD-10歸納出不同診斷組（DiagnosisGroup，DG診斷信息不明確的專門作為一組；第二步根據(jù)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)成本同質(zhì)性或醫(yī)療資源消耗水平，將不同DG組進(jìn)一步分到不同發(fā)病組（MorbidityGroup，MG采取的辦法是將住院總費(fèi)用進(jìn)行五等分；第三步根據(jù)疾病嚴(yán)重程度（有無合并癥、并發(fā)癥等對(duì)MG進(jìn)行分級(jí)，生成發(fā)病組（HierarchyMorbidityGroup，HMG）。鑒于數(shù)據(jù)的可得性，我們利用患者單次住院是否出合并癥、并發(fā)癥的替代變量。當(dāng)然，這一過程也可以參考正在試點(diǎn)的DRG/DIP病種分組原理，本文不再贅述。3.1.2測(cè)算各風(fēng)險(xiǎn)組標(biāo)準(zhǔn)化支出。采取回歸分析方法標(biāo)準(zhǔn)化每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組的支出。即將住院總費(fèi)用/基金支付作為因變量，參保人所在的風(fēng)險(xiǎn)組（AGG、HMG）為自變量，并以“虛擬變量”表示，如果參保人因此，每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組產(chǎn)生一個(gè)回歸系數(shù)，系數(shù)反映了該風(fēng)險(xiǎn)組對(duì)總支出的貢獻(xiàn)，相應(yīng)的可以計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)組的標(biāo)準(zhǔn)化支出。模型設(shè)定如下：其中，Yi表示患者i的住院總費(fèi)用和基金支付額，AGGi表示患者i所在的年齡性別組，HMGi表示患者i所在的發(fā)病組，Zi為一系列控制變量，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)保結(jié)算方式、參保地城市等級(jí)、參保地每十萬人口醫(yī)院衛(wèi)生院數(shù)、參保地每千人口醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)、參保地每千人口執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師數(shù)、參保地人均GDP等。εi為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。3.2.1數(shù)據(jù)來源及說明。模擬數(shù)據(jù)來源于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2013年—2019年CHIRA抽樣數(shù)據(jù)庫(kù)，選擇X省作為研究對(duì)象，剔除省外異地就醫(yī)樣本。為簡(jiǎn)化分析，使用X省的A市和B市作為省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)象。其中，A市為省會(huì)城市，B市為地級(jí)市。3.2.2結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)組數(shù)。根據(jù)年齡性別組和發(fā)病組入組原則，樣本數(shù)據(jù)共得到40個(gè)AGG組和346個(gè)HMG組。圖1顯示的是職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊吒鹘M別頻數(shù)分布情況（見表2）。3.2.3回歸結(jié)果。因風(fēng)險(xiǎn)組組別較多，回歸結(jié)果僅展示部分風(fēng)險(xiǎn)組的回歸系數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)誤差（見表深度聚焦3、表4）。以職工醫(yī)保為例，在控制和未控制參保地特征的情況下，年齡性別組AGG005均對(duì)住院總費(fèi)用有負(fù)向影響，而在控制參保地特征的情況下，年齡性別組AGG005對(duì)基金支付具有負(fù)向影響。與之相反，在控制和未控制參保地特征的情況下，年齡性別組AGG039均對(duì)否是否是R2基金支付具有顯著的正向影響。這說明，不同年齡性別對(duì)基金支付的影響水平存在較大差異，設(shè)置年齡性別組具有合理性。將患者按年齡性別以及所患疾病情況帶入回歸結(jié)果即可得出該患者標(biāo)準(zhǔn)化后的住院費(fèi)用和基金支付水平。以職工醫(yī)保為例，X省i市（i=A、B）基于結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑后的“標(biāo)準(zhǔn)”基金總支出水平應(yīng)為：區(qū)“標(biāo)準(zhǔn)”基金總支出水平；nj表示第j個(gè)性別年齡組的患者入組人數(shù)，為第j個(gè)年齡性別組的基金支付；nk表示第k個(gè)發(fā)病組的患者入組人數(shù)，為第k個(gè)發(fā)病組的基金支付。均為帶入上文回歸模型后的平均基金支付值。（1）當(dāng)?shù)趇個(gè)統(tǒng)籌市的實(shí)際基金支出Expiact≤Expinom時(shí)，省級(jí)統(tǒng)籌基金池不需要調(diào)劑，出現(xiàn)結(jié)余，可歸功于i統(tǒng)籌區(qū)管理能力的提升。（2）當(dāng)?shù)趇個(gè)統(tǒng)籌市的實(shí)際基金支出Expiat>Expinom時(shí)，即i統(tǒng)籌區(qū)出現(xiàn)超支，那么在排除患者年齡性別、疾病譜因素影響后，基本可以斷定，i統(tǒng)籌區(qū)管理能力有待提高，超支部分可由地方財(cái)政或累計(jì)結(jié)余承擔(dān)。當(dāng)然，第一種情況更可能是地級(jí)市B，第二種情況更可能是省會(huì)城市A。地級(jí)市B獲得的是全省在AGG組、HMG組上的平均支付水平，但受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人均可(c)1994-2023chinaAcademicJournalElectronicpublishingHouse.A1深度聚焦支配收入、地理位置、交通便利性、醫(yī)療資源等因素影響，患者的消費(fèi)水平有限，導(dǎo)致了參保地出現(xiàn)結(jié)余。這也是模型設(shè)計(jì)中加入控制變量的意義所在。在實(shí)際應(yīng)用中，還可以進(jìn)一步根據(jù)這些因素，對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)的“標(biāo)準(zhǔn)”基金總支出水平EXP.nom進(jìn)行加權(quán)，將其作為省級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)池?fù)芨兜臉?biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高是國(guó)家治理能力現(xiàn)代化的重要體現(xiàn)[15]。黨中央、國(guó)務(wù)院近年來在多個(gè)文件中要求推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，可見我國(guó)提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的決心和執(zhí)行力。但當(dāng)前各地在推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌過程中，對(duì)“結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)”與“管理風(fēng)險(xiǎn)”的關(guān)系理解不夠，將兩者混同一起統(tǒng)籌，分散結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，擴(kuò)大了管理風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源分布不均，財(cái)政分級(jí)管理、分灶吃飯等客觀因素影響下，可能導(dǎo)致“窮幫富”“道德風(fēng)險(xiǎn)”和“預(yù)算軟約束”問題。基于此，本文提出建立一套適合我國(guó)實(shí)際情況的省級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑方案，選擇年齡、性別、疾病狀況作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑因子，選擇參保地特征、醫(yī)療資源狀況等作為加權(quán)因子，以分離“結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)”。然后建立標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)支出模型，利用回歸分析法，給出各統(tǒng)籌區(qū)基于結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑后的“標(biāo)準(zhǔn)”基金支出公式，以分離出“管理風(fēng)險(xiǎn)”。最后利用X省醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行論證，共得到40個(gè)年齡性別組（AGG）、346否是否是R2深度聚焦個(gè)發(fā)病組（HMG）。這一過程操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在各地推行醫(yī)保結(jié)算清單制度的情況下也具有可行性。建議各地結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況，考慮基于結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)與管理風(fēng)險(xiǎn)相分離的省級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度，對(duì)于結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)要上統(tǒng)，對(duì)于管理風(fēng)險(xiǎn)則要壓實(shí)，有助于防范基金逆向分配，保障制度公平。.【參考文獻(xiàn)】[1]HUSSEYP,ANDERSONGF.Acomparison[2]MORGAN,STEVENG,MARTIN，etal.[3]WINNIECYIP,YUE-CHUNELEE,SHU-LINGTSAI,etal.Managinghealth[4]HSIAO,WILLIAMC,KNIGHTANNA[5]MORGAN,STEVENG,LEOPOLD,et[6]NICOLASBICHAY.Healthinsuranceas[7]付明衛(wèi),徐文慧.中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的影響因素和經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ窖芯縖J].消費(fèi)經(jīng)社?；鹗罩А小硪暯窍碌慕?jīng)驗(yàn)[13]VANDEVEN,WP,VANVLIET,et[14]REINHARDT,UE.ThemanydifferentStudyonRiskAdjustmentMechanismofBasicMedicalInsurancePoolingatProvincialLevel——BasedonSeparationofStructureandManagementRisk【Abstract】Atpresent,boththe“uni?edincomeandexpenditure”and“adjustmentfund”systemofthebasicmedicalinsuranceprovincialplanningneedtoclaririsk".Basedonin